Die Schizophrenie - Teil A

Eine Betrachtung verschiedener Gesichtspunkte der Ätiologie, der Symptomatik und der Therapie speziell im Kindes- und Jugendalter

AutorIn: Petra Riederer
Themenbereiche: Theoretische Grundlagen
Textsorte: Diplomarbeit
Releaseinfo: Diplomarbeit zur Erlangung des Magistergrades der Philosophie an der Geisteswissenschaftlichen Fakultät der Leopold - Franzens - Universität Innsbruck, eingereicht bei a. o. Univ.-Prof. Dr. Volker Schönwiese am Institut für Erziehungswissenschaften der Universität Innsbruck im Mai 1999
Copyright: © Petra Riederer 1999

Einleitung

Meine Beweggründe, an dieser Thematik zu arbeiten, liegen schon einige Zeit zurück. Im Jahre 1996 hörte ich im Rahmen der Vorlesung "Kinder- und Jugendpsychiatrie" bei Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg zum ersten Mal von der Krankheit der Schizophrenie. Da mich dieses Thema interessierte, wählte ich es für meine Abschlußarbeit.

Damals, so scheint mir, faszinierte mich noch das Phänomen der "Geisteskrankheit" und aus diesem Grund dachte ich über das eigentliche Leitbild der Betroffenen und ihrer Rolle innerhalb der Gesellschaft wenig nach. Dementsprechend lag der Schwerpunkt meiner damaligen schriftlichen Arbeit mehr in der Beschreibung der somatisch - biologischen Faktoren der Ätiopathogenese, der Symptomatik und der Psychopharmakotherapie.

Ein Jahr später, im Rahmen des Theorie - Praxis - Seminars bei Hr. Univ.-Prof.Dr. Volker Schönwiese, setzte ich mich schriftlich zum zweiten Mal mit der Erkrankung der Schizophrenie auseinander. Als ich vor einiger Zeit diese Bearbeitung durchlas, fiel mir trotz der Änderungen zur ersten Arbeit meine streng biologisch- medizinische Behandlung des Themas auf.

Die Diplomarbeit am Institut für Erziehungswissenschaften der Universität Innsbruck bot mir nun Gelegenheit, mich nochmals mit dem Thema der Schizophrenie unter dem speziellen Aspekt des Kindes- und Jugendalters auseinanderzusetzen. Dabei gehe ich von der Grundfrage, was man unter dem Begriff der Schizophrenie überhaupt versteht, aus. Mir lag daran, in dieser Arbeit möglichst viele Gesichtspunkte der Schizophrenie darzustellen, um ein breites und differenzierteres Verständnis bei jenen Personen hervorzurufen, die sich mit diesem Thema aus den verschiedensten Gründen befassen müssen.

Zu Beginn meiner Arbeit stelle ich drei Modelle des Menschen vor, die unterschiedliche Denkweisen über psychische Störungen, psychische Aspekte körperlicher Störungen sowie psychische Krisen veranschaulichen. So ist das organische Rahmenmodell bestimmt durch die Forschungstradition der Medizin und der Biowissenschaften; das psy-chosoziale Rahmenmodell liegt den Sozialwissenschaften zugrunde und das biopsychosoziale Rahmenmodell repräsentiert die interdisziplinäre Verbindung der einzelnen Ansätze.

Das Hauptaugenmerk meiner Arbeit lege ich auf die verschiedenen theoretischen Konzepte und Ansichten der Schizophreniegenese. Die kurzen Zusammenfassungen meiner Recherchen der Forschungsergebnisse in der Literatur zeigen, daß es viele unterschiedliche Theorien über die Ursachen der Schizophrenie gibt. Dabei handelt es sich bei den von mir behandelten Konzepten - wie dem entwicklungspsychologischen Modell, dem Drei-Phasen-Modell von Ciompi oder dem Etikettierungsansatz - nur um einen Bruchteil der tatsächlich existierenden Ansichten.

In meiner Arbeit geht es mir nicht darum, die medizinische Sicht der Schizophrenie zu "verdammen", doch liegt mir viel daran, mehrere Gesichtspunkte der verschiedenen Ursachen sowie unterschiedliche Gründe für den häufigen Beginn einer Schizophrenie in der Adoleszenz zu behandeln. In diesem Rahmen führe ich auch Gründe an, die verständlich machen, warum eine Schizophrenie im Kindesalter - und vor allem vor dem sechsten Lebensjahr - nicht diagnostizierbar ist. Dabei kann aber meines Erachtens nicht auf die Behandlung der Symptomatik, der Diagnosekriterien und der herkömmlichen Theorien der Schizophreniearten verzichtet werden.

In einem weiteren Kapitel werden einzelne Kriterien und verschiedene Definitionen von Gesundheit und Krankheit erläutert. Diese Ausführungen habe ich vor dem Hintergrund der Frage - "Was bedeutet eigentlich >psychisch abnorm< oder >psychisch gesund<" - beleuchtet. Unter anderem gehe ich in diesem Kontext auf die Rolle der Psychiatrie ein, die einerseits als helfende Instanz, andererseits aber auch als Disziplinierungsanstalt der Gesellschaft gesehen wird. Im letzten Kapitel erwähne ich noch einige Arten der Schizophreniebehandlung.

Das narrative Interview, welches ich im Anhang beigelegt habe, führte ich mit der Leiterin der Kinder- und Jugendpsychiatrie Innsbruck, Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg. Dabei wurden aus der Sicht einer erfahrenen Ärztin die in meiner Arbeit behandelten Themen nochmals beleuchtet.

1. Annäherung an ein Krankheitsbild

Wenn jemand nicht selbst an einer Schizophrenie erkrankt ist und sich wenig mit dieser Erkrankung beschäftigt hat, eignet sich der Vergleich mit dem Traum, um ihm einen Eindruck von den Besonderheiten schizophrenen Erlebens zu vermitteln.

Wie im Traum besteht auch während einer Schizophrenie ein Bezug zum Seelenleben des Betroffenen. Es sind seine eigenen Gefühle, Hoffnungen, Ängste und Wünsche, die sich im Traum oder in den schizophrenen Krankheitserscheinungen äußern, keine dem Betroffenen fremden oder aus der Außenwelt stammenden Inhalte.

Wie im Traum werden auch während der akuten schizophrenen Erkrankung die Grenzen der Wirklichkeit überschritten, und eine Welt von teilweise phantastischen Erlebnissen tut sich auf. Die Gesetze der Logik und bisherige Lebensregeln verlieren ihre Gültigkeit; tatsächlich Unmögliches wird scheinbar möglich. Dabei können starke und sehr unterschiedliche Gefühle auftreten, oft auch Angst. Der Betroffene ist von der Wirklichkeit seiner Erlebnisse überzeugt und richtet sein Verhalten danach.

Es gibt jedoch einen wichtigen Unterschied zwischen einer Schizophrenie und einem Traum. Der Träumer erkennt nach dem Aufwachen, daß seine außergewöhnlichen Erlebnisse nur geträumt und nicht wahr waren. Bei einem an Schizophrenie erkrankten Menschen dagegen kommen solche Erlebnisse meist über einen längeren Zeitraum hinweg vor, obwohl der Betroffene wach ist. Dadurch ist er von seinen Mitmenschen abgegrenzt, was zu einer tiefen Verunsicherung und Einsamkeit führt.

Auch die Mitmenschen des Kranken tun sich schwer mit der Schizophrenie, besonders, wenn ein Familienmitglied oder jemand aus dem Freundes- oder Bekanntenkreis daran erkrankt ist. Die Krankheit ist fremd, unheimlich, macht unsicher, verursacht oft Angst. Diese Angst des Menschen vor dem Fremden und Andersartigen der seelischen Krankheit hängt zusammen mit der Angst vor der Begegnung mit diesen Anteilen in sich selbst.

Manchmal wird die Schizophrenie fast als etwas Unanständiges oder Ehrenrühriges angesehen, und man spricht nur hinter vorgehaltener Hand darüber. Gerade dadurch fehlt es vielen Menschen auch an Wissen, welche Krankheitserscheinungen und Komplikationen im Rahmen einer Schizophrenie auftreten können und wie man damit umgehen kann. [1]



[1] H. Posininsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 9-10

2. Zur Geschichte[2]

Obwohl die Krankheit "Schizophrenie" höchstwahrscheinlich schon immer existiert hat, gibt es erst seit dem 19. Jahrhundert nähere Aufzeichnungen darüber, welche Aufschluß über ein Verständnis des Krankheitsbildes geben.

Der weltbekannte Psychiater Emil Kraepelin (1856-1926), der heute zu den Begründern der psychiatrischen Krankheitslehre zählt, bezeichnete schwere schizophrene Krankheitsverläufe im Jugendalter als "Dementia praecox", was wörtlich bedeutet "vorzeitige und unausweichliche Verblödung".

Die Bezeichnung "Schizophrenie" wurde erst 1911 von Eugen Bleuler (1857-1939) eingeführt, der im Gegensatz zu Kraepelin nicht die Verblödung als Hauptsymptom sah, sondern die Bewußtseinsspaltung. Darunter verstand er die Spaltung der Persönlichkeit, die man hauptsächlich durch die tiefe Widersprüchlichkeit im Erleben des Betroffenen und in seinem gesamten Ausdruck erkennt. E. Bleuler war auch der erste, der als Krankheitsausbruch das Zusammenspiel von seelischen, sozialen und biologischen Faktoren betonte. In seinen vielzähligen und genauen Aufzeichnungen über sein Zusammenleben mit den Betroffenen findet man auch verschiedene Darstellungen über die Erscheinungsformen der Schizophrenie, wie sie auch noch heute bekannt sind. Wichtig ist auch noch, daß E. Bleulers Krankheitsverständnis von einem "Therapiegedanken" getragen wurde und nicht so wie Kraepelins von einem "Verwahrgedanken".

Sigmund Freud (1856-1936), der Begründer der Psychoanalyse, setzte einen weiteren wichtigen Schritt im Verständnis der seelischen Störungen. Durch ihn wurden die seelischen Erkrankungen als Folge von Konflikten gesehen, die durch Gesetzmäßigkeiten des Unbewußten begründet wurden. Insbesondere galt dieses Konzept für die Erklärung neurotischer Störungen, deren Ursache in der früheren Lebensgeschichte und der weiteren Entwicklung des Betroffenen liegt.

Nach C. G. Jung führte H. S. Sullivan (1892-1942) in den 30-iger Jahren in den USA erste erfolgreiche psychoanalytische Behandlungen mit schizophrenen Patienten durch. Er war der Ansicht, daß sich die Persönlichkeit des Menschen aus den zwischenmenschlichen Beziehungen heraus[3]entwickelt, was bedeutet, daß psychische Störungen aufgrund gestörter sozialer Kontakte entstehen können. Es ist auch heute erwiesen, daß der Krankheitsverlauf durch die Art und Weise, wie wir mit dem Betroffenen umgehen, günstig oder ungünstig beeinflußt werden kann.

Bis zur Zeit des Nationalsozialismus erlebte die deutsche Psychiatrie einen Aufschwung, der aber dann abrupt durch die neue Denkweise gestoppt wurde. Zur Zeit Hitlers galten psychisch Kranke als "Gefahr für den Volkskörper" und wurden in sogenannten "Säuberungsaktionen" vergast, in speziellen Kliniken zu Tode gequält, oder sie kamen in den extrem schlecht geführten Psychiatrien ums Leben.

Durch die Entdeckung der Psychopharmaka um 1950 wurden die Behandlungsmethoden der Schizophrenie und anderer psychiatrischer Krankheiten um einen großen Schritt verbessert. Es war nun möglich, eine gezieltere Behandlung und Rehabilitation schizophren Erkrankter durchzuführen. Durch das Einsetzen der Psychopharmaka war es möglich, Symptome wie Angst, Unruhe und Gespanntheit, positiv zu beeinflussen. Die richtige Dosierung ermöglichte den Betroffenen eine soziale Wiedereingliederung und Selbständigkeit in bestimmten Bereichen sowie eine Lebensführung außerhalb von Psychiatrien. Andererseits wiederum konnte man mit einer zu hohen Dosierung den Patienten ruhigstellen und folglich vollkommen aus dem gesellschaftlichen Leben isolieren.

Erst in den 50-er Jahren entwickelte sich eine sozial-psychiatrische Bewegung, die bessere Lebensbedingungen für psychisch Kranke forderte. Nach und nach begann man, Psychotherapie, Soziotherapie und eine medikamentöse Behandlung nicht mehr als sich ausschließende Verfahren zu betrachten, sondern man versuchte durch ihre Kombination die Lebensbedingungen und die Wiedereingliederung der psychisch Kranken zu verbessern.

Bis heute ist es uns jedoch noch nicht gelungen, psychisch Kranke vollkommen in unsere Gesellschaft zu integrieren. Nicht selten liegen psychiatrische Einrichtungen weit abgeschieden von Städten, wird ein Aufenthalt in einer psychiatrischen Einrichtung verleugnet oder später als Hindernisgrund für ein Zurückkehren in die Berufswelt betrachtet. Es ist deshalb notwendig, weiterhin an einem Versorgungssystem zu arbeiten (z.B. gemeindenahe Einrichtungen, Tageskliniken, strengere Überprüfungen der existierenden Psychiatrien, weitere Entwicklungen der milieu- und sozialtherapeutischen Ansätze, Angehörigenarbeit, Wohngemeinschaften usw.), welches die Isolierung der Betroffenen aufhebt und deren Rückkehr in die menschliche Gemeinschaft ermöglicht.



[2] vgl. H. Posininsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 11-17

[3] H. Posininsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das ? S. 14

3. Leitbilder und Modelle des Menschen

3.1 Das organische Rahmenmodell

In der Psychiatrie und medizinischen Psychopathologie sieht man psychische Störungen als Krankheiten an. Somit sind sie in gleicher Weise beschreibbar und erklärbar wie organische Störungen. Die historische Einordnung des Psychischen in den Bereich der Körpermedizin hat zu einem Leitbild geführt, welches als "organisches Modell" psychischer Störungen bezeichnet werden kann.

Anfang des 20. Jahrhunderts fand das "organische Modell" eine starke Unterstützung durch die Entdeckung einiger biologischer Ursachen für die Entstehung psychischer Auffälligkeiten. Am bekanntesten ist wohl die progressive Paralyse, welche durch eine syphilische Infektion verursacht wird und durch Erschöpfung, intellektuellen Abbau, bis hin zur Demenz gekennzeichnet ist.[4]

Es folgte eine intensive Suche nach weiteren biologischen Krankheiten, die als Basis psychischer Auffälligkeiten gelten sollten. Bis heute blieb jedoch dieses Streben größtenteils erfolglos, obwohl man annimmt, daß verschiedene organische Hirnprozeßstörungen psychische Auffälligkeiten zur Folge haben können.

Emil Kraeplin (1856-1926) war einer der ersten und bekanntesten Forscher, welcher die Vorstellung vertrat, daß es sich bei psychischen Störungen um eine Krankheit handelt. Er bezeichnete die Psychiatrie als Fachgebiet der Medizin und seine entwickelten Klassifikationsschemata bilden die Grundlage der heutigen diagnostischen Kategorie in der Psychiatrie.[5]

Die Kernannahme des organischen Modells ist, daß es für jede körperliche Erscheinung (Symptome) eine spezifische Ursache gibt. Da die Ursache der Erkrankung bekannt ist, ist der weitere Verlauf der Erkrankung bestimmbar. Der Zusammenhang zwischen Ursache und Krankheit, sowie der weitere Verlauf, werden in der Nosologie (Krankheitslehre) dargestellt.[6]

Dieser nosologische Denkansatz wurde von der Psychiatrie übernommen. Psychiatrische Störungen werden nun ebenfalls als Krankheiten verstanden. Die psychischen Auffälligkeiten sind nur Symptome und liegen körperlichen Störungen zugrunde. Die Ursache der psychischen Störungen wird also letztlich in einem organischen Defekt (in biochemischen, bakteriellen, genetischen usw. Bedingungen) vermutet. Sind genügende Informationen vorhanden, so kann jede psychische Störung auf diese Weise erklärt werden.[7]

Psychosoziale Faktoren werden in diesem Rahmenmodell nur sekundär betrachtet. Sie haben keinen Einfluß auf die Ursache der psychischen Krankheit, können aber die Art und Weise der Erscheinungsform und den weiteren Verlauf beeinflussen. Das "Wesen" der Krankheit wird aber eindeutig somatischen Bedingungen zugesprochen. Eine Behandlung von psychischen Störungen ist deshalb nur in medizinischen Einrichtungen möglich. Diese Annahme bezieht sich hauptsächlich auf endogene psychische Erkrankungen.[8]

3.3.1 Kritik am organischen Rahmenmodell

Das organische Modell wurde im Laufe der Zeit sehr heftig kritisiert. Schon 1919 zeigte Bleuler (1857-1939) seine Ablehnung gegen dieses Modell, insbesondere gegen die Unterscheidung von krank und gesund, indem er schrieb: "Der Begriff der Geisteskrankheit ist eben kein medizinischer Begriff, sondern ein sozialer. Geisteskrankheiten sind ursprünglich Abweichungen von der geistigen Norm, die ihre Träger sozial untüchtig macht oder ihnen erhebliche Schwierigkeiten bereitet." (Bleuler, 1975, S. 59)[9]

Kritisiert wurde das organische Modell in den 60-er Jahren von Thomas Szasz, welcher mehrere Widersprüche des medizinisch-organischen Modells aufzeigte.

Szasz formulierte unter anderem den Einwand, daß das Konzept der "psychischen Krankheit" die Abweichung des Erlebens und des Verhaltens so auffasse, als ob sie auf organische Substrate zurückzuführen seien. Da dieser Nachweis für die meisten psychischen Probleme nicht erbracht werden konnte, würde mit der medizinischen Interpretation ein kategorialer Fehler begangen, der die Metapher zum Mythos werden ließe. [10]

H. Keupp faßte die Kritikpunkte gegen das organische Modell, welche hauptsächlich durch die antipsychiatrische Bewegung entstanden sind, folgendermaßen zusammen:[11]

  • Im Rahmen dieses organischen Konzeptes erscheinen psychische Abweichungen als "naturgegebene Normkonstanten" und somit als dem Organismus inhärente Qualitäten. Aufgrund der Erkenntnisse über die Wirkung von psychosozialen Faktoren sind die naturhaften Kriterien für die Entstehung einer psychischen Störung nicht mehr haltbar.

  • Die Diagnostik des organisch-medizinischen Konzeptes führt zu einer "Zuschreibung von Eigenschaften". Wird eine Person als psychisch krank diagnostiziert, so werden ihr auch nicht beobachtbare Symptome (z.B. Gefährlichkeit, Unberechenbarkeit usw.) zugeschrieben. Auf diese Art und Weise führt die Diagnose einer psychischen Krankheit zu einer Etikettierung und Stigmatisierung von Seiten der Gesellschaft. Die tatsächliche "Abweichung" des Betroffenen beginnt aber erst ab dem Zeitpunkt, da er beginnt, die Rolle, die ihm als psychisch Krankem aufgetragen wird, zu übernehmen. Schlußendlich fühlt sich der Betroffene auch so, wie ihn die Umwelt bezeichnet, behandelt und akzeptiert. Diese Theorie wird als Etikettierungsansatz (Labeling-Theorie) bezeichnet, da das abweichende Verhalten einer Person nicht auf eine Störung ihres Organismus zurückgeführt wird, sondern auf die Gesellschaft. Auf diesen Ansatz, der hauptsächlich von Keupp und Szasz begründet wurde, komme ich noch zurück.

  • Weiters wird im organischen Rahmenmodell eine These vertreten, die aus psychologischer Sicht schon längst hinfällig ist. Es werden nämlich Ursache und Symptom, Soma und Psyche, strickt getrennt. Man betrachtet hier die Symptome auf psychischer Ebene, während die Ursache auf somatischer begründet wird. Ein weiterer Kritikpunkt liegt darin, daß die psychische Krankheit als weitgehend unabhängig von der Umwelt betrachtet wird. Innenwelt und Außenwelt sind voneinander getrennte und unabhängige Einheiten.

  • Das medizinische Modell beinhaltet indirekt eine "soziale Funktion". Es wird eine soziale Kontrolle ausgeübt, welche jedoch als solche nicht mehr erkennbar ist. Ein Individuum wird als psychisch krank diagnostiziert und gerät somit in den Prozeß des "Sozial-kontrolliert-Werdens". Diese Kontrolle erfolgt durch eine soziale Isolierung in einer "totalen Institution". Einerseits wird der Patient zwar so emotional entlastet, andererseits gerät er aber immer mehr in ein Gefühl der Hilflosigkeit und Abhängigkeit. Versucht sich aber der Patient gegen die Behandlung zu wehren, so verschlechtert er nur seine Situation, da dieses Agieren als weiteres Symptom seiner "Gestörtheit" interpretiert wird.

Natürlich ist auch der "freie Umgang" mit Psychopharmaka und anderen umstrittenen medizinischen Eingriffen (Psychochirurgie, Elektroschocks usw.) am organischen Konzept zu kritisieren. Es ist nicht zu bestreiten, daß eine gezielte und wohl überlegte Behandlung psychischer Störungen mit Psychopharmaka zu einer Verbesserung des psychischen Zustandes führen kann. Trotzdem ist zu beachten, daß eine psychopharmakologische Therapie häufig mit massiven Nebenwirkungen verbunden ist. Eine Behandlung, ausschließlich basierend auf Psychopharmaka ist auch deshalb abzulehnen, da die Möglichkeit und die Verführung einer einfachen "Ruhigstellung" des Patienten mit Hilfe des Medikamentes viel zu groß ist.[12]

3.2 Das psychosoziale Rahmenmodell

Das psychosoziale Modell beinhaltet verschiedene Konzepte aus dem humanistischen, experimentalpsychologischen, psychoanalytischen, interaktionistischen und soziologischen Bereich. Es kann als "Antwort" auf die Kritik an dem organischen Modell betrachtet werden, da hier die Betonung der Definition, Identifikation, Entstehung und Behandlung einer psychischen Krankheit den psychischen und sozialen Bedingungen unterliegt.

Eine psychische Störung wird in diesem Modell als "auffälliges, gestörtes oder problematisches" Verhalten oder Erleben eines Menschen angesehen, welches aber nur in quantitativen, nicht aber in qualitativen Aspekten vom "normalen" Verhalten und Erleben abweicht.

Die Entstehung oder Ursache einer psychischen Störung wird nicht in der Biologie gesucht, sondern vorwiegend sozialen oder psychischen Faktoren zugeschrieben. Auch die Behandlung und der Verlauf einer psychischen Auffälligkeit ist von solchen Faktoren abhängig.[13]

Das psychosoziale Modell läßt sich durch vier Grundannahmen kennzeichnen:[14]

  • Die Kontinuitätsannahme besagt, daß zwischen normal und gestört ein fließender Übergang besteht. Wie schon gesagt, können beide nur quantitativ (Häufigkeit, Intensität, Situationsangemessenheit), nicht aber qualitativ, voneinander getrennt werden. Ob ein Verhalten als gestört oder normal gilt, kann erst durch die Einbeziehung des Kontextes, der Handlungssituation und der Merkmale des Betroffenen entschieden werden.

  • Die Kontinuitätsannahme ist von der Äquivalenz-Annahme (normale und gestörte Aktivitäten unterliegen denselben Veränderungsbedingungen) zu trennen. Gleichgültig, ob nun ein Verhalten als gestört oder normal gilt, Veränderungen des Verhaltens finden aufgrund gleicher Prinzipien, wie zum Beispiel nach dem Gesetz des Lernens, statt. Aus diesem Grund ist es möglich, die Entstehung und Veränderung pathologischen Verhaltens nach den gleichen Gesetzen wie die Entstehung und Veränderung normalen Verhaltens zu erklären.

  • Die Annahme der Kontextbedingtheit besagt, daß jede Person einerseits durch die Umwelt geprägt wird, andererseits aber auch mit ihrem Verhalten und Handeln die Umwelt beeinflußt. Aus diesem Grund ist auch die Entstehung von psychischen Störungen abhängig vom jeweiligen Kontext, in dem sie auftreten. Die soziale Umgebung bestimmt, welches Verhalten als normal gilt und welches nicht. Aufgrund dieser "vorgefertigten" Definitionen beeinflußt die soziale Umgebung die Entstehung, den Verlauf und die Behandlung einer psychischen Störung. Da also soziale Faktoren ausschlaggebend bei der Entstehung einer psychischen Problematik sind, sollten diese auch bei der Behandlung berücksichtigt werden.

  • Die Multikausalitätsannahme beinhaltet die Vorstellung, daß jede psychische Störung nur durch eine Vielzahl von Faktoren erklärt werden kann. Die Entstehung psychischer Störungen beruht auf einer komplexen Wechselwirkung zwischen psychischen, sozialen u.a. Faktoren. Man geht also nicht von einem linearen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang aus, sondern unterschiedliche Bedingungen mit unterschiedlicher zeitlicher Bedeutung und unterschiedlicher Gewichtigkeit werden berücksichtigt. Dabei ist es durchaus möglich, daß verschiedene Kombinationen von Entstehungsbedingungen im Endeffekt zu ähnlichen Störungsbildern führen.

3.3 Das biopsychosoziale Rahmenmodell

Im biopsychosozialen Konzept werden, so wie der Name schon sagt, das organische und das psychosoziale Konzept integriert. Sowohl biologische als auch soziale und psychologische Aspekte, Bedingungen und Prozesse werden in wechselseitiger Beziehung zueinander gestellt. Dadurch entsteht ein Rahmen, in welchem sich verschiedene Perspektiven und Faktoren bilden können. Solch eine Vorstellung wurde auch von dem Psychosomatiker Engel, basierend auf der allgemeinen Systemtheorie von Bertalanffy entwickelt und ausgearbeitet. Das Modell geht davon aus, daß Systeme dynamische Einheiten darstellen, die sich kontinuierlich in Veränderung befinden und deren Komponenten sich durch den Austausch von Energien, Informationen oder Materie wechselseitig beeinflussen. Systeme sind Ausschnitte der Realität, die sich durch ihre Selbstorganisation von ihrer Umwelt unterscheiden.[15]

Laut Engel zeigt das biopsychosoziale System eine hierarchische Struktur, welche sich in mehrere Teilstrukturen unterscheiden läßt. Diese Teilsysteme erstrecken sich über das organische System (Zellen, Zellgewebe, Nervensystem), das personale System (Erleben, Verhalten usw.), bis hin zum kulturellen und gesellschaftlichen System. Jedes dieser sogenannten Subsysteme muß für sich erklärt und beschrieben werden und funktioniert nach seinen eigenen Gesetzmäßigkeiten. Trotzdem stehen sie in ständiger komplexer Wechselwirkung zueinander. Auf diese Art und Weise ist auch die gegenseitige Beeinflussung von organischen, psychischen und soziokulturellen Bedingungen einer psychischen Störung erklärbar.[16]

Dieses biopsychosoziale Rahmenmodell ermöglicht es, die komplexen Wechselwirkungen zwischen biologisch-organischen, psychologischen und soziokulturellen Bedingungen darzustellen und zu untersuchen. Biologische, psychologische und soziale Faktoren werden als gleichrangige Einflußgrößen berücksichtigt. Je nach vorliegenden Erkenntnissen über die Entstehungs- und Veränderungsfaktoren bei bestimmten psychischen Problemen lassen sich dann unterschiedliche Gewichte auf die Bedingungen setzen, die das Geschehen in seinem Verlauf beeinflussen. Art und Umfang der Beteiligung der verschiedenen Faktoren entscheiden sich jeweils konkret anhand der empirischen Befunde für spezifische Probleme.[17]

Es ist nun nicht mehr notwendig, die Ursachen einer psychischen Auffälligkeit weder im biologischen noch im psychosozialen Bereich zu suchen. Abgesehen davon, lassen sich durch die Aufspaltung dieser beiden Bereiche nie alle möglichen Ursachen einer psychischen Störung ergründen. Diese sind nämlich in den komplexen Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren zu suchen.



[4] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 67

[5] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 67-68

[6] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 68-69

[7] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 68-69

[8] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 68-69

[9] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 69

[10] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 70

[11] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 70

[12] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 71-72

[13] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 72-73

[14] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 72-73

[15] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 76

[16] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 76

[17] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 79

4. Allgemeines zur Ätiologie der Schizophrenie[18]

Wenn man die unterschiedlichen Lehrbücher nach der Krankheit der Schizophrenie durchforscht, so findet man eine umfangreiche Aufzählung von Symptomen, wie Wahn, Halluzinationen, formale und inhaltliche Denkstörungen, Leistungsabfall, Störungen im Fühlen und Handeln usw.. Das Auftreten eines einzigen Symptoms gibt jedoch keinen Aufschluß über die Krankheit der Schizophrenie, umgekehrt ist es auch nicht notwendig, alle möglichen Symptome festzustellen, um eine Schizophrenie zu diagnostizieren.

Weiters findet man auch genügend Hinweise auf die verschiedenen Erscheinungsformen der Schizophrenie, die auch schon Manfred Bleuler zu dem Schluß kommen ließen, daß die Schizophrenie als eine Gruppe von Krankheiten zu betrachten ist. Ursprünglich bezeichnete E. Bleuler die Schizophrenie sogar als Krankheitseinheit. In den letzten Jahren spricht man zwar immer mehr von den Schizophrenien in der Mehrzahl, trotzdem werden noch heute teilweise die unterschiedlichen Formen zu einer Krankheitseinheit zusammengefaßt.

All dieses Wissen über die verschiedenen Symptome und unterschiedlichen Erscheinungsformen gibt uns aber noch keine Hinweise auf die Ursache der Schizophrenien. Obwohl man in den letzten Jahrzehnten umfangreiche Studien über die Ursache der Schizophrenie durchgeführt hat, ist sie nach wie vor weitgehend unbekannt. Da man heute auch zahlreiche biologische Faktoren kennt, die einen Ausbruch der Schizophrenie zur Folge haben können, ist die Hypothese einer rein psychogenen Verursachung eher unwahrscheinlich. Andererseits ist die Wahrscheinlichkeit einer nur biologischen Verursachung der Schizophrenie ebenfalls gering.

Unter der Mehrzahl der Wissenschaftler mit unterschiedlichen Forschungsansätzen besteht jedoch Einigkeit über die Tatsache einer genetischen Komponente, welche vererbbar ist und eine Entwicklung der Schizophrenie zur Folge haben kann. Allerdings tendieren auch immer mehr Wissenschaftler zu der Annahme, daß nicht direkt die Schizophrenie an sich, sondern vielmehr eine Art "Vulnerabilität" vererbt wird. Daher ist ein Krankheitsausbruch wiederum erst durch bestimmte "negative" Kontextbedingungen (Umwelteinflüsse) möglich.

Man sieht heute die Schizophrenie als eine "biologisch-soziologisch-psychologische" Krankheit, die eine multifaktorielle Genese aufweist. Das bedeutet, daß zwar die Ursache der Schizophrenie noch nicht umfassend geklärt ist, man kann jedoch davon ausgehen, daß ein Komplex von mehreren Faktoren, sowohl organischer, psychologischer als auch milieureaktiver Art, eine Schizophrenie verursachen. Folglich spielt die komplexe Wechselwirkung mehrerer Faktoren bei der Entstehung einer Schizophrenie eine entscheidende Rolle.



[18] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 15-22

5. Theoretische Konzepte und Ansichten zur Schizophreniegenese

5.1 Biologische Faktoren

Die Frage, inwiefern und ob überhaupt psychische Störungen genetisch vererbt werden können, wird in der Öffentlichkeit und auch unter Fachleuten immer wieder heftig diskutiert. Genau diese Frage hat auch immer in der Vergangenheit wie auch heute zu heftigen Kontroversen geführt. Es handelt sich um eine Grundsatzfrage, nämlich inwieweit der Mensch durch die Umwelt oder durch seine Anlagen determiniert ist - kurz inwieweit ist das menschliche Verhalten, Fühlen und Denken vererbbar?

Betrachtet man diese Frage genauer, so wird deutlich, daß sie nicht so einfach zu beantworten ist. Es handelt sich hier nicht um eine Frage, bei deren Antwort man sich entweder für die "Anlagen" oder für die "Umwelt" entscheidet. Dies ist deshalb schon nicht möglich, da zum Beispiel das genetisch Vererbte nur im Zusammenhang mit der Umwelt entfaltbar wird. Es können also nur Dispositionen, nicht aber deren Schicksale vererbt werden. Umgekehrt ist es durchaus denkbar, daß sich genetisch festgelegte Dispositionen (z. B. eine spezielle Verhaltensweise) im Laufe des Lebens durch Lernen verändern.[19]

Im anschließenden Kapitel über die biologischen Faktoren der Schizophreniegenese möchte ich einige der bisher bedeutendsten Ergebnisse und Annahmen der Forschung darstellen.

5.1.1 Die Genetik[20][21]

Gerade im Bereich der Schizophreniegenese wurden genetische Bedingungsfaktoren umfangreich erforscht, nicht zuletzt deswegen, da für diese Störung schon seit langem eine genetische Disposition vermutet wurde.

Um die Erblichkeit der Schizophrenie zu "messen", wurden Zwillingsstudien durchgeführt. Diese wiesen jedoch anfänglich grobe Mängel auf, was nicht zuletzt durch die hohe Übereinstimmung der Erwartungen der Forscher und ihrer Resultate bewiesen wurde.

Im Gegensatz dazu achtet man heute eher darauf, die Zwillinge nicht nach dem Grad ihrer Ähnlichkeit auszuwählen, sondern den Einfluß dritter Variablen (z.B. Alter, Geschlecht, Familiensituation usw.) zu kontrollieren oder die Diagnosen von unabhängigen Personen erheben zu lassen.

Auch Adoptionsstudien (untersucht wird der Einfluß von biologischen Faktoren und familiären Lebensbedingungen) weisen auf eine vorhandene genetische Ursache hin. Kinder, die von nicht schizophrenen Eltern adoptiert wurden, deren "biologische" Eltern aber als schizophren galten, zeigten ein fünffach erhöhtes Risiko an einer Schizophrenie zu erkranken, als adoptierte Kinder, deren "biologische" Eltern als unbelastet galten.

Die Wahrscheinlichkeit, an einer Schizophrenie zu erkranken (wenn ein Elternteil schizophren ist), liegt laut mehreren Studien bei eineiigen Zwillingen ungefähr bei 50%. Diese Studien weisen zwar auf eine Vererbung der Schizophrenie hin, beweisen aber auch gleichzeitig, daß die Manifestation von einer Schizophrenie auch von anderen Faktoren (wie z.B. Umweltfaktoren) abhängig ist. Da nur 50% der eineiigen Zwillinge schizophren wurden, bedeutet dies, daß neben dem genetischen Faktor noch andere Bedingungen eine Rolle spielen. Somit haben auch Kinder aus vorbelasteten Familien eine beträchtliche Chance, nicht an einer Schizophrenie zu erkranken.

I. Gottesman hat in dem Zeitraum von 1920-1987 in Westeuropa mehr als 40 Studien (Zwillings-, Familien- und Adoptionsstudien) durchgeführt und faßte seine Ergebnisse wie folgt zusammen:

Lebenszeitrisiko für Schizophrenie (in Prozent)

Diese Ansicht zeigt, daß das Risiko einer schizophrenen Störung in Familien mit einem schizophrenen Angehörigen deutlich erhöht ist gegenüber der allgemeinen Prävalenzrate von etwa einem Prozent. Es ist umso höher, je enger der Verwandtschaftsgrad ist, am höchsten bei Kindern zweier gestörter Eltern und dann, wenn der Angehörige ein eineiiger (monozygoter) Zwilling ist (EE-Zwillinge). Besonders deutlich unterscheiden sich die Konkordanzen zwischen eineiigen Zwillingen (etwa 48%) einerseits und zweieiigen (dizygoten) Zwillingen (ZW-Zwilling) oder Geschwistern (17% bez. 9%) andererseits. In keinem Fall wurde jedoch zwischen Verwandten eine vollständige Konkordanz (100%) ermittelt, vielmehr beträgt die familiär nicht aufgeklärte Restvarianz auch bei den erblichen identischen eineiigen Zwillingen etwa 50%.[22]

Bezieht man nun aber Ergebnisse einer amerikanischen und einer norwegischen Studie mit ein, steigt die Gesamtzahl der untersuchten Zwillinge an und dadurch vermindert sich auch die zuvor erhobene Konkordanzrate erheblich. Sie beträgt nun im Durchschnitt nur mehr 39% bei eineiigen und 10% bei zweieiigen Zwillingen. Diese enormen Unterschiede bei zwei verschiedenen Untersuchungen lassen jedoch darauf schließen, daß sämtliche Daten noch mit erheblicher Unsicherheit belastet sind, eine punktgenaue Interpretation keineswegs möglich ist und die Ergebnisse lediglich als derzeit beste Schätzungen akzeptiert werden können.[23]

5.1.2 Neurotransmitter

Ein anderer Grund für eine schizophrene Symptomatik ist die Störung im Dopaminhaushalt. Wie und warum es zu dieser Störung kommt, ist relativ unklar.

Es ist anzunehmen, daß die Dopaminrezeptoren überempfindlich auf Dopamin reagieren. Folglich kommt es zu einer Überaktivität im postsynaptischen Bereich, also zu einer Verstärkung des dopaminergen Signals, das in bestimmten Hirnarealen letztlich schizophrene Symptome wie Wahrnehmungsstörungen und Halluzinationen hervorruft.[24]

Diese Hypothese wird vor allem durch die pharmakologische Forschung gestützt. Neuroleptika binden sich an die Dopaminrezeptoren und verhindern somit die Neurotransmission. Durch diese Blockade wird zwar der psychische Zustand des Patienten verbessert, es werden aber eine Reihe von Nebenwirkungen hervorgerufen. Da die Neuroleptika die dopaminerge Übertragung im "gesamten" Gehirn (nigrostriäres System, mesolimbisches System, hypothalamisches-hypophyseres System) blockieren, kommt es in einigen Bereichen zu einem Dopaminmangel, der hauptsächlich zu Nebenwirkungen im motorischen Bereich (z.B. Parkinsonsyndrom) führt.[25]

Die Hypothese der Dopamin-Überfunktion wurde auch durch die Tatsache gestützt, daß die Einnahmen von Substanzen wie Kokain und Amphetamin, die ebenfalls die zentrale Dopamin-Aktivität steigern, bei "normalen" Personen eine schizophrene Symptomatik hervorrufen.[26]

Es wird vermutet, daß bei einem schizophrenen Krankheitsbild nicht nur ein Transmittersystem gestört ist. Die Dopaminüberfunktion wird somit nicht mehr als alleiniger Störfaktor gesehen. Folglich werden andere Neurotransmitter wie Serotonin und Glutamat auf ihre Wirksamkeit untersucht.

Letztlich ist aber der Beweis ausgeblieben, daß die Störungen im dopaminergen Haushalt oder Störungen bei anderen Substanzen als einzige kausale Faktoren für die Entstehung einer Schizophrenie gelten.[27]

5.1.3 Hirnorganik

Studien in der Neurowissenschaft haben gezeigt, daß schizophrene Patienten hirnorganische Veränderungen (Hirnfunktionsstörungen) aufweisen. Aufgrund der verschiedenen Hinweise auf eine Hirnfunktionsstörung ist geschlossen worden, daß prä-, peri- oder postnatale Noxen bei vielen Kindern und Jugendlichen, die später eine Schizophrenie entwickeln, zu einer hypoxischen Schädigung geführt haben können, welche insbesondere das limbische System betrifft, da Teile desselben (Hippokampus und Amygdala) besonders empfindlich auf Sauerstoffmangel reagieren. Da das limbische System insbesondere für die Steuerung der Emotionen zuständig ist, können sich auf diese Weise durch die Überflutung des Individuums mit Emotionen Wahnsymptome und Halluzinationen erklären lassen.[28]

Verschiedene Untersuchungsmethoden haben eine Auffälligkeit in der regionalen Durchblutung sowie im hirnorganischen Bereich (Frontal- und Temporallappen, Basalganglien) festgestellt. Das führt zu Desorganisation, zur Beeinträchtigung der kognitiven Leistung, sowie zu Gedächtnis- und anderen Funktionsstörungen.

Auch glaubt man, daß eine frühkindliche Hirnschädigung durch Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen (Sauerstoffmangel während der Geburt) das Schizophrenierisiko wesentlich erhöhen kann.

Die Erforschung erworbener oder vererbter hirnorganischer Störungen ist deshalb für die Erklärung schizophrenen Verhaltens von großer Bedeutung, da Einschränkungen der Funktionsfähigkeit des Gehirns zu Störungen in allen psychischen Bereichen führen können. Hirnorganische Auffälligkeiten können also zu Störungen der Wahrnehmung, der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses, der Intelligenz, der Sprache, der sensorischen Koordination, des Handelns, des Planens des Sozialverhaltens, der Persönlichkeit, des Bewußtseins usw. führen.[29]

Zusammenfassend wird die Schizophrenie als eine "Erkrankung mit multifokalen neuronalen Dysfunktionen" gesehen (Seeck, 1997, S. 1024). Eine Erklärung der verschiedenen neuronalen Auffälligkeiten bereitet jedoch ersichtlich Schwierigkeiten, da - von der Uneinheitlichkeit der einzelnen Befunde selbst einmal abgesehen - kein Ansatz in Sicht ist, der die verschiedenen neurophysiologischen Anomalien integrieren könnte. [30]

5.2 Das Vulnerabilitäts - Streß - Modell

Das heute gängigste und wohl bekannteste Modell zur Erklärung der Entstehung der Schizophrenie ist das Vulnerabilitäts - Streß - Modell. Dieses besagt, daß für die Entstehung einer Schizophrenie eine besondere psychische Verletzlichkeit (Vulnerabilität) bei einem Kind oder einer Personvorhanden sein muß. Entscheidend ist somit die Vulnerabilität und nicht die schizophrene Störung. Durch biologische (genetische), psychologische oder psychosoziale Bedingungen wird eine Vulnerabilität "geschaffen". Diese Vulnerabilität bleibt solange verborgen, bis bestimmte Belastungen zu einem Ausbruch der Störung führen. Je stärker diese Vulnerabilität ausgeprägt ist, desto leichter können psychische Störungen ausgelöst werden.

Maßgeblich hat Joseph Zubin zur Entwicklung des Vulnerabilitäts - Streß - Modells und zur Anwendung dieses Modells auf die Entstehung der Schizophrenie beigetragen. Grundlage für die Entstehung dieses Modells waren die Ergebnisse in der psychopathologischen Forschung. Diese besagten, daß sowohl psychosoziale als auch biologische Faktoren für die Entstehung der Schizophrenie verantwortlich sind. Beide Bedingungen können aber nicht für sich alleine eine Entstehung der Schizophrenie verursachen. [31]

Zubin stellt sein Modell der Schizophrenieentwicklung dem nosologischen Modell gegenüber und meint: "Dem medizinischen Modell zufolge ist eine an Schizophrenie leidende Person eine essentiell kranke Person, der es über längere oder kürzere Phasen hinweg gut gehen kann (nämlich in Phasen der Remission). Nach den Annahmen des Vulnerabilitätsmodells ist die Person essentiell gesund und bliebe dies auch, gäbe es nicht die stressinduzierenden Anforderungen des Lebens, die in Verbindung mit einer entsprechenden Vulnerabilität länger oder kürzer andauernde Krankheitsepisoden auslösen können Diese Episoden sind keine permanent bestehenden, irreversiblen Zustände, sondern verschwinden schließlich, wenn vielleicht auch nicht gänzlich ohne Spuren zu hinterlassen." (Zubin, 1990, S. 51) [32]

Es ist erwiesen, daß in bestimmten Familien die Krankheit der Schizophrenie häufiger vorkommt als in anderen Familien. Fest steht aber auch, daß die Krankheit der Schizophrenie bei einem Kind, trotz vorhandener Erbanlagen, nicht unbedingt ausbrechen muß.[33]

Im Grunde kommt es bei Kindern auf ihre Anlagen und Charaktere an und wie die Umwelt mit diesen umgeht. Kinder können zum Beispiel aufgrund ihrer Erbanlagen sehr ruhig oder lebhaft sein, die Umgebung sehr scharf beobachten, sich sehr gut konzentrieren oder sich nur sehr schwer von dem Lärm um sie herum abgrenzen. Diese angeborenen Fähigkeiten der Kinder sind Grundlagen für ihre weitere Entwicklung. Die Umwelt kann nun diese Fähigkeiten der Kinder fördern oder negativ beeinflussen.[34]

So kann man zum Beispiel ein Kind, das sich sehr leicht ablenken läßt, fördern, indem man sich zu ihm setzt und es immer wieder durch Aufforderungen dazu bringt, sich mit nur einem Spiel zu beschäftigen. Im Gegensatz dazu kann ich natürlich auch das Kind in seiner Ablenkbarkeit unterstützen, indem ich ihm ständig neue Spielsachen anbiete.[35]

Grundsätzlich ist der Erziehungsstil mitverantwortlich bei der Entstehung einer besonderen psychischen Verletzlichkeit. Wenn beispielsweise beide Elternteile grundsätzlich verschiedene und widersprüchliche Erwartungen an das Kind stellen, so führt diese Widersprüchlichkeit beim Kind zu Unklarheiten, zum Gefühl des ständigen Hin- und Hergerissenseins.[36] Dazu möchte ich aber noch später genauer eingehen.

Eine erhöhte Vulnerabilität kann jedoch auch durch traumatische Erfahrungen, spezifische Erkrankungen, perinatale Komplikationen oder durch familiäre Gegebenheiten zustande kommen. Eine besondere psychische Verletzlichkeit macht einen Menschen zwar anfälliger für eine Schizophrenie, sie reicht jedoch noch nicht aus, um sie auch wirklich auszulösen.

Um eine Schizophrenie auszulösen, muß noch eine besondere psychische Belastung (Streß) hinzukommen, die von der betroffenen Person nicht bewältigt werden kann. Die Art der belastenden Ereignisse (Streß), die zum Ausbruch einer Schizophrenie führen, können sehr unterschiedlich sein. Dazu zählen zum Beispiel der Tod eines Elternteils, die emotionale und physische Ablehnung des Kindes durch die Eltern, Scheidung oder Heirat, das Versagen bei entscheidenden Prüfungen oder der Verlust des Arbeitsplatzes.[37]

"Streß" ist somit als das Ergebnis eines Prozesses anzusehen, in dem die betroffene Person aufgefordert ist, all ihre biopsychosozialen Ressourcen einzusetzen, um mit den schwierigen Ereignissen und Umständen fertig zu werden. Dabei muß sie eine erhebliche Bewältigungsleistung erbringen.[38]

Besonders gefährdet sind Kinder und Jugendliche, die gefühlsmäßigen Dauerbelastungen - wie eine überbesorgte Haltung der Eltern - ausgesetzt sind, wodurch die betroffenen Jugendlichen überfordert und eingeengt werden. Gerade hier ist es sehr schwer, die Eltern darauf aufmerksam zu machen, denn diese meinen es ja oft gut und sehen die Einwände der Jugendlichen als beleidigend an. Eine Einengung, egal ob sie jetzt von den Eltern oder dem Partner ausgeht, bedeutet immer, einem ständigen Druck ausgesetzt zu sein. Wenn dann besonders gefühlsmäßig empfindliche Menschen davon betroffen sind, kann diese hohe psychische Belastung eine Schizophrenie auslösen. [39]

Weiters ist noch anzuführen, daß Menschen, die an einer Schizophrenie erkranken, häufig schon vor der Krankheit zurückgezogen, kontaktarm, introvertiert und nicht so leistungsfähig waren. Somit kann man zusammenfassend sagen, daß der erste schizophrene Krankheitsschub durch eine nicht zu verkraftende Belastung ausgelöst werden kann, wobei zu verdeutlichen ist, daß die belastende Situation nur eine auslösende Rolle in der Schizophrenie-genese spielt. Es ist jedoch bei den unterschiedlichen individuellen Belastbarkeiten und Verletzlichkeiten schwer zu sagen, welche Art von Belastung zu einer Schizophrenie führen kann.

Durch dieses Vulnerabilitäts - Streß - Modell wird deutlich, daß der Umgang mit einem Schizophrenen einer Gratwanderung gleicht. Einerseits ist es wichtig, Anforderungen an ihn zu stellen, damit er zu seiner Leistungsfähigkeit zurückfindet, andererseits können die Anforderungen zu hoch sein und somit einen erneuten schizophrenen Schub auslösen.

5.3 Entwicklungspsychologisches Modell der Schizophreniegenese

Ein Kind ist von Geburt an vollständig von der Mutter oder einer anderen Bezugsperson abhängig. Sie übermittelt ihre Umwelt und Erfahrungen an das Kind, und dieses verhält sich dementsprechend. Ist die Mutter aber jetzt nicht in der Lage, dem Kind mit zunehmendem Alter mehr Eigenständigkeit zu vermitteln, so kann sie die Ich-Entwicklung des Kindes verhindern. Wird das Kind vernachlässigt, nicht ernst genommen oder zurückgewiesen und ihm somit nicht die Möglichkeit gegeben, sich selbst verstehen, akzeptieren und steuern zu lernen, so wird die Entwicklung einer individuellen Ich-Strukturierung des Kindes verhindert. Die Grenzen zur Umwelt bleiben verschwommen. Das Kind kann sich nicht von ihr lösen und abgrenzen. Dieses Defizit, nämlich die Entwicklung des Selbstbewußtwerdens, kann eine Schizophrenie verursachen.

Die Theorie über die Entwicklung der schizophrenen Psychosen und ihrer Ursachen wurde an der Abteilung der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Tübingen entwickelt und hauptsächlich von Reinhart Lempp begründet.

Als wesentliches Symptom der Schizophrenie wird der teilweise oder weitgehende Verlust des gemeinsamen Realitätsbezuges gesehen. Bei den später an Schizophrenie Erkrankten ist der Aufbau zuerst scheinbar ungestört, geht aber plötzlich oder allmählich verloren. Hier liegt auch der Unterschied zwischen Autismus und Schizophrenie. Bei einer Schizophrenie wird der gemeinsame Realitätsbezug zuerst aufgebaut und geht dann verloren, bei einem Autismus bleibt die Nebenrealität dominant und führend, und eine gemeinsame Realität wird vom Kind nur ansatzweise oder in einem eingeschränkten Maße entwickelt.[40]

Der Aufbau eines gemeinsamen Realitätsbezuges zur Umwelt und den Mitmenschen ist eine aktive Leistung des Kindes in seinen ersten Lebensmonaten und Jahren. Der Realitätsbezug wird durch die kognitiven Erfahrungen, die das Kind im Laufe der Zeit aus der unmittelbaren Umwelt aufnimmt und verarbeitet, aufgebaut.

Neben dem gemeinsamen Realitätsbezug oder dem Bezug zur Hauptrealität wird vom Kind auch während der ersten Lebensjahre eine zweite Umweltbeziehung entwickelt - die sogenannte Nebenrealität. Diese sehr individuelle, gewissermaßen private, nur für das einzelne Individuum gültige Umweltbeziehung[41], kann man auch mit der Phantasie vergleichen. Beim Kleinkind steht die Nebenrealität jedoch noch so weit im Vordergrund und hat für dieses eine so große Bedeutung, daß die naheliegende Bezeichnung als Irrealität ein falsches Bild vermitteln würde.[42] Der Grund dafür ist, daß das zwei- bis drei jährige Kind sich selbst noch als Mittelpunkt sieht und nicht in der Lage ist, sich selbst aus dem Blickwinkel der anderen zu betrachten. Somit ist in diesem Alter die Nebenrealität, die früh entwickelt wird, dominanter und ausgeprägter als die Hauptrealität.

Im Laufe der Zeit stehen dann Hauptrealität und Nebenrealität für das Kind gleichberechtigt nebeneinander. So ungefähr um das Einschulalter des Kindes übernimmt die Hauptrealität die "Dominanz", was jedoch nicht bedeutet, daß damit die Nebenrealität verloren geht. Sie existiert im Leben eines Menschen als Tagtraum oder Phantasievorstellung weiter. Diese persönliche und individuelle Nebenrealität hat für uns eine ganz bestimmte psychohygienische Bedeutung, da wir uns jederzeit bei zu hoher Belastung in sie flüchten (man nennt dies den Überstieg) und uns somit in gewisser Weise seelisch entspannen können.

Im Kindesalter lernt man mit diesen beiden nebeneinanderstehenden Realitäten umzugehen und von einer Umweltbeziehung zur anderen zu wechseln. Das Kind lernt also den Überstieg von der Hauptrealität zur Nebenrealität und umgekehrt. Diese Überstiegsfähigkeit ist die Voraussetzung für das Leben in der menschlichen Gesellschaft. Ein Existieren ausschließlich in der Hauptrealität würde die Relativität der eigenen Person in der Gemeinschaft zu sehr betonen, man würde zum Herdentier, unoriginell und ununterscheidbar. Ein Leben allein oder ganz überwiegend in der individuellen Nebenrealität würde eine Gemeinsamkeit mit den anderen Menschen unmöglich machen, man wäre völlig isoliert.[43] Folglich ist die Überstiegsfähigkeit zwischen den beiden Reali- tätsebenen Voraussetzung zum Mitleben in der menschlichen Gemeinschaft... und Voraussetzung zur Stabilisierung der eigenen Individualität.[44]

5.3.1 Faktoren, die den Aufbau des Realitätsbezuges stören

Wie schon gesagt, werden Realitätsbezug und Überstiegsfähigkeit während der Kinderjahre entwickelt. Somit stellt sich die Frage, welche Faktoren den gesunden und normalen Aufbau des Realitätsbezuges stören können.

Die Entwicklung der gemeinsamen Nebenrealität unterliegt kaum einem störenden Einfluß, denn so wie sie aufgebaut wird, ist sie für die betreffende Person geeignet. Das einzige, was bei der Entwicklung störend wirken kann, ist die Abwertung oder Beeinflussung durch die Umwelt. Darunter versteht man zum Beispiel, wenn ein Elternteil phantasievolle Erzählungen des Kindes ständig abwertet oder verbietet, Zeichnungen verbessert oder als Kritzelei bezeichnet.[45]

Unser ganzes vordringlich auf Leistung ausgerichtetes Erziehungssystem, das schon im Kindergarten beginnt, fördert die Abwertung individueller Betrachtungsweisen, denn Leistung, so wie die Schule und unser Ausbildungssystem sie verstehen, ist nur vergleichbare Leistung, d. h. vermeintlich objektivierbare Leistung, und ein Vergleich ist nur möglich vor dem Hintergrund einer gemeinsamen Realität. [46]

Aber außer einer einengenden oder "phantasietötenden" Erziehungshaltung gibt es keinen Einfluß im Aufbau der individuellen Nebenrealität.

Für den Aufbau der gemeinsamen Realität, der Hauptrealität, sind dagegen zwei Grundvoraussetzungen erforderlich:

  1. Eine Gemeinschaft, in der das Kind aufwächst und die ihm ihre eigene Erlebnisweise und Art der Bewertung ihrer Umwelt vermittelt.

  2. Die Fähigkeit des Kindes, die Reize und Signale aus dieser Umwelt zu einer gleichen, zumindest ähnlichen und vergleichbaren Weise wie die anderen Mitglieder dieser Gemeinschaft aufzunehmen und zu interpretieren. [47]

Folglich kann es also im Aufbau der gemeinsamen Realität zu ganz unterschiedlichen Störungen kommen

5.3.1.1 Störungen aufgrund von widersprüchlichen Informationen aus der Umwelt[48]

Es gibt Kinder, die in ihren ersten Lebensmonaten und Jahren mit einem Mangel an Zuwendung und Kontaktmöglichkeiten aufwachsen müssen und folglich an frühkindlicher Deprivation oder Isolierung leiden. Was jedoch erwiesen wurde, ist, daß diese Kinder trotz "seelischer Mißhandlung" äußerst selten an einer Schizophrenie erkranken.

Wie wir bereits wissen, ist es für das Kind notwendig, in einer Umwelt aufzuwachsen, die ihm in ihrer Qualität, ihrer Werthaltung und in ihrer Interpretation ausreichend Kontinuität bietet. Erst dann ist es für das Kind möglich, durch ständiges, wiederholtes Mitlernen und Erfahren einen gemeinsamen Realitätsbezug aufzubauen.

Es gibt aber Situationen, in denen der Aufbau des gemeinsamen Realitätsbezuges bei einem Kind zwar nicht vollkommen fehlt, aber gestört wird. Sehr widersprüchliche, unvereinbare Informationen, die vor allem über einen längeren Zeitraum von zwei Personen ausgehen und für das Kind denselben Stellenwert haben, machen den Aufbau einer gemeinsamen Realität sehr schwer (double blind).[49] Auf diese Theorie werde ich im Anschluß noch genauer eingehen.

Es ist aber nicht unbedingt notwendig, daß von zwei Personen widersprüchliche Informationen ausgehen. Auch eine Person kann durch widersprüchliche gestisch - mimische und sprachliche Information den Realitätsbezug des Kindes instabil machen. Ein Beispiel wäre, wenn die Mutter dem Kind zwar sprachlich ihre Liebe ausdrückt, gleichzeitig aber in Gestik und Mimik das Kind von sich weist.

5.3.1.2 Störungen im Aufbau des Realitätsbezuges durch kognitive Abweichungen und kognitive Schwäche

Um die Umwelt erfassen zu können, benötigt man hinreichende kognitive Fähigkeiten. Dabei muß die Struktur der kognitiven Erfassung mit der kognitiven Erfassungsmöglichkeit der Mitmenschen übereinstimmen. Ist diese Übereinstimmung nicht gegeben, so kann es zu einem unterschiedlichen Umweltverständnis (Mißverständnis) kommen. Man kann sich zum Beispiel mit Blinden nicht so über Farben unterhalten wie mit Sehenden. Wir wissen aber jetzt, daß die Verarbeitungsfähigkeit sensorisch aufgenommener Reize bei manchen Menschen beeinträchtigt sein kann. Man spricht dann von Teilleistungsstörungen. Darunter versteht man die Beeinträchtigung der Reizaufnahme, der Reizverarbeitung, der Kurz- und Langzeitspeicherung, sowie der Handlungsverarbeitung und Handlungsdurchführung.[50]

Kinder mit einer visuellen Teilleistungsstörung erfassen den Signalcharakter von visuellen Informationen weniger deutlich als Kinder, die "normal" sehen. Für solche Kinder hat die Beobachtung einer Situation nicht denselben Inhalt wie für Kinder, die nicht von Teilleistungsschwächen betroffen sind.

Wie im visuellen Bereich, können auch im auditiven Bereich Beeinträchtigungen vorkommen, wobei diese "Schwächen" erst in einem höheren Alter erkannt werden.[51]

Es ist verständlich, daß Schwächen im Bereich der Reizaufnahme und -verarbeitung zu unterschiedlichen Umweltinformationen führen und somit Mißverständnisse zwischen Kind und Erwachsenem entstehen. Meist wird dann dieses Mißverständnis als ein "Nichtverstehenwollen" des Kindes gedeutet und unter Umständen bestraft.[52] Solche Teilleistungsstörungen können entweder erblich sein, sie können aber auch durch frühkindliche Hirnschädigungen entstehen. Nicht selten gelten sie als Teilursache von Lernstörungen, Anpassungsschwierigkeiten und Verhaltensstörungen.[53]

Besonders stark ist der Aufbau eines gemeinsamen Realitätsbezuges gefährdet, wenn beide Komponenten, sowohl die organisch begründeten Teilleistungsstörungen als auch die widersprüchlichen Informationen aus der Umwelt, insbesondere auf emotionaler Art, miteinander verbunden sind und gleichzeitig bei einem Kind vorkommen. Es ist verständlich, daß Kinder, die auf diese Weise in ihrer Kontaktfähigkeit und Gemeinschaftsfähigkeit beeinträchtigt sind, es schwer haben, den Überstieg von der Nebenrealität zur Hauptrealität und umgekehrt souverän einzuüben und jederzeit über diese Überstiegsfähigkeit zu verfügen.[54]

In Fällen, bei denen der Realitätsbezugsaufbau beeinträchtigt ist, bleibt die Nebenrealität für das Kind lange Zeit dominant. Es kann aber auch sein, daß das Kind sich verunsichert an die wenigen stabilen gemeinsamen Realitätsinhalte hält und auf den Überstieg zur Nebenrealität verzichtet.[55]

Wie schon gesagt, kommt es bei einer Schizophrenie nach einem scheinbar normalen Aufbau der gemeinsamen Realität zu einem plötzlichen oder allmählichen Verlust dieser Hauptrealität. Die Überstiegsfähigkeit geht z.B. aufgrund von zu hohen psychischen Belastungen verloren, und der Betroffene zieht sich in die konfliktfreie Nebenrealität zurück.[56]

Ein anderer Weg zur Schizophrenie ist ebenfalls denkbar, nämlich der Verzicht auf den Überstieg. Wenn z.B. ein neurotischer Mensch sich in seiner Neurose ständig von der für ihn kaum erträglichen gemeinsamen Realität zurückzieht und immer intensiver in seiner Nebenrealität lebt, dann könnte der Augenblick kommen, wo er diese gemeinsame Realität einfach nicht mehr aushalten kann und er darauf verzichtet, oder auch mit der Zeit <<verlernt>>, zu dieser gemeinsamen Realität zurückzukehren. Die Voraussetzung dafür wäre nicht so sehr eine Teilleistungsstörung oder eine widersprüchliche Information, oder beides, sondern die vorangegangene Entwicklung einer schweren Neurose.[57]

Zusammenfassend möchte ich noch einmal darauf hinweisen, daß eine Schizophrenie durch mehrere Faktoren verursacht werden kann, und daß sie somit das Ergebnis einer Entwicklung ist. Heute sieht man die Schizophrenie als eine biologisch - soziologisch - psychologische Krankheit, die eine multifaktorielle Genese aufweist. Dies bedeutet also, daß mehrere unterschiedliche Faktoren eine schizophrene Psychose auslösen und daß wahrscheinlich nicht nur ein Faktor alleine für den ersten Schub verantwortlich ist. Die Ätiologie der Schizophrenie ist heute noch nicht umfassend geklärt, da auch noch nicht alle Ursachen dieses Krankheitsbildes bekannt sind. Dennoch weiß man mit Sicherheit, daß das im Einzelfall sehr unterschiedliche und individuell geprägte Erscheinungsbild der Schizophrenie aus dem Zusammenspiel mehrerer Faktoren entstanden ist.

Entwicklungspsychologisches Konzept der Schizophreniegenese [58] :

5.4 Untersuchungen zu speziellen Kommunikations- und Beziehungsstrukturen

5.4.1 Die Doppelbindungstheorie (double-bind)

Die Basis dieser Theorie bildete die Entdeckung von hochgradig verwirrenden, widersprüchlichen und paradoxen Kommunikationsmustern im gesamten familiären Umfeld. Besonders für die Erklärung der Entwicklung verschiedener psychischer Störungen fand diese Theorie starke Resonanz.[59]

Die Doppelbindung wird als "Beziehungsfalle" gesehen. Es handelt sich hier um eine spezielle Kommunikations- und Beziehungssituation, die auf mindestens eine beteiligte Person eine paradoxe Wirkung hat. Sie entsteht in einer zwischenmenschlichen Situation aus zwei sich widersprechenden Aufforderungen (Geboten). In verschiedenen Situationen kommt es zu Mitteilungen, die sich aus mehreren Bestandteilen zusammensetzen. Auffallend ist jedoch, daß diese Bestandteile sich gegenseitig ausschließen - also im Widerspruch zueinander stehen. Das Fatale an dieser Situation ist, daß es den Betroffenen nicht möglich ist, dieser Art von Kommunikation aus dem Weg zu gehen. Die betroffenen Personen befinden sich somit in einer Situation mit scheinbar zwei alternativen Lösungsmöglichkeiten. Bei genauerer Betrachtung ist diese Situation oder das Gebot unlösbar und unerfüllbar.[60]

An einem Beispiel läßt sich die Doppelbindungsstruktur besser veranschaulichen:

Ein junger Mann, der sich von einem akuten schizophrenen Schub ziemlich gut erholt hatte, erhielt im Hospital Besuch von seiner Mutter. Er freute sich, sie zu sehen, und legte ihr impulsiv seinen Arm um die Schulter, worauf sie erstarrte. Er zog seinen Arm zurück, und sie fragte: "Liebst du mich nicht mehr?" Er wurde rot, und sie sagte: "Lieber, du mußt nicht gleich so verlegen werden und Angst vor deinen Gefühlen haben." Der Patient war danach nicht in der Lage, länger als ein paar Minuten mit ihr zu verbringen, und nachdem sie weggegangen war, griff er einen Assistenten an und wurde ins Bad gesteckt. (Bateson et al.,1969, S. 29) [61]

Besonders eindeutig kann sich solch eine paradoxe Kommunikation in einer Familie entwickeln, in der die Elternteile meist unterschiedlicher Meinung sind, was die Erziehung ihrer Kinder betrifft. Beide versuchen ihre Sicht der Dinge den Kindern als einzig gültig und wahr zu vermitteln, was bei den Kindern meist zu Verwirrungen und Unsicherheiten führt.

Die Bedingungen der Doppelbindungstheorie wurden von Angermeyer 1978 wie folgt zusammengefaßt:

  • Die Doppelbindung ist nicht nur als einfacher Widerspruch zwischen miteinander unvereinbaren Motiven zu verstehen, sondern als komplexe Paradoxie von sich widersprechenden Botschaften in multiplen Kommunikationskanälen;

  • die interpersonale Situation der Doppelbindung ist durch eine intensive Beziehung von ausgeprägter Abhängigkeit - wie in der Eltern-Kind-Situation - gekennzeichnet;

  • in der Doppelbindungssituation sind sowohl "Opfer" wie "Binder"/ "Täter" in gleicher Weise gefangen, d.h. auch die an sich unabhängigere Person wird durch diese Situation in ihren Verhaltensmöglichkeiten eingeschränkt.

  • an einer Doppelbindungssituation können auch mehr als zwei Personen (z.B. beide Eltern und ein Kind) und institutionell verankerte Beziehungssysteme (z.B. in psychischen Anstalten) beteiligt sein. [62]

Doppelbindungen und paradoxe Situationen führen also leicht zu Verunsicherung, da sie unser gesamtes affektiv-kognitives Wert- und Beziehungsgefüge erschüttern und in Frage stellen.

Es war Barteson, der die Annahmen aufstellte, daß bereits vulnerable, also leicht verletzliche Menschen, den einzigen Ausweg aus einer Doppelbindung in einer "Verrückung" ins psychotische Verhalten sehen. Sie sind am wenigsten fähig, mit zwei sich widersprechenden Bezugssystemen umzugehen. Eine solche, in sich widersprechende Situation, die sich immer wieder aufs neue wiederholt, wird von diesen Personen als unbewältigbare, ausweglose Krise erlebt. Gefühle wie Unklarheit, Unsicherheit, Widersprüchlichkeit, Hoffnungslosigkeit, Enttäuschung und Hilflosigkeit entstehen.

Eine betroffene Person hat drei verschiedene Möglichkeiten, auf solch eine Doppelbindungsstruktur zu reagieren:[63]

  1. Einerseits kann die Person annehmen, bedeutsame Elemente der Situationen übersehen zu haben. Sie wird versuchen, den "wahren Sinn" aus diesen verwirrenden und sich widersprechenden Situationen herauszukristallisieren. Dabei kann sie, wenn überhaupt, nur auf absurde Deutungen kommen.

  2. Eine weitere Möglichkeit ist die Resignation. Dabei entscheidet sich der Betroffene dafür, den widersprüchlichen Botschaften zu gehorchen.

  3. Die letzte Möglichkeit, auf eine Doppelbindungsstruktur zu reagieren, liegt in einem Rückzug aus menschlichen Beziehungen. Dieser Rückzug kann zum Beispiel in dem Sinne verstanden werden, daß alle Signale von der Außenwelt durch eine Wahrnehmungsabwehr blockiert werden.

Diese drei Reaktionen können mit den typischen Arten der Schizophrenie, auf die ich noch später zu sprechen komme, verglichen werden - nämlich mit der paranoiden, der hebephrenen und der katatonen Schizophrenie.

Es ist wichtig, bei der Auseinandersetzung mit dieser Theorie darauf zu achten, daß die Doppelbindung keine Schizophrenie verursacht, sondern lediglich als "disponierende Vorbedingung" betrachtet werden kann. Beispielsweise können Menschen ,die im Laufe ihrer Kindheit mit Doppelbindungssituationen konfrontiert worden sind, grundlegende Lernmuster entwickeln, die sie später bei bestimmten Konflikten zwischen Abhängigkeit und Selbständigkeit anwenden.[64]

Ob und welche psychische Störung aufgrund der teilweise durch die Doppelbindung erworbenen Vulnerabilität entsteht, bleibt jedoch offen. Es bleibt weiterhin ein Problem, die pathogene Wirkung einer Doppelbindung nachzuweisen. Die Theorie der Doppelbindung hat sich also noch nicht empirisch bewährt, und somit ist ihr ätiologischer Stellenwert noch unzureichend geklärt. [65]

Ich persönlich finde diesen Ansatz sehr interessant und bin auch der Überzeugung, daß diese Art der Beziehungskonstellation innerhalb einer Familie sehr wohl als ein kausaler Faktor der Schizophreniegenese betrachtet werden kann. Trotzdem muß auch hier berücksichtigt werden, daß die Schizophrenie eine multifaktorielle Genese beinhaltet. Eine Dopplbindungsstruktur kann zwar eine Schizophrenie begünstigen, als einzig kausaler Faktor kann sie aber sicherlich nicht betrachtet werden.

5.4.2 Deviante Kommunikationsmuster - Die Theorie des gestörten Aufmerksamkeitsfokus[66]

Diese Theorie wurde von Wynne und Singer 1963 entwickelt und besagt, daß die Kommunikation in Familien mit einem schizophrenen Mitglied meist vage, global und undifferenziert ist. Man spricht von einem "fragmentarischen Stil", der sich beim verbalen Austausch innerhalb der Familie dadurch zeigt, daß Informationen leicht unterbrochen, typischerweise nicht zu Ende geführt und nur unzulänglich aufeinander abgestimmt übermittelt werden. Diese Art der Kommunikation kann einerseits zur Schizophrenie führen, andererseits kann jedoch auch das schizophrene Familienmitglied bereits zum devianten Kommunikationsstil beitragen.

Einige Untersuchungen belegen die Annahme der devianten Kommunikationsmuster in Familien mit schizophrenen Mitgliedern. Es konnte auch gezeigt werden, daß ein deviantes Kommunikationsmuster in Familien mit einem vulnerablen Kind einen erheblichen Risikofaktor für die Entwicklung von schweren psychotischen Störungen darstellt. Weiters konnte jedoch auch ein negatives affektives Klima innerhalb der Familie festgestellt werden.

Ich möchte aber wiederum darauf hinweisen, daß diese Annahmen nur durch einzelne empirische Forschungen belegt sind und somit der ätiologische Stellenwert unzureichend geklärt ist.

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Quelle:

Petra Riederer: Die Schizophrenie. Eine Betrachtung verschiedener Gesichtspunkte der Ätiologie, der Symptomatik und der Therapie speziell im Kindes- und Jugendalter.

bidok - Volltextbibliothek: Wiederveröffentlichung im Internet

Stand: 08.10.2009



[19] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 419

[20] vgl. H. Remschmidt; Psychiatrie der Adoleszenz, S. 262-263

[21] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 423-428

[22] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 424

[23] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 426

[24] vgl. Dr. W. W. Fleischhacker; Skript zur Vorlesung: Klinische Psychopharmakologie, S. 18 u. 59

[25] vgl. Dr. W. W. Fleischhacker; Skript zur Vorlesung: Klinische Psychopharmakologie, S. 24-25 u. 60-63

[26] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 431

[27] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 431

[28] H. Remschmidt; Psychiatrie der Adoleszenz, S. 263

[29] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 432-433

[30] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 438

[31] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 261

[32] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 262

[33] vgl. H. Posinsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 51-54

[34] vgl. H. Posinsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 51-54

[35] vgl. H. Posinsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 51-54

[36] vgl. H. Posinsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 51-54

[37] vgl. H. Posinsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 51-54

[38] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 263

[39] vgl. H. Posinsky u.a.; Schizophrenie - Was ist das? S. 53-54

[40] R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 46-47

[41] R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 46

[42] R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 46

[43] R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 47

[44] R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 47

[45] vgl. R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 71

[46] R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 71-72

[47] R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 72

[48] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 72-74

[49] vgl. R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 48

[50] vgl. R. Lempp; Die Therapie der Psychosen im Kindes- und Jugendalter, S. 47-48

[51] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 74-75

[52] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 74-75

[53] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 74-75

[54] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 78-79

[55] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 78-79

[56] vgl. R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 78-79

[57] R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 79

[58] Abb. aus: R. Lempp; Vom Verlust der Fähigkeit sich selbst zu betrachten, S. 80

[59] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 399-402

[60] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 399-402

[61] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 400

[62] R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 400

[63] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 401

[64] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 401-402

[65] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 401-402

[66] vgl. R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 464-465

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