Interventionen bei Entwicklungsstörungen

Bewertende Übersicht

AutorIn: H. G. Schlack
Themenbereiche: Therapie, Medizin
Textsorte: Artikel
Releaseinfo: erschienen in: Monatsschr. Kinderheilkd. (1994) 142: 180-184
Copyright: © Springer-Verlag 1994

Zusammenfassung

Zur Behandlung und Förderung von Kindern mit drohenden und manifesten Entwicklungsstörungen werden unterschiedliche Maßnahmen propagiert; sie sind teils auf die Kinder selbst, teils auf die Eltern bzw. Familien orientiert und beinhalten medizinische, pädagogische und psychosoziale Maßnahmen. Auf der Grundlage einer Literaturanalyse wird eine Bewertung der unterschiedlichen Interventionsformen durchgeführt. Die besten Erfolge werden bei jungen Kindern mit Entwicklungsstörungen aufgrund ungünstiger sozialer Lebensbedingungen erzielt. Bei organisch behinderten Kindern besteht wenig Evidenz für entscheidende Effekte funktioneller Übungsbehandlung, wogegen sich Interventionen, die auf psychosoziale Verbesserung ausgerichtet sind, sich als effektiv erweisen. Die dadurch hervorgerufenen Veränderungen in der Situation der Eltern und in der Eltern-Kind-Interaktion zeitigen offensichtlich kompensatorisch wirksame Einflüsse auf die Entwicklung und das Verhalten der Kinder. Elternzentrierte Interventionen, die definiert und standardisiert sein müssen, haben deshalb im Konzept der Frühförderung eine zentrale Bedeutung. Schlüsselwörter: Frühförderung - Evaluation - Behinderung

Summary

Early intervention consists of a large variety of child- or family-centered measures such as medical treatment, educational training, and provision of social and psychological support. Based on the literature, an evaluation of early intervention with regard to its efficacy is proposed. Early intervention in environmentally at-risk children gives the most convincing results. In children with physical disabilities there is little evidence for significant improvement by therapeutic-type interventions, whereas family-centered interventions like parent-countselling, social and psychological support are found to be effective. Changes in family functioning and parent-child-interaction are obviously acting on child's development and behaviour in a compensatory interventions, necessarily well defined and standardized, play a major role in the concept of early intervention. Key words: Early intervention - Evaluation - Disability.

Einleitung

Entwicklungsstörungen werden in verschiedenen Altersgruppen und auf unterschiedlichen Gebieten manifestiert; dementsprechend vielgestaltig sind die dagegen eingesetzten und empfohlenen Interventionsformen. Die Vielfalt der Maßnahmen resultiert aber auch daraus, daß die Erfolgskontrolle schwierig ist: Eine Auswirkung auf die Entwicklung kann in der Regel nur langfristig erwartet werden und im Laufe dieser Zeit werden die möglichen Effekte bestimmter Maßnahmen durch die spontane biologische Entwicklung und durch die Einwirkung zahlreicher Umweltfaktoren überlagert. Dadurch ist es schwer, die verbreiteten Interventionsformen zu evaluieren und "die Spreu vom Weizen zu trennen".

Interventionen bei Entwicklungsstörungen werden aus sehr unterschiedlichen Gründen veranlaßt, z.B. bei anomalen Entwicklungsverläufen unter organischer oder psychosozialer Risikobelastung, bei definierten Behinderungen wie Zerebralparese oder Down-Syndrom, aber auch bei Lern- und Verhaltensproblemen im Rahmen von umschriebenen Entwicklungsrückständen bzw. Teilleistungsschwächen oder bei Folgezuständen nach Schädel-Hirn-Trauma. Je nach diesen Ausgangsbedingungen sind die Arbeitshypothesen, die Maßnahmen, die Erfolgskriterien und die Evaluationsergebnisse unterschiedlich.

Deshalb ist eine Eingrenzung erforderlich. Meine Ausführungen werden sich auf diejenigen Maßnahmen konzentrieren, die bei Kindern mit Entwicklungsrisiken oder manifester Behinderung in den ersten Lebensjahren eingesetzt werden. Sie werden in der angelsächsischen Literatur unter dem Begriff "early intervention" zusammengefaßt und beinhalten funktionelle Übungen am Kind ebenso wie Beratung und Anleitung der Eltern oder stützende Maßnahmen für die Familie. Der äquivalente deutsche Begriff ist "Frühförderung"; er stößt in der Pädiatrie teilweise noch auf Vorbehalte, weil er als pädagogisches Konstrukt gilt. Es gibt aber für diesen Begriff keine befriedigende Alternative. Rehabilitation, d.h. der Versuch der Wiederherstellung von Funktionen, die schon einmal vorhanden gewesen waren, hat andere Voraussetzungen und deshalb zumindest teilweise andere Inhalte und Zielsetzungen als die Frühförderung. Der Begriff "Therapie" erscheint andererseits zu wenig treffend angesichts der Komplexität der Einflußfaktoren und mancher Unklarheiten in der Ursache-Wirkungs-Beziehung.

Interventionen bei Entwicklungsstörungen implizieren in jedem Fall - auch bei den primär auf das Kind ausgerichteten funktionellen Trainingsprogrammen - eine bedeutsame Beeinflussung der Interaktion mit den Bezugspersonen. Es handelt sich deshalb immer um relativ komplexe Einflußgrößen, so daß die Evaluation erschwert wird. Es wird geschätzt, daß selbst gut operationalisierte und kontrollierte Programme allenfalls für 10 % der Varianz der Outcome-Meßgrößen verantwortlich sind [11]. Trotzdem soll eine Annäherung an eine Bewertung gebräuchlicher Interventionsformen durch eine Auswertung der Literatur versucht werden.

Kriterien der Auswertung

Die Untersuchungen, die sich mit Evaluation von Frühbehandlung bzw. Frühförderung befassen sind heterogen bezüglich der Interventionsformen, der Erfolgskriterien und der methodischen Ansprüche an Untersuchungsdesign und statistische Auswertung.

Die Interventionsformen (Tabelle 1) sind teils auf das Kind, teils mehr auf die Eltern ausgerichtet. Die unterschiedliche Ausrichtung der Maßnahmen hat eine bedeutsame Auswirkung auf die Wahl der Erfolgskriterien [8, 11]. Die am häufigsten gebrauchten Evaluationskriterien sind in Tabelle 2 zusammengefaßt.

Die verschiedenen Interventionsformen und Evaluationskriterien sind in den einzelnen Studien in unterschiedlicher Weise miteinander kombiniert, wodurch der Vergleich erschwert wird. Trotzdem ist es möglich, Studien mit ähnlicher inhaltlicher Ausrichtung im Rahmen einer Meta-Analyse unter bestimmten Gesichtspunkten zusammenfassend auszuwerten. In solchen Meta-Analysen, auf die im folgenden besonders eingegangen wird, spielt die Bewertung der methodischen Qualitätskriterien der einzelnen Studien eine besondere Rolle. Nach diesen Kriterien (Tabelle 3) können Studien auch bezüglich ihrer methodischen Voraussetzungen quantitativ bewertet werden, und je höher der Score ist, als desto gültiger kann ihr Ergebnis bewertet werden [26, 29, 37].

Exemplarisch sollen drei Gebiete der Frühbehandlung bzw. Frühförderung im Hinblick auf die Evaluation der Ergebnisse näher betrachtet werden:

  1. Kinder mit zerebralen Bewegungsstörungen bzw. mit entsprechender Verdachtssymptomatik,

  2. Kinder mit geistiger Behinderung bzw. mit nicht näher spezifizierten mentalen Entwicklungsstörungen auf organischer Grundlage,

  3. Kinder mit Entwicklungsstörungen infolge ungünstiger sozialer Bedingungen.

Kindzentriert

Elternzentiert

Medizinisch orientiert (Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie)

Information und Beratung

Pädagogisch orientiert (Lernprogramme)

Programmiertes Elterntraining

 

Psychotherapie und soziale Stützung

Beim Kind

Bei Eltern/Familie

Entwicklungs-/Intelligenzquotient

Subjektive Belastung der Eltern

"Meilensteine" der Entwicklung

Selbstwert der Eltern

Verhalten, Eltern-Kind-Interaktion

Auswirkungen auf familiäre Beziehungen

Gedeihen, Nahrungsaufnahme

Zufriedenheit mit der Elternrolle

Krankheitsanfälligkeit

Zurechtkommen mit Erziehungsaufgaben

 

Soziale Kontakte

  • Prospektive Untersuchung, experimentelles Design

  • Randomisierung und Stratifizierung

  • Exakte Operationalisierung des Interventionsprogramms

  • Ausschluß/Kontrolle zusätzlicher Einflußgrößen

  • Genaue Definition der Outcome-Kriterien

  • Blinde Auswertung

  • Prüfung auf statistische Signifikanz

Modifiziert nach Sackett [29], Reisch et al. [26], Tirosch u. Rabino [37]

Zerebrale Bewegungstörungen

Gesondert zu betrachten sind zunächst neurologisch auffällige Kinder im ersten Lebensjahr, bei denen noch nicht definitiv eine zerebrale Bewegungsstörung vorlag. Soweit lediglich Krankengymnastik als Faktor einer Besserung geprüft wurde, sind die Ergebnisse wenig eindrucksvoll: Tendentiell positive, aber nicht signifikante Resultate [1, 6] stehen negativen gegenüber [19, 28]. Günstiger wird das Bild mit gesicherten positiven Auswirkungen auf die Entwicklung, wenn andere fördernde, insbesondere auch elternzentrierte Maßnahmen mit der Krankengymnastik kombiniert werden [25, 27, 40].

Bei Kinder mit definitiver Zerebralparese stellen sich die Ergebnisse der krankengymnastischen Behandlung ebenfalls uneinheitlich und wenig überzeugend dar [13, 18, 30, 39]. Überraschend ist das Ergebnis der Studie von Palmer. [18], in der 2 Gruppen von Kindern mit spastischer Diplegie mit unterschiedlichen Verfahrensweisen behandelt wurden (die erste mit Krankengymnastik, die zweite mit einem pädagogischen orientierten Lernprogramm). Diese 2. Gruppe wies nach 12 Monaten nicht nur einen höheren durchschnittlichen Entwicklungsquotienten, sondern entgegen der Erwartung auch bessere motorische Fähigkeiten auf.

Zur Wirksamkeit der Krankengymnastik bei infantilen zerebralen Bewegungsstörungen gibt es 2 Meta-Analysen über 9 bzw. 17 Studien. Sie stimmen darin überein, daß insgesamt, zumindest mit den bisher publizierten Beurteilungsmethoden, ein eindeutiger Effekt nicht objektiviert werden kann. Je strenger die in den einzelnen Studien angelegten methodischen Kriterien waren, desto eher kamen die Untersucher zu einem negativen Ergebnis. Diese Aussagen betreffen im übrigen die angewandten Methoden (z.B. Bobath oder nach Vojta) ohne signifikanten Unterschied.

Mentale Entwicklungsstörungen

Kinder mit Down-Syndrom als relativ homogene Gruppe sind in mehreren Studien auf den Effekt früher Intervention untersucht worden. Die Maßnahmen bestanden durchwegs aus einer Kombination von kind- und elternzentrierten Maßnahmen. Das Spektrum reichte von negativen [20] über tendentiell günstige [2,5,21] bis zu signifikant positiven [16] Resultaten.

Günstiger sind die Ergebnisse bei Kindern mit mentalen Entwicklungsstörungen aus anderen, z.T. nicht näher bestimmten Gründen. Dabei fällt auf, dass die Interventionsformen mit den besten Auswirkungen auf die Entwicklung der Kinder ihren Schwerpunkt in elternzentrierten Maßnahmen hatten [3,9,14,17,34]. Einige Studien beurteilen den Erfolg sogar ausschließlich an elternbezogenen Kriterien, wie soziale Kompetenz, Abnahme von Depressivität, Veränderung der Familiensituation u.a. [3,14].

Deprivationsschäden

Am eindrucksvollsten sind die Ergebnisse früher Intervention bei Kindern, deren Entwicklungsstörungen in erster Linie durch ungünstige soziale Verhältnisse bedingt sind. Die Effekte werden durch signifikante Verbesserung der Entwicklungs- bzw. Intelligenzquotienten belegt [10,23,24]. Die v.a. in den USA durchgeführten Programme sind überwiegend pädagogisch orientiert. Neben den aufsuchenden Diensten [10] haben sich in den USA v. a. auch teilstationäre Interventionsformen (day care) selbst für Säuglinge ab dem 3. Monat bewährt [23] - ein vor dem Hintergrund der Krippendiskussion in Deutschland immerhin erstaunliches Ergebnis, selbst wenn die Unterschiede in den sozialen Gegebenheiten beider Länder bedacht werden. In einer Meta-Analyse über 18 Studien [22] wird der Schluß gezogen, daß der Erfolg eindeutig von der Intensität der Maßnahmen abhängt und am besten durch eine Kombination von teilstationärer Förderung und familienzentrierter Intervention gewährleistet wird.

Zusammendfassende Bewertung vorliegender Ergebnisse

Einen Überblick zur Effektivität der Frühförderung und Frühbehandlung auf den verschiedenen Indikationsgebieten geben 3 Meta-Analysen [8, 35, 36]. Die umfangreichste Auswertung von 105 Einzelstudien wurde von Dunst et al. [8] durchgeführt: sie schließt den Großteil der in den anderen 2 Meta-Analysen erfaßten Untersuchungen ein.

Generell betrachtet stützen die Ergebnisse die Annahme, daß Frühbehandlung und Frühförderung die Entwicklungsmöglichkeiten der Kinder verbessern [11, 35, 36]. Eine besonders wichtige Rolle spielen dabei die elternzentrierten Maßnahmen, und die erzielten Effekte im subjektiven Erleben der Eltern und in den innerfamiliären Beziehungen (z. B. soziale Kompetenzen, Stressbelastung, Coping, Eltern-Kind-Interaktion) sind durchweg deutlicher ausgeprägt als die bei den Kindern zu beobachtenden oder zu messenden Veränderungen [8, 11]. Durch die Kombination von kind- und elternzentrierten Maßnahmen kann die Entwicklung von Kindern mit organischer Risikobelastung nachweislich begünstigt werden; jedoch konnte die Vermutung, daß durch bestimmte krankengymnastische Behandlungen die Entstehung einer Zerebralparese verhindert werden könne, bisher durch keine Untersuchung stichhaltig belegt werden.

Schlüsselt man die Ergebnisse nach den unterschiedlichen Indikationen und Interventionsformen auf, wie das in der Analyse von Dunst et al. [8] erfolgt ist, so ergibt sich ein differenziertes Bild (Tabelle 4): Die deutlichsten Interventionserfolge sind bei jungen Kindern mit psychosozial bedingten Entwicklungsstörungen und in den Auswirkungen auf die Familiensituationen und die innerfamiliäre Interaktion zu erzielen: am besten lassen sich die Ergebnisse von pädagogisch oder psychologisch orientierten Lernprogrammen objektivieren.

Deutlich positive Effekte

Bei jungen deprivierten Kindern

Durch Lernprogramme (psychologisch, pädagogisch)

Auf die Situation von Eltern/Familie, Interaktion

 

Geringe oder unsichere Effekte

Bei organisch schwerer behinderten Kindern

Durch medizinisch orientierte Therapie (Krankengymnastik, Ergotherapie)

Demgegenüber sind die nachweisbaren Effekte medizinisch orientierter Therapieformen (Krankengymnastik, Ergotherapie) bei organisch geschädigten Kindern unbefriedigend, und zwar um so mehr, je schwerer das Kind behindert ist. Den vollen Nutzen aus der Stimulation kann offensichtlich nur das biologisch intakte Gehirn ziehen. Dieses Faktum wird auch sehr eindrucksvoll durch die Ergebnisse der Züricher Längsschnittstudie [15] dokumentiert: Der Anregungsgehalt der sozialen Umgebung, gemessen am sozio-ökonomischen Status, wirkt sich bei reifgeborenen Low-risk-Kindern durchgehend aus, bei frühgeborenen Risikokindern nur auf die sprachgebundenen (überwiegend erfahrungsabhängigen) Intelligenzfunktionen; bei stärker behinderten Kindern ist ein differentieller Effekt der sozio-ökonomischen Einflußgrößen dagegen nicht mehr nachzuweisen.

Diskussion

Aus medizinischer Sicht ist diese Bilanz einigermaßen ernüchternd. Einerseits betrifft der unbefriedigende Wirksamkeitsnachweis insbesondere die dem medizischen Bereich zugerechneten Behandlungsformen, und andererseits finden manche hochgespannten Erwartungen an die Plasitzität des kindlichen Nervensystems offenbar keine Entsprechung in der klinischen Realität [31].

Ohne Zweifel besteht aber bei den betroffenen Kindern und ihren Eltern ein großer Bedarf an therapeutischen Angeboten, auch und gerade im ärztlichen Bereich, und im großen und ganzen zeitigt die dabei geleistete Arbeit sowohl bei den Familien als auch bei den Fachleuten ein großes Maß an Befriedigung. Wie ist die Diskrepanz zu den wenig eindrucksvollen Evaluationsergebnissen zu erklären, wenn man sich nicht mit der Mutmaßung einer massenhaften und jahrzehntelangen Selbsttäuschung aller Beteiligten zufriedengeben will?

Dazu wird in der Literatur eine Reihe von Erklärungen diskutiert:

  • Der Nachweis statistisch signifikanter Effekte scheitert oft an mangelhafter Versuchsplanung, zu kleinen Stichproben, zu kurzen Laufzeiten der Untersuchung [11, 35, 36]

  • die üblicherweise angelegten Effektivitätskriterien wie Entwicklungsquotienten sind inadäquat; die für die Familie wirklich relevanten Veränderungen spielen sich auf anderer Ebene ab, z. B. im Verhalten, in der Interaktion [8, 11, 12, 38]. Diese Kriterien werden in vielen Studien, die sich mit organisch behinderten Kindern befassen, kaum oder nur unsystematisch und nicht quantitativ erfaßt,

  • der spezifische Anteil des Behandlungs- bzw. Förderprogramms an der Gesamtheit der exogenen Einflüsse auf die Entwicklung ist relativ gering; psychosoziale Faktoren mit ihrer unmitellbaren Auswirkung auf die Interaktion zwischen dem Kind und seinen Bezugspersonen überlagern die Effekte des Behandlungsprogramms in positiver oder negativer Richtung [11, 32, 33].

Die beiden letztgenannten Argumente verdienen eine nähere Betrachtung, denn sie haben eine enge Beziehung zu Konzeption und Inhalten der Frühbehandlung und Frühförderung. Wenn nämlich das innere Milieu der Familie der für die Entwicklung des Kindes entscheidende Faktor ist, mehr als das vermeintlich spezifische therapeutische Prozedere am Kind, dann wäre es auch logisch, daß die elternzentrierten Maßnahmen nicht nur aus subjektiver Elternsicht, sondern auch nach den zitierten Evaluationsergebnissen die entscheidende Hilfen sind. Was sprich dafür?

Bei der Auswertung von 20 gut kontrollierten Studien, die den Zusammenhang bestimmter Qualitäten mütterlichen Verhaltens mit der Entwicklung der Kinder untersuchen, konnten einige sehr konsistente Faktoren herausgearbeitet werden, die sich - übereinstimmend bei gesunden Kindern, Risikokindern und behinderten Kindern - günstig oder ungünstig auf die funktionelle Entwicklung auswirkten ([32], Tabelle 5)

Positiv

Negativ

  • Responsivität

  • Kontingente verbale Reaktionen

  • Emotionales Interesse

  • Angebot adäquaten Spielzeugs

  • Direktivität

  • Autoritäre Kontrolle

  • Überstimulation

Als förderlich erwiesen sich Responsivität, emotionale Zugewandheit, verbale Verstärkung und Spielangebote. Diese günstigen Verhaltensmuster werden, wie sich empirisch belegen läßt [7], durch typische Belastungsfaktoren der Eltern behinderter Kinder wie emotionaler und sozialer Streß, Depressivität, Überforderung und Hilflosigkeit [4] bedeutsam eingeschränkt oder unmöglich gemacht; sie können dagegen durch elternzentrierte Maßnahmen der Frühförderung begünstigt werden.

Die positive Auswirkungen der Responsivität und die negative Auswirkung von Einengung, autoritärer Kontrolle und Überstimulation zeigt darüber hinaus, daß es wesentlich darauf ankommt, die Eigenaktivität und Eigenmotivation des Kindes anzuregen.

Schlußfolgerungen

1. Die Folgen angeborener organischer Hirnschädigungen sind therapeutisch offenbar nur in engen Grenzen zu beeinflussen. Diese Feststellung rechtfertigt indessen keinen therapeutischen Nihilismus: Bei zerebralen Bewegungstörungen sind z.B. funktionelle Übungsbehandlungen wie Krankengymnastik und Ergotherapie zur Mobilisierung, Kontrakturverhütung und zum richtigen Einsatz von Hilfsmitteln unentbehrlich. Bei schwer behinderten Kindern muß schon die Erhaltung des Status quo als Behandlungserfolg gewertet werden.

Wie spezifisch sich die Behandlungstechnik der einen oder anderen Methode auswirkt, ist schwer zu beurteilen. Jede therapeutische Intervention impliziert einen ganzen Komplex von Variablen, wobei die Person des Therapeuten vermutlich eine mindestens ebenso wichtige Rolle spielt, wie seine Behandlungstechnik.

2. Die Sorge um die psychosozialen Bedingungen, in denen ein entwicklungsgestörtes oder behindertes Kind aufwächst, ist kein schmückendes karitatives Beiwerk, sondern ein essentieller Teil einer rationalen Vorgehensweise. Ein Konzept, das auch bei organisch bedingten Entwicklungsstörungen therapeutische Interventionen auf der psychosozialen Ebene in den Mittelpunkt stellt, wird von den Ergebnissen der vorliegenden empirischen Studien besser gestützt als eine Therapietheorie, die in erster Linie das Training beeinträchtigter Funktionen als kurativen Faktor bewertet.

3. Zur Qualitätssicherung ist es erforderlich, die relevanten psychosozialen Faktoren zu erfassen und daraus definierte Therapieziele abzuleiten. Sie sind als Outcome-Kriterien von großer Bedeutung. Die Interventionsweisen auf der psychosozialen Ebene bedürfen der Standardisierung, um eine Evaluation zu ermöglichen und ihnen auch aus der Sicht der Medizin zu der Beachtung zu verhelfen, die ihnen nach ihrer praktischen Bedeutung offenbar gebührt.

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Autor

Prof. Dr. H. G. Schlack

Rheinisches Kinderneurologisches Zentrum

Waldenburger Ring 46

D-53119 Bonn

Quelle:

H. G. Schlack: Interventionen bei Entwicklungsstörungen - Bewertende Übersicht

Erschienen in: Monatsschr. Kinderheilkd. (1994) 142: 180-184; Springer-Verlag 1994

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Stand: 07.06.2005

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