Gentechnische Herstellung von Medikamenten im Sinne einer Substitutionstherapie

(Diese Stufe haben wir heute erreicht)

Methode: fehlende Proteine werden aus Tieren oder Blutkonserven gentechnisch gewonnen und als Medikament verabreicht

Beispiele: Diabetes, Bluter-Krankheit

Ethisch: wie bisherige Medikamenten-Entwicklung und -Einnahme

Rechtlich: durch das Arzneimittelgesetz AMG abgedeckt

Somatische Gentherapie zur Behandlung genetischer Erkrankungen

Methode: ein defektes Gen wird durch ein intaktes Gen ersetzt, das nur in die Körperzellen (nicht Keimzellen) des Patienten eingebracht wird

Problem: der Übergang in die Keimzellen läßt sich nicht ausschließen, da die Transportmittel (Viren, Fettkügelchen) dies noch nicht zulassen

Beispiele: Cystische Fibrose/Mukoviszidose, Immun-Stimulanz bei Krebs

Ethisch: vergleichbar einem chirurgischen Eingriff, allerdings mit unklarer Eingriffstiefe, da die Auswirkung auf die Keimzellen nicht auszuschließen ist

Rechtlich: die Anwendung ist abgedeckt durch die Behandlungseinwilligung des Patienten und durch die Rechtspraxis; die Entwicklung der Methoden ist durch das Verbot der hierfür notwendigen Embryonenforschung in vitro im Embryonenschutz-gesetz EmbSchG erschwert

Bio-Ethik-Konvention: Zulassung der Gentherapie (Artikel 13) und Zulassung der Embryonenforschung in vitro (Artikel 18)

Somatische Gentherapie zur Behandlung genetischer Erkrankungen bei Ungeborenen

Die Präimplantationsdiagnostik PID soll zur Präimplantationstherapie PIT führen

Problem: wegen der Omnipotenz der embryonalen Zellen ist mit hoher Wahrscheinlichkeit regelhaft auch die Keimbahn betroffen

Ethisch: Eingriffstiefe geht über die Einwilligungsberechtigung der Eltern hinaus, aber, so die Autoren des"Eskalationsmodells": "Eine gesicherte Therapie könnte hier eine die Richtung der Entscheidung bestimmende Rolle spielen." (Winnacker et al 1997: 34) Sprich: Wenn die Präimplantationstherapie erfolgreich durchgeführt werden kann, wird sie auch Akzeptanz finden.

Rechtlich: nicht abgedeckt, da die Entwicklung und der Einsatz der PID durch das EmbSchG verboten ist

Bio-Ethik-Konvention: Zulassung prädiktiver Gentests (Artikel 12) in Kombination mit Zulassung der PID zur Selektion geschlechtsgebundener Krankheiten bei In-vitro-fertilisation IVF(Artikel 14) und Zulassung der Embryonenforschung in vitro (Artikel 18)

Keimbahntherapie zur Behandlung von krankheitsverursachenden Erbfehlern

Methode: ein defektes Gen in den Keimzellen wird durch ein intaktes Gen ersetzt

Beispiel: BRCA-1-Gen (Brustkrebs)

Ethisch: Eingriffstiefe geht über die Einwilligungsberechtigung des heute lebenden Individuums hinaus, weil die Nachkommenschaft betroffen ist

Rechtlich: nicht zulässig, allerdings gibt es auch keine explizite Rechtsgrundlage zur Nicht-Anwendung; die Entwicklung der Verfahren verstößt dagegen eindeutig gegen das EmbSchG

Bio-Ethik-Konvention: schließt die Anwendung derzeit aus (Artikel 13), erlaubt aber die vorbereitende Forschung (Punkt 91 der Erläuterungen zur Konvention); die Anwendung könnte nach Entwicklung der Technik von der Konvention abgedeckt werden über die Anpassung in 5-Jahresschritten (Artikel 32-4)

Keimbahntherapie mit Einführung neuer Gene zur Krankheitsprävention Genetische Impfung

Beispiele: MxA-Gen aus transgenen Mäusen zur Grippe Prävention, HIV-Resistenz-Gen des Pavians zur HIV-Behandlung

Ethisch: die Eingriffstiefe läßt sich nicht abschätzen, die Gefahr für die Gesamt-population ist unklar, da man nicht weiß, wie sich die Einfügung eines von einer anderen Art stammenden Gens auf das Genom, zum Beispiel auf die vorhandenen Schutzfunktionen, auswirkt; Gefahr der Kettenreaktion

Rechtlich: wie Stufe 4

Bio-Ethik-Konvention: wie Stufe 4

Keimbahntherapie als Prävention gegen Risikofaktoren oder Normabweichung

Beispiele: Fettleibigkeit, Körpergröße

Ethisch: wie bei Stufen 4 und 5; zusätzlich: Unklarheit des Krankheitsbegriffes, Gefahr des Menschen nach Maß

Rechtlich: wie Stufe 4

Bio-Ethik-Konvention: wie Stufe 4

Keimbahntherapie zur Veränderung der menschlichen Gattung

Beispiele: Intelligenz, Aggression

Ethisch: wie bei den anderen Stufen, zusätzlich: Wer bestimmt, über welche evolutionsbedingte Entwicklungszustände sich der Mensch hinwegsetzen darf ?

Rechtlich: wie Stufe 4

Bio-Ethik-Konvention: wie Stufe 4

Das vorliegende Eskalationsmodell müßte aus meiner Sicht um eine Stufe 0, die heute bereits in unseren Alltag integriert ist, ergänzt werden:

Stufe 0:

Genetische Erfassung

Anwendung: Selektion von Keimzellen und Embryonen, selektive Zumessung von Ressourcen

Beispiele: Pränataldiagnostik, betrieblichen Eignungsdiagnostik, Aufnahme-diagnostik für Versicherungen

Ethisch: wird an die Einwilligung der Eltern oder Betroffenen gebunden Problem: Ist die Freiwilligkeit noch gewährleistet, wenn der Gentest zur gesell-schaftlichen Norm oder zur Voraussetzung zur Ressourcenzumessung geworden ist?

Rechtlich: ist durch Gesetzeslage (u.a. EmbSchG) und Rechtspraxis abgesichert.

Das Modell macht die Eskalationsgefahren der Bio-Medizin in mehrfacher Hinsicht deutlich. Auf der Ebene der Eingriffstiefe zeigt es die drohende Entwicklung von der Individualbehandlung zur Beeinflussung der gesamten Nachkommenschaft auf, auf der Ebene der des medizinischen Handelns den Weg vom Heilen von Krankheiten, über das Vermeiden von Behinderungen hin zum Züchten des Menschen nach Maß. Auf der Ebene des Krankheitsbegriffes zeigt das Modell deutlich die Ausweitung von somatisch eindeutigen Erkrankungen, über Behinderungen zu Verhaltensabweichungen und Persönlichkeitsmerkmalen und damit die drohende Biologisierung des Sozialen durch eine genetisch fixierte Medizin der Zukunft auf.

Vor historischem Hintergrund könnte die damit vorgezeichnete Entwicklung als die von der "negativen Eugenik" (genetischen Sichtung und Selektion) zur "positiven Eugenik" (Heilung der Gesellschaft, der Spezies Mensch, früher: des "Volkskörpers" ) bezeichnet werden. Die Gefahr einer diese Eskalation begleitenden Ethik besteht im schrittweisen Übergang von der individualethischen Bindung der Medizin zur kollektivethischen.

Dieser grundlegenden Sichtweisenänderung unterliegen die Autoren des Eskalationsmodells tendenziell schon selbst. Der in Europa noch weitgehend bestehende Konsens, die Keimbahntherapie abzulehnen, wird von Ihnen mit dem oben zitierten pragmatischen Hinweis auf den möglichen Erfolg, der dann den Einsatz rechtfertigen würde, bereits gedanklich verlassen. Gegen die Keimbahntherapie spräche, so die Autoren weiter, nicht, daß sie eine undefinierbare Anzahl potentieller Nachkommen betreffe, sondern nur, daß dies nicht durch den "Konsens über das Mandat des ärztlichen Berufs" abgedeckt sei (Winnacker et al. 1997: 41). Dieser Konsens, so kann man gedanklich ergänzen, läßt sich aber verändern. Erst in ihrer Schlußbemerkung stellen die Autoren fest, daß die Wissenschaft die Grenze zwischen Individualbehandlung und Behandlung der "Spezies Mensch" respektieren müsse (Winnacker et al. 1997: 49). Ein fundamentales Nein zur Keimbahnbeeinflussung fehlt aber. Diese Ambivalenz an einer so entscheidenden Stelle ist in meinen Augen kennzeichnend für die drohende Zukunftsentwicklung der Medizin und der Medizinethik auch in Deutschland, in der fundamental verantwortungsethische Positionen immer mehr von bio-ethisch orientierten, zweckrationalen Abwägungen verdrängt werden, und sich dadurch immer mehr dem internationalen Trend anschließen.

Hat der Kodex nur eine historische oder auch eine allgemeinverbindliche Bedeutung?

Oder anders gefragt: Ist der Kodex von 1947 nur aus dem historischen Kontext heraus zu verstehen ? Zielt er nur auf die Beurteilung der Praktiken der NS-Mediziner ab ? Oder hat er eine allgemeine Gültigkeit für die medizinische Forschung und die Medizin in einer zivilisierten Welt überhaupt?

Diese Fragen wurden insbesondere in den USA in den 60er und 70er Jahren gestellt. Hintergrund waren die Enthüllungen der berüchtigten Krebsversuche im "Jewish Chronic Desease Hospital" in Brooklyn 1963 , wo 22 chronisch kranken, geistig behinderten Frauen Krebszellen eingeimpft wurden, und ebenfalls die Enthüllungen über die Tuskegee-Syphilis-Study 1972, in der 400 schwarze Männer ohne Einwilligung über Jahrzehnte unbehandelt bzw. scheinbehandelt blieben, um den Verlauf der Erkrankung zu beobachten, ohne davon informiert zu sein, bzw. im falschen Glauben, sie würden behandelt. Vor diesem Hintergrund findet es der deutsch-amerikanische Medizinhistoriker Jay Katz verstehbar, warum in den USA zu dieser Zeit die allgemeine Gültigkeit des Nürnberger Kodex in Abrede gestellt werden mußte. Er sei nicht für eine Demokratie gültig, sondern nur für eine Diktatur.

Die historischen Zeugnisse und ein Blick auf den Text des Kodex selbst sprechen eindeutig für den Anspruch auf eine allgemeine Gültigkeit.

Telford Taylor, der Chefankläger von Nürnberg, sagte in seinem Eröffnungs-statement, daß der Prozeß kein reiner Mordprozeß sei, weil die Angeklagten Ärzte seien, die den Hippokratischen Eid geschworen hatten, also in Ausübung ihres Berufs zu Mördern geworden waren. Folgerichtig schufen sich die Richter mit dem Nürnberger Kodex eine Beurteilungsgrundlage für Verbrechen, die im Rahmen der Medizin möglich geworden waren. Die Richter bezeichneten die Aussagen des Kodex in diesem Zusammenhang als Grundprinzipien, "which must be followed so that human experiments comply with moral, ethical und legal principles" (Mitscherlich/Mielke 1960: 273).

Auch wäre der berühmte erste Satz des Kodex und die folgenden Ausführungen zur Freiwilligkeit, zu den Voraussetzungen der Versuchsperson und des Untersuchers und zur Qualität der Information angesichts der Medizin von Auschwitz und Hadamar bedeutungslos, ja geradezu töricht gewesen, wenn sie nicht als allgemeine Regeln aufgefaßt worden wären.

Hier schließt sich die zweite Infragestellung an: Hat der Kodex einen rein juristischen Charakter, der nur den menschenrechtlichen Schutz des Einzelnen einklagbar macht, oder hat er den Charakter eines ethischen Kodex für eine humane Medizin überhaupt?

Es ist unübersehbar, daß der informed consent das Herzstück des Nürnberger Kodex ist. Die von Andrew Ivy dem Gericht im Dezember 1946 vorgelegten "Principles of Ethics Concerning Experimentation with Human Beings" Shuster 1997: 1436 ff.), basierten auf der Hippokratischen Ethik des verantwortlichen ärztlichen Verhaltens. Die Richter von Nürnberg ergänzten diese Prinzipien bewußt um die unumstößlichen Menschenrechte der Versuchsperson: die absolute Notwendigkeit des informed consent in Punkt 1 und das Recht, den Versuch abzubrechen, in Punkt 9. Sie ersetzten damit aber nicht die Aussagen zu einem verantwortlichen ärztlichen Handeln und zum Sinn des Experiments, das weiterhin in den Punkte 2-8 und 10 beschrieben wird.

Der Nürnberger Kodex von 1947 ist so gesehen eine geradezu geniale Verknüpfung der Hippokratischen Ethik ärztlicher Verantwortung und der Menschenrechte. Die Antwort auf die aufgeworfene Frage kann also nur ein "und" sein: der Kodex hat einen menschenrechtlich-juristischen Charakter und er ist ein ethischer Kodex für eine humane Medizinforschung.

In diesem Sinne hat die German Section of International Physicians for the Prevention of Nuclear War am 50. Jahrestag der Urteilsverkündung des Nürnberger Ärzteprozesses, am 20. August 1997, einen Nürnberger Kodex 1997 vorgelegt. Dieser baut auf den historischen Erfahrungen und den Grundgedanken des alten Kodex von 1947 auf, um die heutigen Fragen der Medizin bei der Anwendung der Biowissenschaften auf den Menschen zu beantworten. In 10 Punkten werden die Themenfelder Experiment in der Medizin, Reproduktionsmedizin, Genetische Diagnostik und Therapie, Transplantation, Euthanasie und Ressourcenverteilung abgehandelt. Der Nürnberger Kodex 1997 folgt damit der weit verbreiteten Praxis, die Gedankenfigur des informed consent als eine wesentliche Grundlage für alle Felder des Gesundheitswesens zu betrachten.

Es gibt auch in Deutschland einen zwar ganz anders gearteten, aber weit verbreiteten Einwand gegen den "informed consent": Es sei töricht, angesichts der drohenden genetischen Durchleuchtung und Manipulierung des Menschen durch die Biomedizin, noch auf die freie Einwilligung als Korrekturinstrument zu setzen. Weder seien die Individuen frei, die da entscheiden sollen, noch könnten sie oftmals die Dinge, über die sie entscheiden sollen, tatsächlich verstehen. Es drohe vielmehr eine "Legitimation durch Verfahren" im Sinne Theodor Adornos, also die Absegnung einer ohnehin nicht aufhaltbaren inhumanen Technik durch den zur reinen Form geronnenen informed consent^[3].

Ich teile diese Kritik nicht. Es liegt auf der Hand, daß das Prinzip des informed consent, wenn es zur einzigen moralisch-ethischen Instanz in der Medizin verabsolutiert würde, versagen muß. Inhumane Praktiken, wie die aktive Euthanasie, oder Eingriffe in die Keimbahn, die das Leben zukünftiger Individuen betreffen, können nicht durch den informed consent heutiger Individuen gerechtfertigt werden.

Das Prinzip des informed consent bedeutet nicht, daß das, was machbar ist, gemacht werden darf, nur weil eine Person zustimmt. Das Prinzip des informed consent ist eine absolut notwendige Voraussetzung, aber keine hinreichende Bedingung für eine humane Medizin. So enthält der Nürnberger Kodex 1997 neben der persönlichen Einwilligung der Versuchsperson, selbstverständlich die notwendigen weiteren Voraussetzungen, wie den erwarteten Nutzen für die Gesundheit konkreter Personen oder Personengruppen, die Vermeidung unnötiger Versuche durch Nutzung vorhandenen Wissens, das Fernhalten unnötiger Belastungen für die Versuchspersonen, die Veröffentlichung der Ergebnisse, die Einhalten der Entscheidungen der Ethik-Kommission und vieles mehr.

Es ist aber alarmierend, daß es bei fast allen späteren Revisionen des Nürnberger Kodex nicht etwa um die Ausformulierung eben jener weiteren Bedingungen einer sozialverantwortlichen Medizin ging, sondern stets um die Relativierung und Einschränkung des "informed consent".

Am Beginn dieser Revisionen steht die Deklaration von Helsinki der World Medical Association 1964. Sie stellt den wissenschaftlichen Fortschritt in den Vordergrund und betrachtet die Rechte des Individuums nur noch in Relation dazu. Für den individuellen Heilversuch (clinical research) soll im Falle einer Einwilligungsunfähigkeit der gesetzliche Betreuer zustimmen. Beim nicht-therapeutischen, fremdnützigen Medizinversuch (non-therapeutic clinical research) sind die Aussagen zweideutig. Einerseits heißt es, "cannot be undertaken without his free consent." Andererseits heißt es: "If he is legally incompetent the consent of the legal guardian should be procured". (Annas/Grodin 1992: 333).

Die Ersatzeinwilligung des Vormundes ist damit zwar nicht vollständig ermöglicht, aber auch nicht ausgeschlossen. Anstelle der fundamentalen Aussage des Nürnberger Kodex tritt Uneindeutigkeit und in den späteren Formulierungen des Weltärztebundes von Tokyo (1975), Venedig (1983) und Hong Kong (1989) die Tendenz, das Prinzip des informed consent in den Regularien des Designs systematischer Forschung aufzulösen.

Der aktuellste Revisionsversuch besteht in einem Novellierungsvorschlag der Helsinki-Deklaration, den die American Medical Association im November 1998 vorgelegt hat und der auf dem Weltärztekongress 1999 eingebracht werden soll. Danach soll es keinen Unterschied mehr zwischen dem Heilversuch und dem fremdnützigen Experiment geben. Die persönliche Einwilligung soll in beiden Fällen durch die Dritteinwilligung Bevollmächtigter ersetzbar sein (Deutsches Ärzteblatt 1998, B-2403).

Jay Katz, der deutsch-amerikanische Medizinhistoriker und international anerkanntem Medizinethiker, hat in diesem Zusammenhang auf die Entwurfstexte von Helsinki aus dem Jahr 1962 hingewiesen. Darin heißt es klar, daß folgende Personengruppen niemals als Versuchspersonen von Experimenten dienen dürfen: Kriegsgefangene, Zivilisten, die durch militärische Besetzung vertreiben wurden, Gefängnisinsassen und "persons incapable of giving consent because age, mental incapacity, or being in a position in wich they are incapable of exercising the power of free choice." (Katz 1992: 233).

Diese Klarheit, die unmittelbar dem Nürnberger Kodex von 1947 entspricht, wurde wegen der großen Diskrepanz zur Forschungswirklichkeit in den USA seit Helsinki 1964 Stufe für Stufe ausgehöhlt und mit immer neuen Formulierungen vernebelt. . Die Bioethik-Konvention würde diesen langen und heißen Kampf nun endlich zu Gunsten der ungehinderten Forschung auf der Ebene der völkerrechtlichen Erklärung beenden, der Novellierungsantag der American Medical Association an den Weltärztebund auf der Ebene der standesrechtlichen Selbstverpflichtung. Die historische Norm des Nürnberger Kodex, die mit so unendlich viel Leid belegt ist, würde endgültig gebrochen.

Vor diesem Hintergrund sind auch die Argumente derjenigen zu bewerten, die die Freigabe der Forschung an einwilligungsunfähigen Menschen durchfechten möchten:

Der Verweis der Konventions-Befürworter auf "minimale Risiken" und "minimale Belastungen" der Betroffenen kann so überhaupt nicht beruhigen. Auch Blutentnahmen, mit denen diese unentwegt argumentieren, können gerade von Menschen mit Behinderungen, die eine Situation nur intuitiv erfassen, sehr angstvoll und belastend erlebt werden^[4]. Vor allem ist aber der Begriff des "minimale Risikos" in keiner Weise befriedigend definiert und könnte sich als "Türöffner" für diverse Forschungsmethoden erweisen. Im Explanatory Report der Konvention sind heute schon ganz andere Beispiele aufgeführt, z.B. bildgebende Verfahren oder Versuche an Wachkoma-Patienten zur Verbesserung der Intensivmedizin.

Auch daß der gesetzliche Betreuer zustimmen soll und damit die Rechte der Betroffenen geschützt werden sollen, macht die Sache nicht besser. Weder unser Kindschaftsrecht, noch unser Betreuungsrecht kennt bisher aus gutem Grund eine solche Dispositionsbefugnis. Würde die Konvention in bundesdeutsches Recht überführt und unser Betreuungsrecht entsprechend angepaßt, würde hier das bisherige Verständnis des elterlichen Sorgerechts und der gesetzlichen Betreuungsschaft auf den Kopf gestellt.

Verweise auf das Wohl der gleichen Patientengruppe oder der gleichen Altersgruppe und auf die notwendige Solidarität der Behinderten, die ein "gemeinschaftsnütziges Opfer" bringen sollen (Bundesministerium der Justiz 1998: 21), sind vor dem Hintergrund der Geschichte völlig obsolet. Solidarität erfordert Freiwilligkeit und Zustimmung. Wenn darauf verzichtet wird, werden Menschen mit Behinderungen und alle Menschen, die nicht zustimmen können, wieder Opfer im Namen eines sehr fragwürdigen Fortschritts. Mit gutem Grund wird ein solches gemeinnütziges Opfer von Einwilligungsfähigen nicht verlangt.

Verweise auf "übergeordnete Interessen" und auf das "Wohl kommender Generationen" oder der "Spezies Mensch" in diesem Zusammenhang stehen in einer schlimmen historischen Kontinuität. Sie stehen für die gefährliche Aushöhlung der individualethischen Bindung der Medizin zugunsten einer kollektivethischen Bindung.

Die Gedankenfigur des informed consent hat noch eine zweite Bedeutungsebene: die des Dialogs zwischen zwei Subjekten. Auf der einen Seite ist der Versuchsleiter, der seinen Versuch auf jeder Stufe erläutern muß und zwar so, daß die Versuchsteilnehmer es verstehen. Auf der anderen Seite ist die Versuchsperson, die Fragen stellt, anstrengende, aber notwendige Fragen, und die den Versuch jederzeit abbrechen kann. Die Gedankenfigur des informed consent schließt die in der amerikanischen Diskussion um die Bill of Patients' Rights genannten Rechte auf volle Behandlungs-Information, auf Vertrauenswürdigkeit des Arztes und auf Würde und Respekt in der Behandlung (Annas 1998: 695ff.) in jedem Falle mit ein. Ich glaube, der informed consent bedeutet mehr Kontrolle und garantiert besser die Notwendigkeit, die Sinnhaftigkeit von Forschung auszuweisen, als jede Ethik-Kommission bewirken kann. Würde die Forschung an einwilligungsunfähigen Menschen freigegeben, würde dies einen weiteren Schritt in Richtung einer Forschung ohne Dialog bedeuten.