In: M. MORITZ, E. NECK-SCHAUKOWITSCH, M.PELZ: Beiträge zur Theorie und Praxis sozialer Dienste. Festschrift Wr. Sozialdienste, Wien, 1996 (S 85-91).
Inhaltsverzeichnis
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[In der Folge wird vor allem von geistiger Behinderung die Rede sein; allerdings ist in diesem Zusammenhang zu berücksichtigen, daß auch andere Beeinträchtigungsformen, vor allem bei hochgradiger Beeinträchtigung kommunikativer Funktionen, zu vergleichbaren Isolationssituationen führen können und somit vergleichbare Poblemkonstellationen auftreten können.]
Der Zusammenhang zwischen Psychiatrie und Behinderung ist in hohem Maße belastet: Historisch durch die führende Rolle der Psychiatrie bei der Ermordung behinderter Menschen in der Nazizeit und aktuell durch die widerstandslose Bereitschaft der psychiatrischen Institutionen, die Segregation behinderter Menschen zu exekutieren. Das Thema kann daher nicht "naiv" und pragmatisch abgehandelt werden, sondern bedarf einer grundsätzlichen Positionierung.
Es ist notwendig, an dieser Stelle nochmals eine historische Tatsache festzuhalten, die die Psychiatrie für alle Zeiten mit einer nicht tilgbaren Schuld belastet hat (vgl. BERGER 1988, 1994):
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Die Psychiatrie als "Wissenschaft" war unter Anwendung des biologistischen Paradigmas in vorderster Front als Wegbereiterin der Ermordung behinderter und psychisch kranker Menschen tätig. Sie formulierte wesentliche Teile der theoretischen Grundlagen der späteren Vernichtungsaktionen.
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Die Psychiatrie als gesellschaftliche Institution exekutierte systematisch die menschenverachtenden und menschenvernichtenden nationalsozialistischen Aktionen zur "Ausmerze lebensunwerten Lebens".
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Zahlreiche Psychiater - darunter auch Österreicher - waren an führender Stelle an der "Aktion T 4" sowie den Nachfolge - Mordaktionen beteiligt.
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Mit dem Jahr 1945 wurden zwar die Mordaktionen beendet, manche ihrer Akteure kehrten jedoch bald wieder in psychiatrische Leitungsfunktionen zurück. Auch das biologistische Paradigma wirkt - zum Teil bis heute - ungebrochen fort.
Auch in der jüngeren Vergangenheit und in der Gegenwart dienen psychiatrische Anstalten als Institutionen der "Bewahrung" - eigentlich des sozialen Ausschlusses - behinderter Menschen. Die Psychiatrie und die Psychiater haben diese Rolle durch Jahrzehnte widerstandslos übernommen und nie öffentlich problematisiert. "Auffallendes Verhalten schrieb man dem Wesen der geistigen Behinderung zu und hielt es in der Regel nicht für nötig, zu überprüfen, ob es sich möglicherweise um die Manifestation einer psychischen Erkrankung handeln könnte. Viele dieser Personen wurden mißbraucht, vernachlässigt ... angefangen von der Isolierung bis hin zur Sterilisation. Ihr Leid wurde mit Hilfe der Irrlehre über ihre Lernunfähigkeit verdrängt" (FLETCHER 1993); so wird die Situation in den USA etwa 1960 beschrieben. In Österreich wurden diese Fakten auch im Rahmen der Psychiatriereform nur marginal thematisiert; erst durch die Neufassung des "Unterbringungsgesetzes" kam Bewegung in die Sache. Die damit zusammenhängende Diskussion und die organisatorischen Veränderungen der Betreuung sind bei weitem nicht abgeschlossen; immer noch leben behinderte Menschen "fehlplaziert" in psychiatrischen Anstalten; auch heute noch benützen Psychiater ihre Instrumente zur pseudowissenschaftlichen Legitimation von Zwangsmaßnahmen gegen behinderte Menschen (BERGER 1996).
Angesichts dieser Umstände muß die Funktion psychiatrischer Dienste für behinderte Menschen wohlüberlegt und klar begründet werden (FEUSER 1987). Im Zentrum müssen die Fragen nach den Bedürfnissen von (behinderten) Menschen in Lebensphasen mit psychischen Krisen bzw. psychischer Störung sowie nach den grundsätzlichen Zielsetzungen derartiger Dienste stehen.
Allgemeine Richtlinien für das medizinische/psychiatrische Handeln ergeben sich daraus, daß
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psychiatrische Einrichtungen nicht als Lebensraum, sondern als ergänzende und unterstützende Angebote zu fungieren haben;
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geistige Behinderung per se keine psychische Krankheit ist; insofern ist der Begriff "dual diagnosed" nur aus der Logik psychiatrischer Diagnostik, nicht aber inhaltlich legitimiert;
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geistig behinderte Menschen ebenso wie alle anderen Menschen "psychisch krank" sein können und die pathogenetischen und nosologischen Konzepte, die uns heute - in all ihrer inhaltlichen Beschränktheit - zur Verfügung stehen, somit in gleicher Weise für (geistig) behinderte Menschen Gültigkeit haben;
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für (geistig) behinderte Menschen das gleiche Inventar psychiatrischer Interventionsformen anzuwenden ist, wie sonst auch - Psychotherapie, Psychopharmakotherapie, soziale Therapie.
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für die Einschätzung der psychiatrischen Symptomatik die spezifischen Lebensbedingungen als pathoplastische Faktoren in besonderem Maße in Rechnung zu stellen sind: (geistig) behinderte Menschen haben deutlich geringere Möglichkeiten, basale Aspekte der Lebensgestaltung selbst zu konrollieren - Wechsel des Arbeitsplatzes, der Wohnumgebung, der persönlichen Umgebung (SMULL 1988); Elemente von Autonomiekrisen - bekannt aus der Jugendpsychiatrie - spielen daher häufig eine wesentliche Rolle in der Symptomgestaltung.
Die Entwicklungen in verschiedenen Ländern - in Europa und Amerika - verliefen in Richtung der Schaffung spezieller Dienste, wenngleich die konkrete Ausgestaltung recht unterschiedlich ist (vgl. GAEDT et al. 1993). In den USA wurde 1963 vorerst der Weg beschritten, die psychiatrische Betreuung geistig behinderter Menschen voll in die allgemeine psychiatrische Betreuung (Mental Health Centers) zu integrieren. Negative Erfahrungen mit dieser Konzeption führten zu Neuorientierungen; es entstanden Modelle mit unterschiedlichem Ausmaß von Nähe und Distanz zu den übrigen psychiatrischen Betreuungsangeboten (FLETCHER 1993). Eine spezifische Ausprägung findet sich in Großbritannien; hier existiert ein eigenes psychiatrisches Fachgebiet (ca. 200 Fachärzte und 7 Universitätslehrstühle f. Psychiatrie bei geistiger Behinderung) (DAY 1993).
Die Bedingungen von Isolation und mangelnder Selbstbestimmung ("Autonomie"), die in der Lebenswelt (geistig) behinderter Menschen bestimmend sind, führen beim Auftreten von psychischen Störungen häufig zu charakteristischen Symptomkonstellationen, die spezifische Bewältigungsstrategien erfordern. Beeinträchtigungen der Kommunikationsfunktionen erfordern gegenenfalls auf seiten der Helfer die Bereitschaft und Möglichkeit zur Anwendung spezieller Kommunikationsformen. Strukturelle Defizite und Ausbildungsdefizite im Rahmen der Allgemeinpsychiatrischen Versorgung sind oft Hinderungsgründe dafür, diesen spezifischen Bedürfnissen Rechnung zu tragen. Die Zuschreibung "geistige Behinderung" bedeutet einen Labeling-Effekt mit Auswirkungen auf die Beurteilung d. Verhaltensdevianz (Verringerung der Toleranz und Unterschätzung der klinischen Relevanz)(BRUININKS et al. 1988). Somit ergeben sich - unter Berücksichtigung der internationalen Erfahrungen - wesentliche Argumente für spezifische Organisationsformen in der psychiatrischen Betreuung (geistig) behinderter Menschen.
Verzahnt in die psychiatrische Regelversorgung sind spezifische psychiatrische Dienste für (geistig) behinderte Menschen zu planen. Die Konzeption solcher Dienste hat von den allgemeinen Richtlinien in der Betreuung behinderter Menschen auszugehen: Überwindung von Isolation (JANTZEN 1979), Normalisierungsprinzip (NIRJE 1974), Gemeinwesenintegration (ÖKSA 1986). Dementsprechend sind multidisziplinäre, kooperative Handlungsmodelle (BRADL 1993) mit enger Verknüpfung von Psychiatrie, Behindertenpädagogik und Sozialarbeit vorzusehen, die es möglich machen, die Bedürfnisse der Betroffenen jeweils individuell und aktuell zu analysieren und die Hilfsangebote dementsprechend mehrdimensional zu gestalten.
Mit "Verzahnung in die psychiatrische Regelversorgung" ist folgende Konzeption gemeint: Psychiatrische Betreuungsangebote für behinderte Menschen sind so zu strukturieren, daß Spitalsaufenthalte soweit wie möglich vermieden werden können, indem die erforderlichen Hilfen wohnortnahe als extramurale Dienste angeboten werden. Die Strukturen einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung (niedergelassene Fachärzte, sozialpsychiatrische Ambulatorien mit multidisziplinäre Teams und 24-Stunden-Bereitschaftsdienst, psychiatrische Stationen in Allgemeinkrankenhäusern) sind Träger der gesamten psychiatrischen Primärversorgung jeweils für eine Region - zuständig somit auch für die psychiatrische Betreuung (geistig) behinderter Menschen. In der zweiten Versorgungslinie gibt es Angebote spezialisierter Hilfe (multidisziplinäre Teams) für komplexe Problemkonstellationen behinderter Menschen.
Wesentliche Aufgaben - neben den individuellen Angeboten - sind präventive Strategien, von denen durch Verbesserung der Coping-Strategien eine Verminderung des erhöhten Erkrankungsrisikos zu erwarten sind, sowie Fortbildungsangebote an Mitarbeiter der allgemeinpsychiatrischen und der behindertenpädagogischen Dienste.
Auszugehen ist von einem potentiellen Bedarf nach spezifischer psychiatrischer Hilfe bei Menschen, die in ihrer Autonomie (Selbstbestimmung) und in ihrer Teilhabe am Leben der Gesellschaft behindert sind (soziale Auswirkungen eines biologischen Defekts, s. WHO 1980); die Kerngruppe stellen Menschen mit geistiger Behinderung bzw. mit schweren Kommunikationsstörungen dar. Quantitative Angaben zum Bedarf sind aus folgenden Gründen nur mit weitgehenden Einschränkungen möglich:
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Die Häufigkeit von psychischen Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung ist nicht verläßlich feststellbar, weil es weder für "geistige Behinderung" noch für "psychische Störung" verbindliche Definitionen gibt.
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Die Häufigkeit psychischer Störungen ist auch bei geistig behinderten Menschen u.a. von Streßfaktoren im Alltagsleben abhängig; Änderungen in den sozialen Strukturen der Lebensorganisation (Schullaufbahn, Wohn- u. Arbeitsformen) haben vermutlich Auswirkungen auf die gesuchte Zahl.
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Die Häufigkeit des Bedarfs nach spezifischen Hilfen sind vom Ausbildungsstand und den Strukturen der allgemeinpsychiatrischen und der behindertenpädagogischen Versorgung abhängig. Z.B. wird der Ausbau der persönlichen Assistenz für behinderte Menschen (wie beispielsweise in Schweden) zur Reduktion des Bedarfs nach spezifischen Hilfsformen führen.
BRUININKS et al. (1988) verbinden ihre quantitativen Aussagen für die USA mit weiteren einschränkenden Feststellungen und Warnungen vor Überinterpretation der Daten: Es bestehen Einschätzungsdifferenzen des Verhaltens (behinderter Menschen) zwischen verschiedenen Personen (z.B. Eltern, Lehrer); 50-65% der Klientel erhalten eine Psychopharmakotherapie, die zu Verzerrungen der Prävalenz-Daten beiträgt. Mit diesen Einschränkungen geben die Autoren die Häufigkeit von Verhaltensstörungen unter geistig behinderten Menschen mit ca. 20-40% und die Häufigkeit von klinisch-psychiatrisch relevanten Problemen (dual diagnosed) mit ca. 5-13% an (Erhebungen in verschiedenen Populationen und verschiedenen Betreuungsprogrammen). Somit scheint es legitim eine geschätzte Prävalenz psychiatrisch relevanter Störungen von 10% der betreffenden Bevölkerungsgruppe zugrundezulegen.
Anfang 1996 waren in Wien etwa 4000 (erwachsene) Personen wegen geistiger Behinderung sozial unterstützungsbedürftig; etwa 1000 von ihnen lebten in professionell betreuten Wohnformen. Somit ist für Wien von einer Zahl von etwa 400 geistig behinderten Personen auszugehen, die psychiatrischer Hilfe bedürfen, die nach bisherigen Erfahrungen zu etwa 40% in der allgemeinpsychiatrischen Versorgung und zu etwa 60% in spezifischen behindertenpsychiatrischen Strukturen zu leisten wäre.
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Im "Zielplan für die psychiatrische und psychosoziale Versorgung in Wien" wurde durch Beschluß des Wr. Landtags bereits 1979 zur Betreuung geistig behinderter Menschen folgende Orientierung formuliert:
"Die Lebensbedingungen der geistig Behinderten müssen, soweit es ihr Zustand zuläßt, den allgemeinen Lebensbedingungen angepaßt werden. Das heißt, daß der Lebensverlauf eines geistig Behinderten sich soweit wie möglich nicht vom Lebensverlauf anderer Menschen unterscheiden sollte. Junge erwachsene Behinderte sollten ins Berufsleben integriert werden und, wo immer es möglich ist, im entsprechenden Alter ihr Elternhaus verlassen und Eigenverantwortung übernehmen." (ZIELPLAN 1979)
Im April 1986 wurde eine Deklaration der Stadt Wien über Strategien der Betreuung behinderter Menschen beschlossen, deren Inhalt durch das Normalisierungsprinzip (NIRJE 1974) und die Gemeinwesenorientierung (ÖKSA 1986) bestimmt war. Diese Deklaration enthielt als Kernstück eine Absichtserklärung zur Schaffung von 1000 Wohnplätzen in 10 Jahren. Seither wurden Fortschritte in der geplanten Richtung erzielt und die behindertenpädagogische Betreuung in den Bereichen Wohnen und Tagesstruktur deutlich verbessert. Weitere Entwicklungen sind absehbar; z.B. in Schweden wird in wachsendem Maße das Modell der persönlichen Assistenz zur Grundlage der Betreuung gemacht. Dies zeigt, daß Betreuungsstrukturen lediglich als historisch konkretes Faktum und nicht als unabänderliche Gegebenheit zu sehen sind. Auf diesem Hintergrund sind die folgenden Überlegungen zu sehen.
Die Struktur der Betreuungsangebote ist an den Lebensformen behinderter Menschen zu orientieren; die Grundunterscheidung ist zwischen familiären und außerfamiliären Lebensformen zu treffen. Verschiedene Abstufungen der Lebensautonomie gehen mit unterschiedlichen Graden der Betreuungsintensität einher; die Abstufungen der Betreuungsintensität reichen von
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Formen des selbständigen Lebens mit lockeren (privaten oder professionellen) Betreuungskontakten über
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das Leben in Wohngemeinschaften unterschiedlicher Betreuungsintensität (mit/ohne Nachtbetreuung) bzw. in
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Wohnheimen (die im Hinblick auf ihre Größe als überholt gelten).
Auch die Tagesstruktur behinderter Menschen unterscheidet sich aufgrund unterschiedlicher Autonomiegrade (freier bzw. geschützter Arbeitsplatz, geschützte Werkstätte mit/ohne pädagogische Betreuung, Therapiewerkstätte, Tagesstätte); bedeutsam ist, in welchem Ausmaß und in welcher professionellen Qualität lebensbegleitende Betreuungsstrukturen (Behindertenpädagogik) vorhanden sind und wie groß der Kreis betreuender Bezugspersonen bzw. wie hoch deren fachlicher Informationsstand ist, da diese Bezugspersonen meist unmittelbare Ansprechpartner des Psychiaters sein müssen.
Ein gewisser Teil der ambulanten Betreuung wird auch heute bereits von niedergelassenen Psychiatern wahrgenommen.
Supplementär zur Tätigkeit niedergelassener Fachärzte halten Mitarbeiter eines behindertenpsychiatrischen Teams in sozialpsychiatrischen Ambulatorien "behinderten-psychiatrische Sprechstunden" ab. Leistungsangebot: Erstuntersuchung, Kontroll-untersuchung, erweiterte Diagnostik, Beratungsgespräch - Klient, Beratungsgespräch - Familie, Betreuer, Psychotherapiesitzung
Mitarbeiter des Teams übernehmen die kontinuierliche behindertenpsychiatrische Beratung eines Betreuerteams. Leistungsangebot: wiederkehrende Fallverlaufskonferenz zur Krisenintervention oder kontinuierlich, jeweils in Verbindung mit Erstuntersuchung der betreuten Klienten
Die Mitarbeiter des Teams stehen anderen Betreuungseinrichtungen bzw. niedergelassenen Psychiatern für einzelne Beratungsgespräche (nach Zustimmung von Klient und Sachwalter) zur Verfügung. Gegenüber den Mitarbeitern psychiatrischer und behindertenpädagogischer Dienste werden Fortbildungsangebote erstellt. Leistungsangebote: Fortbildungsvortrag, Fortbildungskurs, Fallberatung.
Nach den Erfahrungen der letzten Jahre scheint sich die Tendenz zu bestätigen, daß Bewohner kleinerer Wohngemeinschaften einen geringeren Bedarf nach stationären Angeboten haben, als Bewohner von traditionellen Großwohnheimen. Somit reicht vermutlich eine kleine stationäre Einheit ("behindertenpsychiatrische Station") in einem öffentlichen Krankenhaus aus, die folgendes Leistungsangebot umfaßt: stationäre Krisenintervention, stationäre Psychotherapie, neuropsychiatrische Rehabilitationsplanung. Nach bisherigen Erfahrungen liegen spezifische Aufgaben im Rahmen der Krisenintervention in der "Entschlüsselung" der aktuellen Vordergrundsymptomatik, die - häufig durch somatische Symptome oder Stereotypien und Selbstverletzung geprägt - die eigentliche psychosoziale Dynamik verdeckt. Die Rehabilitationsplanung bezieht sich vor allem auf Isolationssyndrome bei Patienten nach Langzeithospitalisation und Isolation in familiären Systemen.
Trotz der wachsenden Häufigkeit der Diskussion dieses Themas (ursprünglich in den USA und GB)(STARK et al. 1988; WAITMAN et al. 1992; BONFRANCHI 1995) ist die Realität in Österreich noch recht dürftig. Aus diesem Grund sind einige grundsätzliche Aussagen angebracht.
Isolierende Bedingungen (JANTZEN 1979) können - je nach der Entwicklungsperiode in der sie wirksam sind - pathogene und phasenspezifisch pathoplastische Wirkungen entfalten. In der Konsequenz stellen sie jedenfalls einen beträchtlichen Risikofaktor in der Konstituierung einer stabilen Ich - Identität dar, dessen konkrete Wirksamkeit allerdings von der Summe der Entwicklungsbedingungen abhängig ist. Somit müssen die pathologischen Konsequenzen (Syndrombildungen) jeweils individuell konkret bestimmt werden. Hier leigt der Ansatzpunkt von Psychotherapie, deren Ziel es ist, einen Beitrag zur Konstituierung von Ich - Identität zu leisten; Voraussetzung ist die individuelle biographisch geleitete Analyse der konkreten Ausformung von Isolation (psychopathologisches Syndrom, aktueller Stellenwert eines biologischen Defekts, soziale Lebensstituation). Der Weg besteht in der (kollektiven) Reflexion der aktuellen Lebensrealität und ihrer Veränderung. Hauptthema der Psychotherapie ist somit das "hier und jetzt". Methodisches Prinzip ist die schulen-übergreifende Arbeitsweise, die bewußte Anwendung eines psychotherapeutischen Eklektizismus, wie ihn auch W.SPIEL für die Kinder- u. Jugend-Psychotherapie fordert. Die Mittel der Kommunikation stammen aus dem verbalen und dem mimisch-gestischen Bereich unter Einbeziehung diverser Gestaltungsmaterialien (Zeichen- u. Spielmaterialien, Musik, Puppen etc.). Der Themenzugang muß meist aktiv durch den Therapeuten auf der Grundlage der klinischen Diagnostik und der Kenntnis der Biographie des Klienten eröffnet werden. Stets ist parallel zur eigentlichen Therapie eine begleitende Arbeit mit den unmittelbaren Bezugspersonen (oft Elternarbeit) erforderlich.
BERGER E.: Psychiatrie im Faschismus. Behinderte 11, 5, 59-62, 1988
BERGER E., MICHELS Barbara: Zwangssterilisation bei geistiger Behinderung. Zschr. Ethik in der Medizin (im Druck);
BONFRANCHI R.: Psychotherapie und geistige Behinderung. Geistige Behinderung I, 62-67, 1995
BRADL Ch.: Geistige Behinderung und Psychiatrie; in: GAEDT Ch., BOTHE S., MICHELS H. (Hrsg.)(1993) a.a.O.
BRUININKS R.H., HILL B.K., MORREAU L.E.: Prevalence and Implications of Maladaptive Behaviors and Dual Diagnosis in Residential and Other Service Programs. In: STARK et al. (Eds.) 1988 a.a.O.
DAY K.A.: Psychische Störungen und geistige Behinderung: Sind spezielle psychiatrische Dienste notwendig? In: GAEDT et al. 1993 a.a.O.
FEUSER G.: Zum Verhältnis von Geistigbehindertenpädagogik und Psychiatrie. In: DREHER W., HOFMANN Th., BRADL Ch.: Geistigbehinderte zwischen Pädagogik und Psychiatrie. Psychiatrie Verlag, Bonn 1987
FLETCHER R.: Die Betreuung von Menschen mit geistiger Behinderung und psychischen Störungen in den USA. In: GAEDT Ch., BOTHE S., MICHELS H. (Hrsg.)1993 a.a.O.
GAEDT Ch., BOTHE S., MICHELS H. (Hrsg.): Psychisch krank und geistig behindert. modernes lernen, Dortmund 1993
JANTZEN W.: Behinderung und psychische Erkrankung unter dem Gesichtspunkt der Entfaltung der Entwicklungslogik 'menschlicher Natur'. In: JANTZEN W.: Grundriß einer allgemeinen Psychopathologie und Psychotherapie. Pahl-Rugenstein, Köln 1979
NIRJE B.: Das Normalisierungsprinzip und seine Auswirkungen in der fürsorgerischen Betreuung. In: KUGEL R.B., WOLFENSBERGER W.: Geistig Behinderte - Eingliederung oder Bewahrung? Thieme, Stuttgart 1974 (Orig. 1969)
ÖSTERR. KOMITEE F. SOZIALARBEIT (Hrsg.): Leitbilder zum Wohnen geistig behinderter Menschen in Österreich. ÖKSA, Wien 1986
SMULL M.W.: System Issues in Meeting the Mental Health Needs of Persons with Mental Retardation; in: STARK J.A., MENOLASCINO F.J., ALBARELLI M.H., GRAY V.C. (Eds.) (1988)a.a.O.
SPIEL W., SPIEL G.: Kompendium der Kinder- u. Jugendneuropsychiatrie. Reinhardt, München 1987
STARK J.A., MENOLASCINO F.J., ALBARELLI M.H., GRAY V.C. (Eds.): Menatl Retardation and Mental Health. Springer, New York 1988
WAITMAN A., CONBOY-HILL S.: Psychotherapy and Mental Handicap. Sage Publ., London 1992
WHO: The International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. World Health Organization; Geneva 1980
ZIELPLAN f.d. PSYCHIATRISCHE u. PSYCHOSOZIALE VERSORGUNG in WIEN. Wiener Kommunale Schriften. Presse- u. Informationsdienst d. Stadt Wien. Wien 1979
Quelle:
Ernst Berger: Die psychiatrische Betreuung (geistig) behinderter Menschen
In: M. MORITZ, E. NECK-SCHAUKOWITSCH, M.PELZ: Beiträge zur Theorie und Praxis sozialer Dienste. Festschrift Wr. Sozialdienste, Wien, 1996 (S 85-91).
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Stand: 10.12.2009