Frührehabilitation von Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten

Ärztliche Aspekte.

AutorIn: Andreas Zieger
Themenbereiche: Medizin
Textsorte: Zeitschriftenartikel
Releaseinfo: erschienen in: Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 5 (1998) 1, 220-223. Vortrag beim 8. Internationalen Intensivmedizinischen Symposium Bremen, 11.02.-13.02.1998. Rationale Konzepte der Intensivmedizinischen Praxis - Gegenwart und Zukunft. Workshop "Frührehabilitation - Neurologische Intensivpflege"
Copyright: © Dr. med. Andreas Zieger 1998

Bedarf:

Beginnend 1989 mit etwa 300 geeigneten Behandlungsplätzen in einigen wenigen Zentren wie Burgau, Gailingen, Hess. Oldendorf, Malente und Vogtareuth wurde 1992 ein offizieller Bedarf von bundesweit etwa 29 Behandlungsplätzen pro 1 Mio. Einwohner geschätzt, das entspricht bei ca. 80 Mio. Einwohnern einem Bedarf von ca. 2300 Betten. Allein für Niedersachsen, Hamburg und Bremen ergab sich ein Bedarf von 270 Behandlungsplätzen, die heute noch nicht vollständig vorhanden sind. Ein ausgesprochener Mangel besteht immer noch für die Frührehabilitation und aktivierende Behandlungspflege von Patienten im Wachkoma und anderen neurologisch Schwerstgeschädigten.

Geschichtliches:

Das Konzept der Neurologisch-Neurochirurgischen Frührehabilitation ist in Deutschland geschichtlich aus der Rehabilitation Hirnverletzter hervorgegangen. Es wurde notwendig, seit sich in den 70er und 80er Jahren durch den Ausbau des Rettungswesens und die Erfolge der Intensivmedizin abzeichnete, daß Patienten auch nach schwersten Schädel-Hirntraumen, ob isoliert oder im Rahmen eines Polytraumas, überleben konnten. Für viele dieser Patienten bestand und besteht auch heute noch eine regelrechte Versorgungslücke, wenn nämlich nach Stabilisierung der Vitalfunktionen schwere behandlungsbedürftige Störungen der neurologischen-körperlichen Integrität, der Wahrnehmungs- und Bewegungsfähigkeit, von Orientierung und geordnetem Verhalten oder Bewußtseinsstörungen im Sinne eines anhaltenden Komas oder "apallischen Syndroms" übrigbleiben. Mein alter Lehrer, der Frankfurter Neurochirurg Lorenz, sprach bereits 1974 in seinem Lehrbuch der Intensivmedizin explizit von vier Aufgaben einer "Frührehabilitation" : ( 1 ) Training der Muskeln im Rahmen von Bewegungstherapie, (2) Verbesserung der Durchblutung und des Blutrückstromes zum Herzen durch Ausstreichen der Gliedmaßen und Bewegungsübungen, (3) Geschmeidigkeit bzw. Beweglichkeit der Gelenke durch Mobilisation sowie aktive und passive Bewegungsübungen sowie (4) Behandlung von Lähmungen durch Reizbehandlung, Krankengymnastik und entsprechendes Muskeltraining" (S. 28). Kritisch bemerkte er schon damals: "Im Hinblick auf die Aktivierung bewußtseinsgestörter Patienten oder von Kranken mit Durchgangssyndrom wird vielfach gesündigt, weil die entsprechende Geduld fehlt, der Patient an den Kriterien des Gesunden gemessen wird oder die Gefahren der Inaktivierung der Kranken übersehen werden." (S. 29). Hervorgehoben wurde "ein menschlicher Kontakt und eine gute psychische Führung des Schwerkranken"... und "viel Einfühlungsvermögen"... "Die Reizverarmung des Kranken durch die Isolierung auf einer Intensivbehandlungseinheit, die Belästigung des Patienten durch seine Krankheit, durch Schmerzen, durch die Einschränkungen des Lebensgefühls, die Angst, ja Lebensangst des Kranken und schließlich Sorgen um Angehörige, berufliche Entwicklung und dgl. können im Einzelfall so groß werden, daß psychotische Reaktionsweisen resultieren" (S. 19). 1981 forderte die Erlanger Neurochirurgin Klinger aktive Maßnahmen für Patienten in der Frühphase nach SchädelHirntrauma und wies der Frührehabilitation einen Platz in der Versorgungskette des SchädelHirntrauma zwischen der Akutversorgung und Langzeitrehabilitation zu. Der Beginn einer systematische Förderung und Entwicklung von Frührehabilitation ist mit dem Ehepaar Gobiet verbunden ( 1980, 1986, 1990). Das Ehepaar Gobiet entwickelte Ende der 70er Jahre am Neurologischen Krankenhaus in Hess. Oldendorf (bei Rinteln) ein frührehabilitatives Versorgungssystem für schädelhirnverletzte Patienten, in das insbesondere sonderpädagogische Hilfen und Maßnahmen einer "neuropädagogischen Frühförderung" integriert sind. Nachdem sich Mitte der 80 Jahre im "Modellversuch Niedersachsen" des Hauptverbandes der Gewerblichen Berufsgenossenschaften herausstellte, daß frühe umfassende und interdisziplinäre Hilfen im Anschluß an die Akutphase auf der Intensivstation wirksam ist und viele Patienten vor einem lebenslangen Siechtum bewahrt, wurde das Konzept der Neurologisch-Neurochirurgischen Frührehabilitation nach und nach bundesweit eingeführt.

Definition und Konzeption:

Es heißt in der Definition des Kuratoriums ZNS aus dem Jahre 1993: "Frührehabilitation ist integrierte, den Patienten frühzeitig und nahtlos begleitende interdisziplinäre Therapie mit wechselnden Schwerpunkten ". Damit ist bereits über die inhaltliche und formale Konzeption Wichtiges gesagt. Direkt an die intensivmedizinische Versorgung (Phase A des Phasenmodells der neurologischen Rehabilitation) schließen Frührehabilitation und Frühmobilisation (Phase B und C) an, bevor der Patient zur Anschlußheilbehandlung (AHB) oder zur weiterführenden stationären und /oder ambulanten Rehabilitation (Phase D und E) verlegt wird. Entscheidende Merkmale von Frührehabilitation für den Patienten sind frühe, umfassende, fachübergreifende und kooperative Hilfen innerhalb einer durchgängigen Versorgungskette mit integrierten Strukturen.

Philosophie und Ethik:

Die Entwicklung des Konzepts der Frührehabilitation hat sich vor dem Hintergrund eines Wandels im Verständnis und Umgang mit schwersthirngeschädigten Menschen vollzogen. Dazu hat auch das große Wissen über die regenerativen und plastischen Fähigkeiten des menschlichen Gehirns, seiner enorm großen Entwicklungs- Lern- und Rehapotentiale, seine erstaunlichen funktionellen Reserven und Kompetenzen, die neuen Behandlungsmöglichkeiten auf der medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Seite sowie die unschätzbaren Ressourcen, die sich für die Erfolge in der Rehabilitation aus einer engen Zusammenarbeit mit den Angehörigen und den oft erstaunlichen häuslich-familiären sozialen Ressourcen ergeben. Völlig unverständlich ist, wenn aus bestimmten Kreisen der Akutmedizin mit zweifelhaften wissenschaftlichen Begründungen ihre reanimierten und nicht selten im längeren Koma verharrenden Patienten vorzeitig aufgeben, sie als "lebensunwert" abwerten, den Angehörigen jede Hoffnung oder die sogar offen die Freigabe dieser Patienten zur Forschung oder Sterbehilfe fordern. An der Frage der Ablehnung oder Befürwortung der Frührehabilitation wird meines Erachtens zugleich über das jeweilige ethische Grundverständnis entschieden: zwischen einem medizinisch-bioethischen bzw. ärztlich-empathischen Leitbild. Frührehabilitation und Sterbehilfe (im Sinne von "Euthanasie") schließen einander aus! Das Oldenburger Konzept ist ganzheitlich, patientenorientiert und multidisziplinär. Im Mittelpunkt steht der einzelne Mensch. Er wird von einem starken Bezugspflegeteam rund um die Uhr versorgt, gefördert und beschützt. Ärzte und Therapeuten ergänzen die Bemühungen der Pflegekräfte nach gemeinsamer Beratung und Absprache im Team. Es erfolgt eine enge Zusammenarbeit mit den Angehörigen, in die Seelsorger und Besuchsdienste einbezogen werden.

Organisation:

Einrichtungen zur Frührehabilitation sind nur selten in ein Akutkrankenhaus als Teil der Akutbehandlung integriert wie z. B. in Oldenburg. Historisch haben sie sich zuerst in Rehazentren entwickelt, die den Bedarf zumeist früh erkannt haben und organisatorisch oft flexibler sind. Unsere Frühreha-Station in Oldenburg ist als Station für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte (SSH) derzeit noch innerhalb der Neurochirurgischen Klinik angesiedelt und wird nach ihrem Ausbau mit 25 Betten eine eigenständige Abteilung innerhalb des Neurozentrums.

Indikationen:

Nach heutiger übereinstimmender Auffassung gehören alle Patienten mit schweren traumatischen, vaskulären, hypoxischen, entzündlichen und operativen Schädigungen am Gehirn und Nervensystem in die Frührehabilitation. Es sollte hinsichtlich des Alters keine Einschränkungen geben, da nicht selten biologisch vitale alte Menschen gute Behandlungserfolge zeigen. Einige Einrichtungen haben sich auf die Frührehabilitation von Kindern und Jugendlichen spezialisiert. Die Indikation kann allenfalls bei multimorbiden, moribunden und Suchtkranken im Endstadium eingeschränkt werden. Völlig unverständlich aus ärztlicher Sicht ist es, wenn die Indikation für bestimmte Ätiologien oder Alterstufen eingeschränkt wird. Das Kostenargument kann nicht ausschlaggebend sein, weil heute nachgewiesen ist, daß die Investitionen in qualifizierte Maßnahmen zur frühen Rehabilitation letztlich die Langzeitversorgung billiger macht, ganz abgesehen von der Lebensqualität der Betroffenen, die dann nämlich oft in die Rehakette und in die häuslich-familiäre Versorgung reintegriert werden können, anstatt völlig unselbständig und pflegeabhängig in teueren Einrichtungen verwahrt zu werden. Außerdem hat sich herausgestellt, daß bei bei etwa 3050% der sog. Apalliker bzw. Patienten im Wachkoma die richtige Diagnose, abweichend von den intensivmedizinischen Angabe, erst während der Frührehabilitation richtig gestellt und z.B. Patienten im Locked-in Syndrom oder andere Patienten mit verkannten Fähigkeiten zur Kontaktaufnahme, Kommunikation und minimalen Kooperation wie z.B. beim akinetischen Mutismus vor schwerwiegender Fehlbeurteilung und Falschversorgung bewahrt werden können.

Personelle, materielle und räumliche Voraussetzungen:

Das Konzept der Frührehabilitation kann seine synergetischen Wirkungen nur unter bestimmten personellen, materiellen, räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen entfalten. Entsprechende Richtlinien und Standards dazu wurden von verschiedenen Fachverbänden wie dem Kuratorium ZNS und der Arbeitsgemeinschaft Neurologisch-Neurochirurgischer Frührehabilitation 1993 erarbeitet. Über den Bedarf an personeller Ausstattung gibt Tabelle 1 Auskunft. Kennzeichnend ist der hohe Bedarf im Pflegebereich und das weit gefächerte Spektrum bei den therapeutischen Disziplinen. Bei der materiellen Ausstattung sind vor allem der große Bedarf an Geräten, Mobilitätshilfen und Therapiemitteln wie Monitoring, Absauggeräte, Rollstühle, Lifter, Bobath-Liegen, Therapietische, Stehbrett, Standing, computergestützte Trainingsplätze, videoendoskopische Schluckaktanalysen (VESA) und technische Kommunikationshilfen (buzzer) zu nennen. Der räumliche Bedarf wird in der Regel unterschätzt. Frührehabilitation benötigt viel Platz, ob im Krankenzimmer, im Therapieraum, für Angehörigengespräche oder als Stauraum.

Tabelle 1: Personelle Ausstattung*

Fach-gebiet

Ärztl. Dienst

Pflege-dienst

KG

Ergo-therapie

Logo-pädie

Neuro-psychologie

N'phys. Labor

Sozial-dienst

Schreib-dienst

Stellen-zahl

2

23

2

1

1

0,5

0,5

0,25

0,25

*bezogen auf die 15 Betten Station am Ev. Krankenhaus Oldenburg. In Niedersachsen werden Pädagogik und Musiktherapie von der Kostenträgern nicht finanziert.

Praxis:

Die Arbeit erfolgt im multi- und interdisziplinären Team, wobei Pflege einen hohen Stellenwert hat. Wichtig ist hervorzuheben, daß in der Frührehabilitation die sonst medizinische Dominanz durch pflegewissenschaftliche, psychologische und sozialpädagogische Kompetenzen erweitert und verändert wird. Die Teamarbeit besteht aus wechselnden Schwerpunkten der Zusammenarbeit, die sich am individuellen Bedarf der Patienten orientiert im Hinblick auf die Förderung alltagspraktischer Fertigkeiten und Fähigkeiten. Hinsichtlich des praktischen Ablaufs gilt, daß jeder Patient vor der Aufnahme durch die Ärzte im Team vorgestellt wird. Über die Aufnahme entscheidet das gesamte Team auf Vorschlag der Ärzte. In der ersten Woche nach der Aufnahme macht sich jede Disziplin ein eigenes Bild vom Patienten. Zugleich werden die jeweiligen fachspezifischen Zugänge und die jeweiligen Schwerpunkte des Therapiebedarfs für den jeweiligen Patienten erarbeitet. Am Ende der ersten Woche findet eine Aufnahmekonferenz statt, in der die fachspezifischen Zugänge und Bilder zu einem Gesamtbild zusammengesetzt, der Förderbedarf zusammengetragen, die Behandlungsziele aufgestellt und individuellen Fördermaßnahmen in Form eines Behandlungsplans zusammengestellt und abgesprochen werden. Die Ergebnisse und Vorschläge des Teams werden am Nachmittag der Aufnahmekonferenz dem Patienten und seinen Angehörigen vorgestellt. Änderungswünsche werden berücksichtigt, soweit sie das Verständnis im Teamkonzept nicht grundsätzlich in Frage stellen. Es erfolgen zu jedem Patienten je nach Verlauf, Notwendigkeit und Verweildauer regelmäßige Zwischenkonferenzen. Wenn sich die weitere Entwicklungs- oder Behandlungsperspektive abzeichnet wird eine vorbereitende Entlassungskonferenz einberufen. Diese findet in der Regel 2-3 Wochen vor der endgültigen Entlassung statt. Dabei werden in enger Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst und den Angehörigen konkrete Vorschläge für Möglichkeiten und Notwendigkeiten der individuellen Weiterversorgung analysiert und abgesprochen. In der Entlassungskonferenz wird das Vorgehen für die Entlassung abgesprochen.

Tagesablauf:

Nach einer morgendlichen Übergabe werden die Patienten entsprechend den Einzelförderplänen oder Tagesplänen versorgt. In der Mittagskonferenz wird über die wichtigsten Vorkommnisse und Ereignisse jedes Patienten informiert. Die Behandlungspläne der Patienten werden in der Patienten- oder Förderkonferenz erarbeitet. Bevor die Ärzte das Haus verlassen erfolgt eine kurze Rücksprache mit dem Pflegedienst, um aktuelle Ereignisse zu besprechen und ggf. Maßnahmen für die Nacht zu treffen. Die Konferenzen werden von Ärzten oder Pflegekräften geleitet. Bedingt durch tägliche Absprachen und ein strukturiertes Vorgehen besteht nicht nur eine gute Transparenz, sondern auch Prozessübersicht und Sicherheit. Es besteht die Notwendigkeit und das Bemühen, alle Maßnahmen nach möglichst tagesnormal strukturierten Aktivitäten auszurichten und zu gestalten, um die vorhandenen individuellen Belastungsgrade und Rehapotentiale von Anfang an soziale Außenrhythmen zu koppeln. D.h. für jeden Patienten muß hinsichtlich seines Schlaf-Wachrhythmus und seiner Belastbarkeit über Tag ganz konkret Klarheit bestehen, weil sich nur dann Überforderung und Streß für den Patienten vermeiden lassen.

Angehörigenarbeit:

Grundlage der Zusammenarbeit mit Patient und Angehörigen ist das Prinzip der Förderung von Autonomie-Entwicklung des Patienten, d.h. alle Maßnahmen sollen dazu beitragen, die Entwicklung und Fähigkeiten des Patienten zur fördern. Das verlangt unter Umständen für das Team eine hohe Flexibilität, z.B. wenn der Patient sich überraschend schnell entwickelt oder auch, wenn unerwartete Hemmnisse und Probleme auftreten. Die Behandlungs- und Förderpläne müssen den Entwicklungen des Patienten angepaßt werden und nicht umgekehrt, der Patient den Entwicklungen des Teams, wobei das Team gegenüber den Patienten in großer Verantwortung steht.

Spezielle diagnostische und therapeutische Maßnahmen:

Auch in der Frührehabilitation stellt eine genaue Diagnostik die Grundlage für jede Therapie und Förderung dar. Neben einer gründlichen körperlichen, neurologischen Untersuchung und psychischen Untersuchung erfolgen Skalierungen aufgrund genauer Beobachtungen des Verhaltens der Patienten in Ruhe und seiner Reagibilität unter Stimulation, Aktivierung und therapeutischer Intervention. Schließlich sind eine Reihe apparativer Untersuchungsmethoden anzuwenden wie EKG, Thorax und medizinisches Labor, Computer- und Kernspintomographie, EEG-Ableitungen und Ableitung evozierter Potentiale. Dieses letztgenannte Verfahren zur "sensorischen Kanalanalyse" ist vor einer sensorischen Stimulation notwendig, um zu wissen, was man sinnvoll tun kann. Bei uns werden noch weitere spezielle neurophysiologische Untersuchungen durchgeführt wie interventionsgeleitende Messungen ereigniskorrelierter autonomer und elektrokortikaler Potentiale (IMEKAP bzw. pEEG) mit oder ohne videographischer Dokumentation (sog. Koma-Stimulationsmonitoring bei PhaseB/FPatienten) sowie eine genaue neuropsychologische Testdiagnostik (bei Phase C-Patienten). Nicht zu vergessen sind schließlich fachfremde Konsiliaruntersuchungen wie z.B. HNO, Augenarzt und Kieferchirurgie.

Spezielle therapeutische Methoden sind für Phase B/F Patienten:

Komastimulation, Dialogaufbau und Aufbau eines Ja/Nein-Verständigungscodes einschließlich Buzzer-Training. Eine Übersicht hierzu ist in Tabelle 2 zusammengestellt.

Tabelle 2: Therapeutische Verfahren für Phase B/F-Patienten

Verfahren zur sog. Koma-Stimulation

  • Pharmakologisch

  • Elektrisch (deep brain stimulation, neurostimulation)

  • Magnetisch

  • Sensorisch (Uni-multimodal)

  • Dialogisch (Körpernahe Interaktionen und Handlungsdialoge unter Einzug von Angehörigen; Körpertastarbeit)

  • Musiktherapie (emotionale Resonanz)

Aufbau eines Verständigungscodes

  • Visual tracking (basale okulomotorische Orientierungs- und Folgereaktionen)

  • Physical prompts (motorische Selbstaktualisierung und expressive, nonverbale Kommunikation)

  • Ja/Nein Augen- und Handcode

  • Buzzer-Training (und andere technische Kommunikationshilfen)

Biofeedback-, Lern- und Verhaltenstraining

  • Subliminale Wahrnehmung, implizites Gedächtnis, operant conditioning, Assoziationslernen (basale neuropsychologische Kompetenzen)

Für Phase B/C-Patienten:

Wasch-und Anziehtraining, beim Eß- und Schlucktraining, Frühstückgruppe, Einzelbehandlung in der Krankengymnastik und Ergotherapie, Bädertherapie, Sprachtherapie, computergestütztes neuropsychologisches Funktionstraining, Rekreationsgruppe, Kunst- und Musiktherapie, psychologisches Verhaltenstraining, Gesprächs- und Gestalttherapie, psychosoziale Beratung und Unterstützung zur Krankheitsbewältigung.

Beginn der Maßnahmen:

Frührehabilitatives Denken eigentlich am Unfallort, spätestens auf der Intensiv- oder Monitoring-Station, also so früh wie möglich. Es geht um die sorgenvolle existentielle Frage: was wird aus diesem Patienten? und: Was braucht dieser Patient? Nach neueren Erfahrungen und Untersuchungen sollten die Maßnahmen nach Abklingen der Schockphase eingeleitet werden, können jedoch schon während der zentralen vegetativen Instabilität einsetzen. Man hat nämlich herausgefunden, daß eine einfühlsame frühe Ansprache und Kontaktaufnahme durch Fachkräfte und Angehörige einen positiven Einfluß auf den Verlauf und die Schwere der Instabilität hat, was sich u.a. durch einen verminderten Medikamentenverbauch an Sedativa und einer Reduzierung der Dauer der Dysregulation bemerkbar macht.

Kooperation:

Es erfolgt eine fach- und abteilungsübergreifende Kooperation, wofür ein Akutkrankenhaus viele Vorteile liefert, weil bei einer Komplikation oder einer besonderen diagnostischen Fragestellung ein Patient nicht erst mit viel Zeit- und Kostenaufwand verlegt werden muß und das know-how der anderen Spezialdisziplinen effektiv genutzt werden kann. Die meisten Kooperationen bestehen zur Neurochirurgie, Neurologie, Radiologie, Inneren, Chirurgie, HNO und Augenheilkunde. Außerdem besteht ein enger Arbeitszusammenhang mit einer orthopädischen Werkstatt.

Teamsupervision:

Es erscheint unverzichtbar, wenn das Team wegen der besonderen Dynamik und Spannungen in der Zusammenarbeit mit dem Patienten und seinen Angehörigen, aber auch untereinander, regelmäßige Möglichkeiten zur Teamsupervision erhält.

Dokumentation und Evaluation:

Dokumentation und Evaluation sind im Hinblick auf die hohen Pflegesätze, die lange Verweildauer und die erforderliche Qualitätssicherung (im Hinblick auf Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität) erforderlich. Von methodischer Seite kommen qualitative und quantitative Verfahren in Frage sowie prospektive Einzelfallstudien oder statistische Gruppenanalysen. Es bieten sich hierfür neben der üblichen Dokumentation aller pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen im Kardex und Krankenblatt zusätzlich Evaluationen auf Skalenebene mit Vergleich von Eingangs- und Ausgangszustand (im Einzelverlauf wie in der Gruppenanalyse) sowie Videodokumentationen der wichtigsten Entwicklungsetappen der Patienten und schließlich interventionsbegleitende Messungen im ABA-Design an, mit denen evaluationsrelevante Aussagen gemacht werden können. Wegen des dazugehörigen Know-hows ist in der Regel hierzu eine wissenschaftliche Begleitung notwendig.

Ausblick:

Große Probleme bei der Verwirklichung des Konzepts der Frührehabilitation spielen der anhaltende Kostendruck, die knappen Stellenpläne und Investitionsmittel sowie die nach wie vor bestehenden Kapazitätsmängel für schwersthirngeschädigte Patienten im Wachkoma. Viele der angewandten Verfahren bedürfen einer wissenschaftlichen Fundierung. Negative Rückwirkungen auf die Motivation im Team haben die fehlenden ambulanten Versorgungsstrukturen und "kleinen sozialen Netzwerke": das Team muß mitansehen wie durch unzureichende soziale Verhältnisse (inadäquate Situation in Pflegeheimen und Familien) die therapeutischen Bemühungen und eingetretenen Fortschritte schnell zunichte gemacht werden können. Dennoch wird sich das Konzept der Frührehabilitation meiner Einschätzung nach mehr aus medizinlogischen und humanitären Gründen durchsetzen, und weniger aus ökonomischen.

Literatur:

Gobiet, W.: Frührehabilitation nach Schädel-Hirntrauma. Berlin: Springer 1990

Gerstenbrand, F.: Das traumatisch apallische Syndrom. Wien: Springer: 1967

Lipp, B., Schlaegel, W. (Hrsg.): "Wege von Anfang an" Frührehabilitation schwerst hirngeschädigter Patienten. Villingen-Schwenningen: Neckar-Verlag 1996

McMillan, T.M., Wilson, S.L. (Eds.): Coma and the Persistent Vegetative State. Neuropsychological Rehabilitation 3 (1993) 2, 97-212

v.Wild, K., Janzik, H.-J. (Hrsg.): Neurologische Frührehabilitation. München, Bern Wien, New York: Zuckschwerdt 1991

Zieger, A.: Frührehabilitation komatöser Patienten auf der neurochirurgischen Intensivstation. Zur Philosophie und Praxis einer interdiszplinären Aufgabe. Zentralblatt für Neurochirurgie 53 (1992) 2, 92-1 13

Zieger, A.: Dialogaufbau in der Frührehabilitation mit Komapatienten auf der Intensivstation. In: Neander/Meyer/Friesacher (Hrsg.): Handbuch der Intensivpflege. Kap. IV - 2.4, Landsberg: Ecomed-Verlag, 1993, S. 1-24 (a)

Zieger, A.: Dialogaufbau in der Frühphase der Rehabilitation auf der Intensivstation. Die Schwester/Der Pfleger 32 (1993) 6, 480-488 (b)

Zieger, A. & Hildebrandt, H.: Interventionsbegleitende Messung ereigniskorrelierter autonomer Potentiale während "Koma-Stimulation" nach schwerer Hirnschädigung - neues Verfahren für Qualitätssicherung und Evaluation in der Frührehabilitation? In: Hedon-Klinik (Hrsg.): Qualitätsmanagement, Neurologische Frührehabilitation, Hedon-Preis 1996. Tagungsband zum 2. Reha-Symposium Neurologie und Orthopädie. Lingener Tage 1996. Münster: Rhema-Verlag 1996, S. 209-229

Zieger, A. & Hildebrandt, H: Neuropsychologische Frührehabilitation. In: Kerkhoff, G. & Gauggel, S. (Hrsg.): Fallbuch der Klinischen Neuropsychologie. Göttingen: Hogrefe 1997, S. 267-289

Quelle:

Dr. med. Andreas Zieger: Frührehabilitation von Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten - Ärztliche Aspekte.

bidok - Volltextbibliothek: Wiederveröffentlichung im Internet

Stand: 25.07.2006

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