Einige Konsequenzen für die Praxis

Ausschnitte aus den Diskussionen

AutorIn: Eckhard Jäger
Textsorte: Artikel
Releaseinfo: Entnommen aus der Dokumentation: Von der Behandlung der Krankheit zur Sorge um Gesundheit - Konzept einer am Kind orientierten Gesundheitsförderung von Prof. Milani Comparetti (1985; 2. Erweiterte Auflage der Dokumentation 1986) S. 46 - 53
Copyright: © bei den Herausgebern 1996

Ausschnitte aus den Diskussionen

Die Ablehnung jeder bloßen Stimulierung als ein wesentliches Kennzeichen der beschriebenen Konzeption hat auch für die neurologische Entwicklungsuntersuchung Konsequenzen: Auch hier gilt das Interesse mehr den Vorschlägen des Kindes, als seinen Reaktionen auf bestimmte Reize. Auch hier ist wie bei der Behandlung die Förderung des Dialogs vorrangig. Im Sinne des "optimality concept"[1] wird daher dem Kind bei der Untersuchung jede Gelegenheit geboten, seine Fähigkeiten zuzeigen. Solch ein Ansatz erkennt, daß für die Prognose des Kindes mit beeinträchtigter Entwicklung genau diese positiven Zeichen, nämlich seine Fähigkeiten, einen viel höheren Aussagewert haben als die negativen Zeichen, seine Defekte. Diese Betonung der Fähigkeiten sowie die kritische Haltung gegenüber technischen Diagnosemethoden ließ bei einigen Teilnehmerinnen und Teilnehmern den Verdacht aufkommen, daß hier die Pathologie übersehen wird und die Entwicklungsprognose dementsprechend zu positiv ausfällt. Dies führte sogar zum Vorwurf der Untreue gegenüber der Pflicht des Mediziners, zumal die Beschreibung der Teamarbeitskonzeption keine medizinische Intervention im traditionellen Sinne erkennen ließ.

Milani Comparetti versicherte, daß die Pathologie keineswegs ignoriert wird. Der Unterschied zur "Krankheitsmedizin" besteht nicht im Übersehen eines Sachverhaltes, den nur die Diagnostiker der "Krankheitsmedizin" erkennen. Er besteht vielmehr in der Blickrichtung, unter welcher man das Problem "beeinträchtigte Entwicklung" angeht: Innerhalb der "Gesundheitsmedizin" geht es in der Tat erst einmal darum, die Gesundheit, die "Normalität"[2] zu suchen. Dies festzustellen ist ein sehr einfacher Vorgang, wie die "Kriterien der Normalität" nach S. Noferi[3] verdeutlichen. Ein paar einfache Fragen an die Eltern genügen, um die Fähigkeiten ausfindig zu machen. Sind sie bei einem Kind nicht erkennbar, d.h. besteht der Verdacht irgendeiner Schädigung, sind in einer nächsten Stufe die Spezialisten aufgerufen, eine Diagnose zu stellen. Die Pathologie erscheint somit als Ausnahme der Normalität.

Nun sieht es auf den ersten Blick nach Haarspalterei aus, ob man die Pathologie als Ausnahme der Normalität erkennt oder ob man sie gleich als Pathologie diagnostiziert und sie als solche in der Bevölkerung sucht. Aber auch hier ist es wieder von entscheidender Bedeutung[4] welche der beiden Blickrichtungen man einschlägt, so daß die Situation eben nicht mit dem zur Hälfte gefüllten Glas vergleichbar ist, für dessen Beschreibung "halb voll" genauso passend ist wie "halb leer". Der Unterschied wird durch folgenden, von Milani Comparetti erwähnten Tatbestand verdeutlicht: Als die Spezialisten in der Bevölkerung die Pathologie suchten, d.h. als die Augenärzte, HNO-Ärzte, Orthopäden usw. in die Kindergärten und Schulen gingen, um Störungen auszusortieren, kamen die Kinder sehr viel später in den Genuß rehabilitativer Maßnahmen[5] als heute, wo die Kinder im Rahmen der Gesundheitsreform durch sogenannte "pädiatrische Beratungsstellen" betreut werden, in denen in erster Linie die Normalität gesucht wird. Spezialisten gibt es nur wenige, sie können also bei ihrer Suche nach der Pathologie gar nicht alle Bevölkerungsteile erreichen. In den Beratungsstellen hingegen werden leicht alle Kinder erfaßt, jedoch kann es nicht Aufgabe der Kinderärzte sein, auf Spezialistenniveau die Krankheit zu diagnostizieren. Sie brauchen ein einfaches Instrument, um die Normalität auszumachen:



[1] Der Begriff stammt von Prechtl u. Beintema 1976.

[2] "Normalität" taucht als wichtiger Begriff in der gesundheitsmedizinischen Terminologie auf, speziell im Falle der Rehabilitation behinderter Kinder, in welcher das "Leben in der Normalität" als grundlegendes Prinzip erkannt wird. Normalität bedeutet hierbei jedoch keinesfalls, daß das behinderte Kind bestimmte Normen zu erreichen hat, um in die Gesellschaft integriert werden zu können, sondern daß im Gegenteil die bestehenden Normen revidiert werden, um dem behinderten Kind ein Leben mit seinem Defekt in der Gesellschaft zu ermöglichen. Der Begriff "Normalität" hat an der obigen Textstelle allerdings eher die Bedeutung von "Fähigkeiten".

[3] Siehe nachfolgend.

[4] Siehe Beitrag von Milani Cmparetti in diesem Band.

[5] Unter den hier angesprochenen rehabilitativen Maßnahmen sind solche im Sinne der "Gesundheitsmedizin" zu verstehen und nicht Maßnahmen der wilden Rehabilitation (siehe Beitrag von Milani Cmparetti in diesem Band)!

Kriterien der Normalität (Nach Noferi 1977)

Bewertung des Verhaltens als Ausdruck von Beziehungen

1-2 Wochen: Wechselzwischen Schlafen und Wachsein. Weinen und Sich-trösten-lassen (Körperkontakt, Stimme, Nuckeln). Nimmt Blickkontakt mit der Mutter während des Trinkens auf.

1Monat: RhythmischerWechsel zwischen Schlafen und Wachsein, Weinen und Sich-trösten-lassen. Beginnende Fähigkeit, sich selbst oral zu trösten. Lächelt ein menschliches Gesicht an, das in seine Nähe kommt. Zeigt Aufmerksamkeit für Personen in Bewegung und für Töne. Erkennt den Zeitpunkt der Ernährung wieder.

2-2 1/2 Monate: Schlafenund Wachsein: längere Perioden ruhigen Wachseins. Weinen und Sich-trösten-lassen. Kann für kurze Zeit die Stimme anstelle von Körperkontakt akzeptieren; tröstet sich weiterhin auf oralem Wege selbst. Lächelt weiter entfernte Personen an. Lauscht bei Stimmen und Tönen. Vokalisiert auch als Antwort auf verbale Zärtlichkeiten.

3 1/2-4 Monate: RhythmischerWechsel zwischen Schlafen und Wachsein. Weinen und Sich-trösten-lassen; akzeptiert unterschiedliche Arten der Tröstung, lacht bei Zärtlichkeiten, erkennt Situationen wieder, die es regelmäßig erlebt (Nahrung, Ausgehen, Trockenlegen). Bringt schon längere Gutturale hervor und spielt mit den Tönen. Hat Interesse für angebotene Gegenstände und kann sie in der Hand halten.

6-7Monate: Weinenund Sich-trösten-lassen; kann auch dann getröstet werden, wenn Gegenstände oder Personen ersetzt werden. Deutliche Bindung an den erwachsenen Partner, eindeutige Reaktionen auf Mimik und Stimmlage; Weinen und Protest, wenn es verlassen wird. Spielt mit Händen und Füßen. Streckt die Hand nach Gegenständen aus. Spricht identifizierbare Silben aus und kann sie wiederholen.

9 Monate: Sich-trösten-lassen; Angebote und aktives Aufsuchen von Alternativen. Deutliche Unterschiede im Verhalten zu vertrauten und zu fremden Personen. Kann Zweisilber aussprechen und wiederholen. Beginnt mit der Imitation von Gesten (Winken, In-die-Hände-klatschen, Grimassen). Reaktion auf die Untersuchung beim Kinderarzt.

12 Monate: Verstehteinfache Sätze in einem vertrauten Zusammenhang und spricht einzelne Wörter. Versteht "nein" und widersetzt sich Einschränkungen seiner Erfahrungsmöglichkeiten. Zeigt verführerische Variationen im Verhalten, läßt sich durch unterschiedliche Reaktionen beim Erwachsenen nicht verwirren. Kann die Interaktion von sich aus erfinderisch modifizieren (Wechselseitigkeit im Spiel, Schelmereien etc.). Reaktionen auf die Untersuchung beim Kinderarzt.

15Monate: Nimmt intensiv mit anderen Kontakt auf, auch mit sprachlichen Mitteln. Beginnt sich mit den Gleichaltrigen auszutauschen. Kann einige Zeit alleine spielen (mit Steckspielen und Gebrauchsgegenständen). Ist zur zeitlich verschobenen Imitation fähig (wenn das Vorbild bereits nicht mehr da ist).

18Monate: Kannantworten (verbal oder mit Gesten), wenn es eine Frage betrifft. Versteht etwas komplexere Sätze und Pronomina, beginnt mit dem Gebrauch von Verben. Macht selbständige Versuche, bevor es auf den Erwachsenen zurückkommt (sich-ausziehen, essen etc.).

2 Jahre: Kann Gesprochenes verstehen, auch wenn es nicht unmittelbar an das Kind gerichtet ist, dazu auch die Bedeutung von Adjektiven. Benutzt Pronomina (vor allem "ich" und "du") und Verben (vollständige Sätze); kann seine Wünsche ausdrücken. Beginnt damit, von Ereignissen zu erzählen und in vertrauten Situationen Vorhersagen zu machen.

2 1/2-3 Jahre: Erweitert das Spiel gelegentlich auf Gleichaltrige. Kann sich alltäglicher Dinge bedienen und sie mit Phantasie verarbeiten. Ist entzückt über Neuigkeiten, die ihm der Erwachsene überbringt, zu dem es Vertrauen hat. Beginnt damit, Gezeichnetem, Gesten etc. Bedeutung zuzuschreiben.

"Es muß festgehalten werden, daß auf der Beziehungsebene die funktionsfähigen Instrumente[6] benutzt werden, die sie ermöglichen. Dadurch setzt die Normalität auf dieser Ebene auch die Normalität der Instrumente voraus. Der ,Blick', das Betrachten, ist nicht denkbar, ohne daß die Organe dafür intakt sind; die Tatsache, daß ein Kind sich durch Ansprechen beruhigen läßt, setzt die Hörfähigkeit voraus, alles zusammen die Funktionsfähigkeit des Zentralnervensystems (siehe Abb.1/Anm. d. Verf.). Geht man die Noferi-Kriterien durch, so wird klar, daß ein großer Teil der entwicklungsneurologischen Untersuchungen in diesem diagnostischen und prognostischen Instrument enthalten sind. Ganz wenige einfache Items, die nicht einmal unmittelbar vom Arzt geprüft werden müssen, liefern mehr Informationen über das Kind als eine Vielzahl ausgeklügelter, nicht praktikabler Tests." (Milani Comparetti [89], S. 310).

Im Falle einer beeinträchtigten Entwicklung, d.h. wenn die Normalität nicht gefunden wird, kann eine Diagnose gestellt werden. Allerdings weist Milani Comparetti darauf hin, daß in der "Gesundheitsmedizin" die Diagnose eine untergeordnete Position hat: Wenn Eltern wissen wollen, ob ihr Kind normal entwickelt ist oder nicht, so wollen sie eigentlich wissen, was später aus ihm wird. Sie wollen nicht die Diagnose wissen, sondern die Prognose. Nun gibt es zweierlei Arten von Prognose: In der "Krankheitsmedizin" ist sie ein Teil der Krankengeschichte, der bereits mit der Diagnose festgelegt ist und in allen Büchern nachgelesen werden kann. Für Milani Comparetti geht es aber nicht um die Prognose der Krankheit, sondern um die Prognose des Kindes, darum, was das Kind können wird im Hinblick auf Laufen, Sprechen etc. Dieser Prognose dient das Studium der Symptome der Gesundheit.

Abb. 1 (Quelle: von Lüpke 1985, S. 216)

Die Symptome der Gesundheit aber zeigen sich nicht mittels technischer Diagnoseverfahren. Die Prognose des Kindes ist somit durch die technische Diagnostik nicht erhältlich. Mit der Computertomographie beispielsweise kann nur festgestellt werden, was dem Kind fehlt, nicht aber, was es kann. Milani Comparetti weist darauf hin, daß es möglich ist, für Kinder, die am Termin geboren sind, bereits innerhalb der ersten zwei, drei Monate eine sichere Aussage bezüglich der späteren Bewegungsfähigkeit, vor allem bezüglich des Laufens zu machen. Bei frühgeborenen Kindern ist dies nicht ganz so einfach, da hier noch gewissermaßen die Pathologie mit der Normalität "im Wettstreit liegt", was zur Folge hat, daß der Zustand sich in diesen ersten Lebensmonaten deutlich verbessern oder verschlechtern kann.

Milani Comparetti fordert, daß diese Kinder in den ersten Monaten sorgfältig "verfolgt" werden. Für ihn bedeutet das aber nicht, sie einmal im Monat zu sehen und nach ihren Reflexen abzuklopfen, sondern sich um die gesamte Lebenssituation zu kümmern: darauf zu achten, daß sie ihre Entwicklungsmöglichkeiten auch wirklich nutzen können. Dazu gehört, mit den Eltern zu sprechen, damit die Beziehung zur Umwelt und speziell zu den Eltern "good enough"[7] ist. Hier sieht Milani auch eine sinnvollen Ansatz für Frühförderung: Sie sollte sich um eine möglichst günstige Umwelt kümmern, anstatt mit dem Kind zu üben.

Die kritische Haltung gegenüber technischen Diagnoseverfahren konnte nun vielleicht den Eindruck erweckt haben, die beschriebene Konzeption lehne jede technische Diagnostik strikt ab. Dies ist keineswegs der Fall[8]. Es gibt durchaus medizinisch-technische Pflichten, denen auch bei einer gesundheitsmedizinischen Konzeption nachgekommen wird. Als Beispiel führt Milani Comparetti das Elektroenzephalogramm an, welches selbstverständlich von allen Patienten mit einer Hirnschädigung gemacht werden soll. Das gleiche gilt für eine Röntgenaufnahme der Hüften von all jenen frühgeborenen Kleinkindern, bei denen die Pathologie als Sieger aus dem Kampf mit der Normalität hervorgeht, d.h. trotz optimaler Umweltbedingungen eine spastische Bewegungsbeeinträchtigung bestehen bleibt. Die Röntgenaufnahme nach Ablauf des ersten Lebensjahres wird für einen kleinen orthopädischen Eingriff benötigt, mit Hilfe dessen einer sekundären Hüftluxation sehr gut vorgebeugt werden kann. Die Reihe solcher Beispiele könnte noch weiter fortgesetzt werden. Es geht also durchaus nicht darum, aus irgendwelchen ideologischen Gründen medizinisch-technische Verfahren von Grund auf abzulehnen, sie erhalten lediglich im Arbeitsprozeß den ihnen zustehenden Platz.

Auch der vielfach geäußerte Verdacht, Milani Comparetti wolle die Therapie abschaffen, ist unbegründet. Er schreibt ihr sogar einen wichtigen Stellenwert zu, wie aus dem folgenden Zitat hervorgeht: "Der Vorschlag, so vorzugehen, daß die Normalität übt, ist so verstanden worden, daß es genüge, einfach mit dem Kinde zu spielen. Aber das geht am Problem vorbei. Es handelt sich vielmehr darum, in der normalen Tätigkeit des Kindes die therapeutischen Qualitäten zu erspüren und sie so zu leiten, daß sie zu Gewohnheiten werden. Nur so können die alternativen Fähigkeiten im pathologischen Grenzbereich gefördert und das Überwiegen der pathologischen Erscheinung gemildert werden. ( ... ) Der Defekt besteht im Fehlen von Alternativen oder im Fehlen einer funktionellen Organisation. Die Behandlung fußt deshalb nicht auf der Inhibition oder der Heilung des pathologischen Phänomens, sondern in seiner Überwindung durch den Aufbau eines weitläufigeren und besser organisierten Repertoires, das für die größere Freiheit der operativen und funktionalen Entscheidungen gebraucht werden kann. Dies geschieht aber nur durch das Hervorheben der Handlungen, die möglich sind. (...) Das Resultat (der Physiotherapie) wird durch den Umfang der im Gesamtbild der Persönlichkeit gebildeten Fähigkeiten und nicht durch die Reduzierung der Pathologie gemessen." (Milani Comparetti, zitiert nach Aly u. von Lüpke 1986b, S. 564).



[6] Anm. d. Verf.: Solche Instrumente sind beispielsweise die PMP auf der Ebene der Neuromotorik (siehe Milani Comparetti in diesem Band)

[7] Milani bezieht sich hier wider auf Winnicott 1976: Es kommt nicht darauf an, daß ein Kind unter Idealbedingungen aufwächst. Sie muß ausreichen, um seine eigenen Kräfte zur Entwicklung kommen zu lassen.

[8] Siehe Beitrag von Gidoni in diesem Band.

Abschluß und Ausblick

Nach Milani Comparettis Tod trafen sich die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des 'Centro Anna Torrigiani' im 'Istituto degli Innocenti' an der Piazza della SS. Annunziata in Florenz. Hier hatte Milani Comparetti nach langem Kampf ein halbes Jahr vorher endlich Räume bekommen, in denen er Seminare abhalten konnte und als Präsident des von ihm gegründeten 'Gruppo Infanzia Firenze' seine Arbeit fortzusetzen gedachte.

In den kurzen Ansprachen tauchten immer wieder Zitate aus Texten von Milani Comparetti auf. Sie faßten wichtige Aspekte seiner Arbeit zusammen und waren gleichzeitig ein Blick in die Zukunft. Mit einigen dieser Sätze soll auch die vorliegende Dokumentation abgeschlossen werden.

"Während die Diagnose ein starres und endgültiges Kriterium darstellt, ist die Prognose ein dynamischer Prozeß, der unbegrenzte aufeinander aufbauende Rehabilitationsmöglichkeiten schafft, um das Kind seine bestmögliche Zukunft ansteuern zu lassen. Alles das bedeutet, ein Kind mit Behinderung nicht als 'das Behinderte' zu sehen, sondern zu beachten, was das Kind tun kann, was es geben kann, was es neu schaffen kann - und nicht: was es nicht kann. Dazu gehört schließlich auch, dem Kind mit Behinderung selbst zu dieser Sichtweise zu verhelfen."

"Jede einengende, für den Gesamtzusammenhang blinde Sichtweise zerreißt das reale Kind in unzusammenhängende Fragmente, die kein geschlossenes Bild mehr von ihm enthalten. So schafft sie ein eindimensionales Bild: den Schatten eines nicht existierenden Kindes. Ziel unserer Bemühungen bei der Arbeit ist es daher, eine Haltung zu finden, welche die Zukunft der Person in ihrer Gesamtheit und mit ihren persönlichen und sozialen Bezügen im Blick hat; die einzige Haltung, die sich des realen Kindes voll bewußt ist."

Quelle:

Eckhard Jäger: Einige Ausschnitte für die Praxis - Ausschnitte aus den Diskussionen / Ausblicke

Entnommen aus der Dokumentation: Von der Behandlung der Krankheit zur Sorge um Gesundheit - Konzept einer am Kind orientierten Gesundheitsförderung von Prof. Milani Comparetti.

Herausgegeben von Edda Janssen und Hans von Lüpke im Auftrag des Paritätischen Bildungswerks Bundesverband e. V., Frankfurt; Dez 1996

(1985; 2. Erweiterte Auflage der Dokumentation 1986) S. 46 - 53

bidok - Volltextbibliothek: Wiederveröffentlichung im Internet

Stand: 24.03.2005

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