Ist der Optimismus der Autoren über das Klassifizierungssystem berechtigt oder führt diese differenzierte Systematik zur Verkennung einer komplexen Sichtweise? Wird durch das ICIDH-2 das lineare Denken in der Diagnose wirklich aufgegeben zugunsten eines ganzheitlichen Ansatzes?

Michael F. Schuntermann leistet mit seinem Artikel einen Überblick über das ICIDH-2. Gleichzeitig verknüpft er die WHO-Klassifikation mit einer Weiterentwicklung des deutschen sozialrechtlichen Begriffs der Behinderung. (RB für bidok, 13. Dez. 1999)

Die WHO hat in der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICIDH-2, noch nicht abgeschlossene Revision der ICIDH-1 von 1980) den dreidimensionalen Begriff der Funktionsfähigkeit (Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten, Partizipation) eingeführt. Jede gesundheitsbedingte Störung auf einer der Dimensionen wird "Behinderung" genannt (Oberbegriff). Der Begriff der Partizipation (Partizipationsstörungen wurden in der ICIDH-1 "Handicap" genannt) wird als das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen dem Gesundheitsstatus, dem Funktions- und Strukturstatus, oder dem Aktivitätsstatus einerseits und den Faktoren der sozialen und physikalischen Umwelt (Umweltfaktoren) andererseits definiert. Die Partizipation steht im Mittelpunkt des bio-psycho-sozialen Modells der Funktionsfähigkeit und Behinderung, welches eine Weiterentwicklung des Woodschen Modells der ICIDH-1 ist. Letzteres wird der Komplexität von Behinderungsphänomenen nur bedingt gerecht. Dies zeigen Praxis und Theorie. Vor diesem Hintergrund wird der deutsche sozialrechtliche Begriff der Behinderung fortentwickelt.

In ICIDH-2 (the not finished revised version of ICIDH-1 from 1980), WHO introduced the three-dimensional term of functioning (physical funktions and structures, activities, participation). Every disturbance, caused by a deviant state of health in one of the dimensions, is called "disability" (generic term). The term "participation" is defined as the result of interaction between health status, functional and structural status on the one hand, and the facotors of social and physical environnment (environnmental factors) on the other hand. (In ICIDH-1 disturbances of participation were called "handicap".) Participation is in the centre of the bio-psycho-social model of functioning and disability. This model is a further stage of development of Wood's model of ICIDH-1. The latter only partly fulfills the conditions of the complexity of the phenomena of disability. This is proved by practise and theory. Against this background, the term "disability" will be developped in German social legislation.

Das Thema "Behinderung und Rehabilitation" kann wegen der außerordentlich großen Vielfalt von Behinderungsphänomenen und den Möglichkeiten, diesen entgegenzuwirken, unter sehr verschiedenen Aspekten ausgeleuchtet werden, nämlich aus soziologischer, ethischer, medizinischer, edukativer, technischer, politischer, menschenrechtlicher, sozialstaatlicher oder religiöser Sicht, um nur einige zu nennen. Eine eher übergreifende Sichtweise, die gleichwohl die konkreten Lebenswelten Behinderter sowie die Hilfen zur Überwindung der Behinderung umfasst, liefern das Sozialrecht und die entsprechende Rechtsprechung. Dieser Ansatz wird im folgenden auch vor dem Hintergrund des sich in Planung befindlichen Neunten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB IX: Rehabilitation) in Grundzügen verfolgt und mit neueren Entwicklungen auf dem Gebiet der Modellierung von gesundheitsbezogener Funktionsfähigkeit und Behinderung sowie deren Klassifikation (ICIDH-2) durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) verknüpft. In diesem Zusammenhang wird der deutsche sozialrechtliche Begriff der Behinderung, wie er in § 3 Schwerbehindertengesetz formuliert ist und der zunehmend auch in anderen Rechtszusammenhängen Anerkennung findet, weiterentwickelt.

Wer über eine Person mit Behinderungen spricht, spricht über Probleme ihrer Daseinsentfaltung^[1] vor dem Hintergrund ihrer sozialen und physikalischen Umwelt, über die Ursachen dieser Probleme und darüber, wie diese überwunden werden können. Die Daseinsentfaltung eines Menschen wird als ein so hohes Gut angesehen, dass sie in der Menschenrechtskonvention der Vereinten Nationen Eingang gefunden hat und im Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland geschützt wird (z. B. Unantastbarkeit der Würde des Menschen, freie Entfaltung der Persönlichkeit, freie Berufswahl).

Es gibt vermutlich mehr Probleme bei der Daseinsentfaltung als es Menschen gibt. Viele dieser Probleme können Menschen aus eigener Kraft lösen und tun dies auch. Diese Menschen benötigen offensichtlich keine Hilfen von anderer, insbesondere staatlicher Seite. Aber: Viele Menschen werden allein z. B. aus Gründen ihres Geschlechts, ihrer ethnischen Herkunft, ihrer Religionszugehörigkeit oder ihrer politischen Ansichten von der Teilhabe an Lebensbereichen (z. B. Bildung, Erwerbsleben, staatsbürgerliches Leben) ausgeschlossen oder in ihnen diskriminiert, so dass sie ihr Leben nicht ihren Neigungen und Fähigkeiten entsprechend gestalten können. In diesen Fällen sind ganze Personengruppen betroffen. Sie benötigen im Grundsatz weniger persönliche, sondern vor allem politische Hilfe, z. B. in Form einer geeigneten Menschenrechtspolitik. Menschen, die in der genannten Weise benachteiligt werden, gelten weder im nationalen noch im internationalen Sprachgebrauch als Behinderte. Behinderung ist stets mit (objektiven) gesundheitlichen Problemen verknüpft.

Bekanntlich haben auch Personen wegen ihrer Krankheit (z. B. AIDS) oder wegen der Andersartigkeit ihrer anatomischen Strukturen bzw. psychischen oder physiologischen Funktionen in ihrer Daseinsentfaltung Schwierigkeiten oder sind Diskriminierung ausgesetzt. Dieser Personenkreis (im allgemeinen Sprachgebrauch als "Behinderte" bezeichnet) benötigt beides: politische Hilfen in Form einer geeigneten Behindertenpolitik einschließlich Menschenrechtspolitik, die darauf gerichtet sind, Hemmnisse der sozialen und physikalischen Umwelt zu beseitigen, welche die Daseinsentfaltung der betroffenen Personen in ihren Lebensbereichen verhindern oder einschränken, und persönliche Hilfen, die darauf ausgerichtet sind, der Behinderung der Person entgegenzuwirken und ihre Integration in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern (siehe § 10 SGB I).

Ein klares Verständnis des Begriffs der Behinderung ist u.a. deshalb wichtig, weil Personen mit Behinderungen durch soziale Rechte (hier: § 10 SGB I) geschützt sind, durch Rechte also, die dazu dienen, ein menschenwürdiges Dasein zu sichern, gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit insbesondere auch für Kinder zu schaffen, den Erwerb des Lebensunterhalts durch eine frei gewählte Tätigkeit zu ermöglichen und besondere Belastungen des Lebens, auch durch Hilfe zur Selbsthilfe, abzuwenden oder auszugleichen (§ 1 SGB I). Die sozialen Rechte sind bei der Auslegung der Vorschriften des Sozialgesetzbuches und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten; dabei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden (§ 2 Abs.2 SGB I). Darüber hinaus sind Personen mit Behinderungen gegen Diskriminierung geschützt (Art. 3 Abs. 3 Grundgesetz). Eine Einzigartigkeit des deutschen Rechts ist es wohl, dass Personen, denen eine Behinderung droht, unter dem Schutz der gleichen Rechte stehen wie Personen mit Behinderungen (§ 10 SGB I).

Wie bereits erwähnt, hat jede Behinderung ein gesundheitliches Problem als Ausgang. Unter einem "gesundheitlichen Problem" werden im folgenden Krankheiten, Schädigungen aller Art wie z. B. Unfälle, Gewalt- oder Kriegseinwirkung sowie angeborene Leiden verstanden. Im Sozialrecht wird in diesem Zusammenhang weitergehend und regelmäßig von einem "regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand" gesprochen. Ohne bereits an dieser Stelle auf den Begriff der Behinderung eingehen zu müssen, kann auf folgendes hingewiesen werden: Die Frage, ob eine Person eine Behinderung aufweist oder nicht, hängt wesentlich davon ab, wie weit die Regelwidrigkeit des körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands gefasst wird. Ob z. B. ein Kind mit einer "Lernbehinderung" tatsächlich eine Behinderung im Sinn des Sozialrechts aufweist oder nicht, hängt wesentlich davon ab, ob die entsprechenden Funktionsstörungen bei dem Kind - die Rechtsvorschriften sprechen von "Funktionsbeeinträchtigungen" - auf einem Sachverhalt mit Krankheitswert^[2] beruhen oder allein andere Gründe haben, wie z. B. soziale.

Es gibt im deutschen Sozialrecht keine einheitliche Definition des Begriffs der Behinderung. Je nach Sozialleistungsträgergruppe (z. B. Rentenversicherung, Krankenversicherung, Sozialhilfe) unseres gegliederten Sozialleistungssystems weist der Behinderungsbegriff unterschiedliche Facetten auf, die von den Zielsetzungen der Trägergruppen abhängen. Manche Autoren gehen sogar davon aus, dass es keinen einheitlichen Behinderungsbegriff für alle Sozialleistungsträger geben kann^[3]. Allerdings folgte der deutsche Gesetzgeber bei seinen Behinderungsbegriffen bis zu einem gewissen Grad den Vorstellungen, die die WHO in ihrem Modell der Behinderung (Woodsches Modell der Krankheitsfolgen) entwickelt hat, und das Grundlage der erstmals 1980 veröffentlichten Internationalen Klassifikation der Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH-1)^[4] ist. Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung hat in seinem Vortrag "Rehabilitationspolitische Leitlinien der Bundesregierung" auf dem 3. Bundeskongress für Rehabilitation der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation am 21. April 1999 darauf hingewiesen, diesen Ansatz und seine Fortentwicklung stärker als bisher berücksichtigen zu wollen.

Zwischenzeitlich wurde das Modell und die Klassifikation aufgrund praktischer Erfahrungen und wissenschaftlicher Forschungen im Rahmen eines von der WHO durchgeführten Revisionsprozesses überarbeitet. Der Revisionsprozess zur ICIDH-2 (jetzt Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung genannt) ist zwar noch nicht abgeschlossen, die grundlegenden Konzepte liegen jedoch vor. Im folgenden werden die Konzepte in der Form vorgestellt, wie sie in einer Sitzung der WHO am 22. bis 24. April 1999 in London beschlossen wurden.

Eine Krankheit ist eine Störung der Gesundheit. Analog kann die Frage gestellt werden, wovon "Behinderung" eine Störung ist. Die WHO hat hierfür den Begriff "functioning" gewählt. Leider gibt es im Deutschen keine entsprechende Übersetzung. In Deutschland^[5] und der Schweiz ist man jedoch übereingekommen, als Übertragung den Begriff "Funktionsfähigkeit" zu verwenden, und zwar aus zwei Gründen: Zum einen sollte eine linguistische Nähe zum englischen Begriff erhalten bleiben, zum anderen sollte das Augenmerk auf den instrumentellen Charakter der ICIDH-2 gerichtet werden.

Die WHO betrachtet die Funktionsfähigkeit des Menschen unter drei verschiedenen Aspekten, die hier kurz skizziert werden sollen:

1. Der Mensch in seiner Abhängigkeit von seinem Körper, d.h. von seinen anatomischen Strukturen und seinen psychischen und physiologischen Funktionen. Dieser Aspekt wird "Dimension des Körpers" genannt. Mögliche Störungen auf dieser Dimension heißen "Schäden" (engl. "impairments"). Die Schäden werden in "Funktionsstörungen" und "Strukturschäden" gegliedert. Die Frage, warum bei einer Person bestimmte Funktionsstörungen oder Strukturschäden vorliegen, ist im Rahmen der Funktions-/Strukturdiagnostik zu beantworten. Diese ist nicht Gegenstand der ICIDH-2. Mit Hilfe der entsprechenden Klassifikationen der Funktionen und Strukturen (siehe Tab. 1) kann das positive und negative Funktionsbild (Strukturbild) einer Person beschrieben werden.

2. Der Mensch als selbständig handelndes Subjekt. Dieser Aspekt wird "Dimension der Aktivität" genannt. Das Aktivitätskonzept wird dadurch begründet, dass zu handeln, aktiv zu sein, zu arbeiten, zu spielen, die Aufgaben und Arbeiten des täglichen Lebens zu erfüllen zu den zentralen Eigenschaften menschlichen Daseins gehören. Störungen auf dieser Dimension werden "Aktivitätsstörungen" oder "Leistungsstörungen" genannt (engl. activity limitations). Ob eine Person eine bestimmte Aktivität tatsächlich durchführen kann, ob sie hierbei Schwierigkeiten hat oder ob sie hierzu außerstande ist, wird festgestellt, indem ein entsprechender Test durchgeführt und die Durchführung der Aktivität begutachtet wird. Um Schwierigkeiten bei der Abgrenzung zum Partizipationskonzept (s.u.) zu vermeiden, ist es zweckmäßig, das Aktivitätskonzept auf Testsituationen zu beziehen. Die Frage, warum bei einer Person bestimmte Aktivitätsstörungen vorliegen, ist im Rahmen der Leistungsdiagnostik zu beantworten. Diese ist nicht Gegenstand der ICIDH-2. Die möglichen Aktivitäten sind in der Klassifikation der Aktivitäten angegeben (siehe Tab. 2). Mit Hilfe dieser Klassifikation kann das positive und negative Aktivitätsbild (Leistungsbild) einer Person beschrieben werden.

ICIDH-2 Beta-2 Version (aktualisiert auf den Stand Juli 1999)

3. Der Mensch als Subjekt in Gesellschaft und Umwelt. Dieser Aspekt wird "Dimension der Partizipation" genannt. Das Partizipationskonzept wird dadurch begründet, dass sich die Daseinsentfaltung einer Person stets im Kontext seiner sozialen und physikalischen Umwelt (kurz: Umweltfaktoren) vollzieht und von diesem mitbestimmt wird. Hierzu gehören Einstellungen, Werte und Überzeugungen der Menschen in der Gesellschaft, das politische und Rechtssystem eines Landes mit seinen Vorschriften, Verfahrensweisen und Standards, die Art des Gesundheits- und Bildungswesens sowie des Wirtschafts- und Verkehrswesens und die Art der zur Verfügung stehenden Güter und Technologien, um nur einige zu nennen. Die Daseinsentfaltung einer Person manifestiert sich in ihrer aktiven Partizipation, Teilhabe, Teilnahme, Beteiligung oder Integration hinsichtlich der Lebensbereiche, an denen die Person teilhaben möchte, zu diesen Zugang zu haben und in ihnen Wertschätzung und Anerkennung zu finden. Je nach Problemstellung kann ein Lebensbereich auch als Gesamtheit der möglichen Situationen, die für ihn spezifisch sind, aufgefasst werden. Dann bedeutet "Partizipation", dass die betreffende Person imstande ist - gegebenenfalls mit Unterstützung der Umwelt - diese Lebenssituationen zu meistern. (Dies kann im Rahmen der Rehabilitation trainiert werden. Eine Aufgabe der Rehabilitations- und Behindertenpolitik ist es, die Voraussetzungen für die Bewältigung von Lebenssituationen Behinderter oder von Behinderung Bedrohter zu verbessern.)

Umweltfaktoren können die Partizipation sowohl aufheben oder einschränken, als auch herstellen oder sichern. Hierzu vier Beispiele. (1) In Kanada ist es gesetzlich nicht erlaubt, dass eine Person, die ein Auge verloren hat (also nur noch mit einem Auge sehen kann), Auto fährt. Ihr Führerschein wird eingezogen. Ein Angestellter ist auf die Benutzung seines Autos angewiesen, um zu seinem Arbeitsplatz zu kommen. Bei einem Unfall verliert er ein Auge. Da er nunmehr seinen Arbeitsplatz nicht mehr erreichen kann, verliert er ihn. Die Desintegration aus dem Lebensbereich Erwerbsleben ist weder durch den Verlust des Auges (Schaden) noch auf eine Minderung der Leistungsfähigkeit in seinem Beruf, da er auch mit einem Auge alle Tätigkeiten an seinem Arbeitsplatz hätte ausführen können, noch auf eine wesentliche Einschränkung seiner Fahrfähigkeit (in anderen Ländern dürfen Personen mit diesem Schaden Auto fahren) zurückzuführen, sondern ausschließlich auf die genannte Rechtsvorschrift (Umweltfaktor). (2) Eine Person, die bisher vollschichtig gearbeitet hat, nunmehr wegen eines Wirbelsäulenschadens nur noch halbschichtig arbeiten kann und will, verliert ihren Arbeitsplatz und findet keinen neuen. Die Desintegration aus dem Erwerbsleben ist auf die Abneigung der Wirtschaft zurückzuführen, Teilzeitarbeitsplätze zur Verfügung zu stellen. (3) Eine gehörlose Person möchte an einem sie interessierenden Kongress teilnehmen. Dies gelingt, weil ihr Gehörlosendolmetscher zur Verfügung gestellt werden. (4) Eine Person mit einer schweren Rückenmarksverletzung kann in ihrem Amt verbleiben und ihren Aufgabenbereich sogar noch erheblich erweitern, weil ihr Wirken als unverzichtbar angesehen und ihr deshalb alle erdenkliche Unterstützung gewährt wird.

Ob eine Person mit einem bestimmten Gesundheitsstatus, Funktions- und Strukturstatus sowie Aktivitätsstatus ihr Aktivitätspotential (die Gesamtheit dessen, was die Person tatsächlich zu tun in der Lage ist) in den sie interessierenden Lebensbereichen umsetzen kann, oder ob eine Person mit erheblichen Gesundheitsproblemen trotzdem Partizipation erlangen kann, hängt wesentlich von den Umweltfaktoren ab. Aus diesem Grund wird Partizipation als Wechselwirkung zwischen Gesundheitsstatus, Funktions- und Strukturstatus sowie Aktivitätsstatus einer Person einerseits und ihren Umweltfaktoren andererseits aufgefasst. Wie groß das relative Gewicht des Einflusses der Umweltfaktoren im Vergleich zum Gewicht des Einflusses des Gesundheitsstatus, Funktions- und Strukturstatus sowie des Aktivitätsstatus bei der Partizipation an einem Lebensbereich ist, hängt vom Einzelfall ab. Im Grundsatz ist jede relative Gewichtung denkbar. Bei einer Person z. B., die seit längerer Zeit im Koma liegt, ist das relative Gewicht des Einflusses der Umweltfaktoren auf die Partizipation an fast allen Lebensbereichen praktisch null (am Lebensbereich "gesundheitliche Versorgung" hingegen möglicherweise sehr hoch), im obigen Führerscheinbeispiel hinsichtlich des Lebensbereiches "Erwerbsleben" praktisch 100 Prozent. Ein Grenzfall der Wechselwirkung liegt dann vor, wenn die Störung der Partizipation an einem Lebensbereich nach Art und Umfang unter allen denkbaren Konstellationen von Umweltfaktoren unverändert bleibt. Nur in diesem eher theoretischen Fall ist die Partizipationsstörung unabhängig von Umweltfaktoren. Welche Faktoren als Umweltfaktoren anzusehen sind, wird in der Liste der Umweltfaktoren, die in der ICIDH-2 enthalten ist, angegeben (siehe Tab. 4)^[6].Obwohl die Partizipationsdiagnostik nicht Gegenstand der ICIDH-2 ist, ist die Liste der Umweltfaktoren für diesen Bereich der Behinderungsdiagnostik hilfreich.

Die möglichen Lebensbereiche für Partizipation sind in der Klassifikation der Partizipation angegeben (siehe Tab. 3). Mit Hilfe dieser Klassifikation kann das positive und negative Partizipationsbild einer Person beschrieben sowie Art und Einfluss (positiver oder negativer Art) der Umweltfaktoren angegeben werden.

Kapitelübersicht

Aus den drei Konzepten der ICIDH-2 wird deutlich, dass diese Klassifikation ein universelles Instrument in dem Sinn ist, dass mit ihm auf allen drei Dimensionen der Status der Funktionsfähigkeit im Grundsatz einer jeden Person festgestellt werden kann, unabhängig davon, ob diese Person ein Gesundheitsproblem hat oder nicht. Die Funktionsfähigkeit eines Menschen ist daher ein universeller Sachverhalt.

Auch aus der Sicht der WHO ist nicht jede Störung der menschlichen Funktionsfähigkeit (Funktionsstörung/Strukturschaden, Aktivitätsstörung oder Partizipationsstörung) eine Behinderung. Das Behinderungsphänomen muss im Zusammenhang mit einem Gesundheitsproblem stehen. Insoweit treffen sich die Vorstellungen der WHO mit dem deutschen Sozialrecht. Die WHO fasst jedoch den Begriff der Behinderung als jede Art gesundheitsbedingter Störung der Funktionsfähigkeit auf und damit als einen Oberbegriff. Da die drei Dimensionen des Behinderungsbegriffs isoliert betrachtet und klassifiziert werden, hat er insbesondere keinen Bezug zum Entstehungsprozess einer Behinderung. Diese Sichtweise erscheint nicht nur aus praktischen Gründen zweckmäßig und entspricht dem weltweit geforderten Finalitätsgrundsatz^[7], da die ICIDH-2 zahlreiche und sehr unterschiedliche Anwendungsbereiche hat, sondern auch aus theoretischen, weil die Beschreibung, Analyse, Erklärung und Prognose von Behinderungsprozessen einschließlich ihrer Entstehung und ihrer Verläufe nur auf der Basis einer "Theorie der Behinderung" erfolgen kann. (Eine solche Theorie ist jedoch bisher nur in Ansätzen entwickelt worden.)

In den WHO-Definitionen des Schadens, der Aktivitätsstörung und der Partizipationsstörung werden in der ICIDH-2 - anders als in der ICIDH-1 (Schädigung, Fähigkeitsstörung, Beeinträchtigung) - keine Aussagen über den Zusammenhang dieser Begriffe gemacht, weil sich dieser Zusammenhang nach Art und Qualität bei den unterschiedlichen Behinderungsphänomen anders darstellt. Hierauf wurde in zahlreichen Studien hingewiesen, deren Ergebnisse in den Revisionsprozess der ICIDH-1 Eingang gefunden haben. Gleichwohl hat die WHO das in der ICIDH-1 enthaltene Woodsche Krankheitsfolgenmodell^[8] zu einem bio-psycho-sozialen Modell der Funktionsfähigkeit und Behinderung fortentwickelt und in die ICIDH-2 aufgenommen. Dieses Modell kann als ein erster Ansatz für eine allgemeine Theorie der Behinderung angesehen werden. Eine Visualisierung dieses Modells^[9] zeigt Abbildung 1.

Im Mittelpunkt der Betrachtung von Abb. 1 steht die Partizipation, also die Teilhabe einer Person an den Lebensbereichen, die für sie wichtig sind. Es ist darüber hinaus leicht zu erkennen, dass das Woodsche Modell in der Abbildung als Sonderfall enthalten ist.

Betrachtet man einen allgemeinen Behinderungsprozess, dann ist es zweckmäßig, zwischen dem eigentlichen Ausgang dieses Prozesses und seiner weiteren Entwicklung, seinem Verlauf, zu unterscheiden, weil die Bedeutung des Gesundheitsproblems, welches einen Behinderungsprozess auslöst, gemessen an der Bedeutung, welche das Behinderungsphänomen für die betroffene Person hat, weit in den Hintergrund treten kann (z. B. Behinderungen auf allen drei Dimensionen infolge eines Schlaganfalls, Behinderung durch Brustamputation als therapeutische Maßnahme gegen eine Brustkrebserkrankung, Behinderung durch Verlust eines Beines infolge eines Unfalls).

Die Komplexität des Behinderungsphänomens, wie in Abb. 1 skizziert, lässt sich am einfachsten mit einigen Beispielen aufzeigen^[10].

Die Beispiele, in denen eine Gesundheitsstörung allein (7) oder ein gesundheitsrelevanter Risikofaktor (9, 10) direkt zu Partizipationsstörungen führen können, ohne dass Schäden oder Aktivitätsstörungen anwesend sein müssen, zeigen, wie weit der Behinderungsbegriff der WHO gefasst werden kann.

Der WHO-Begriff der Behinderung als Oberbegriff zu gesundheitsbezogenen Schäden, Aktivitäts- oder Partizipationsstörungen ist nur als formale Sprachregelung zu verstehen. Vor dem Hintergrund der Rehabilitation, also der Gesamtheit von Hilfen, insbesondere (weiteren) Schäden und Aktivitätsstörungen entgegenzuwirken sowie die Teilhabe an Lebensbereichen zu sichern, ist dieser Begriff zu weit: Funktionsstörungen und Strukturschäden, die prognostisch zu keinerlei Einschränkungen von Aktivitäten und/oder Einschränkung der Partizipation an Lebensbereichen führen, sind wohl kaum Gegenstand rehabilitativer Bemühungen. Unklar ist, ob Aktivitätsstörungen, die prognostisch weder eine bestehende Gesundheitsstörung negativ beeinflussen noch andere Gesundheitsstörungen induzieren und keine negativen Auswirkungen auf die Partizipation haben, rehabilitativ angegangen werden sollten. Diese Frage kann hier offen bleiben. Ein Rehabilitationsbedarf ist jedoch dann anzunehmen, wenn aus gesundheitlichen Gründen eine Partizipationsstörung eingetreten ist oder eine solche droht. Die Frage, ob zusätzlich Funktionsstörungen/Strukturschäden und/oder Aktivitätsstörungen vorliegen, ist dabei im Grundsatz sekundär und nur für die Aufstellung des Rehabilitationsplans zu beantworten. Dies macht deutlich, dass der Aspekt der Partizipation zentral ist. Hierauf wird zurückzukommen sein.

Alle modernen Definitionen des Begriffs der Rehabilitation basieren auf den Grundbegriffen der ICIDH. Sie unterscheiden sich höchstens in der Schwerpunktsetzung und in der Reichweite. International üblich ist der sog. "Disability-orientierte" Ansatz, bei dem es ausschließlich um die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit auf den Dimensionen der Aktivitäten, der Partizipation und, soweit dies möglich ist, auf der Dimension der Körperfunktionen und -strukturen geht. Dieser Ansatz schränkt die Indikationen zur Rehabilitation ein. Im Vordergrund stehen die Einschränkungen der Funktionsfähigkeit infolge neurologischer Krankheiten, rheumatologisch-orthopädischer Krankheiten sowie Unfällen und Schädigungen aller Art. In Deutschland spielt zusätzlich der "krankheitsorientierte" Ansatz eine große Rolle. Er bildet gleichsam neben der Akutversorgung die zweite Säule der Versorgung chronisch Kranker im Sinn der Tertiärprävention (z. B. Vermeidung der Verschlimmerung der bestehenden Krankheit, Vermeidung von Folge- und Begleitkrankheiten, die die Funktionsfähigkeit erheblich stärker beeinträchtigen können als die bestehende Krankheit, usw.).

Die WHO beschreibt den Gegenstand der Rehabilitation unter Verwendung der Terminologie der ICIDH-2 wie folgt: Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, die das Ziel haben, die negativen Wirkungen jener Bedingungen abzuschwächen, die zu Aktivitätsstörungen oder Partizipationsstörungen führen, und die hilfreich bzw. notwendig sind, um Personen mit Aktivitäts- und Partizipationsstörungen zu befähigen, soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation zielt nicht nur darauf ab, Personen mit Aktivitäts- und Partizipationsstörungen die Anpassung ihres Lebens an ihre Umwelt zu ermöglichen, sondern auch auf Intervention und Vermittlung innerhalb ihrer unmittelbaren Umwelt sowie innerhalb der Gesellschaft insgesamt, um ihre soziale Integration zu erleichtern.^[11]

Der WHO-Begriff der Rehabilitation ist umfassend. Im Mittelpunkt steht die Partizipation (soziale Integration). Alle Maßnahmen dienen dazu, dass Behinderte möglichst volle Partizipation erreichen. Hierzu gehören auch Maßnahmen der Prävention. Die Maßnahmen sind nicht nur personenorientiert, sondern sie beziehen sich auch auf Umwelt und Gesellschaft. Daher gehört die Rehabilitations-, Behinderten- und Menschenrechtspolitik zur Rehabilitation.

Einen solch umfassenden Rehabilitationsbegriff kennt das deutsche Sozialrecht nicht. Allerdings weist er mit dem WHO-Begriff wichtige Gemeinsamkeiten auf und geht in bestimmten Aspekten über ihn hinaus.

Die sozialen Rechte für Behinderte sind in dem schon erwähnten § 10 SGB I genannt. Seine Überschrift lautet: "Eingliederung Behinderter". Damit hat der Gesetzgeber ebenfalls die Partizipation in den Mittelpunkt der Hilfen gestellt. Die Vorschrift hat folgenden Inhalt: Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um (1) die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, (2) ihm einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern.

Dieser Rehabilitationsbegriff weist eine Reihe von Besonderheiten auf:

Mit der besonderen Hervorhebung des Arbeitslebens als Teil des gesellschaftlichen Lebens könnte der Eindruck entstehen, dass die berufliche Rehabilitation Vorrang vor den übrigen Leistungsgruppen der Rehabilitation (medizinische, soziale) hat. Die Bundesregierung hat diesem widersprochen, weil sie die Gleichwertigkeit beruflicher, medizinischer und sozialer Rehabilitation als durch die §§ 10 und 29 SGB I (Leistungen zur Eingliederung Behinderter) sichergestellt ansieht. Die besondere und beispielhafte Erwähnung der Eingliederung Behinderter in das Arbeitsleben bringe zutreffend zum Ausdruck, dass hier ein Schwerpunkt der Rehabilitationsmaßnahmen liege.^[12]

Die Eingliederung in das Arbeitsleben spielt in unserer Gesellschaft eine herausragende Rolle. In das Arbeitsleben eingegliedert zu sein, hat einen so hohen Stellenwert, dass vielfach davon ausgegangen wird, dass hierdurch auch der Platz in der Gemeinschaft, oder in Begriffen der ICIDH-2 gesprochen, die Teilhabe an allen anderen Lebensbereichen, an denen die betreffende Person interessiert ist, gesichert ist^[13]. Diese Hypothese greift sicherlich zu weit. Zum einen kann mit Recht bezweifelt werden, ob der Erwerbsarbeit ein derartiger Primat zukommt. Zum anderen ist fraglich, ob sie tatsächlich diese Pars-pro-toto-Funktion hat. Das Eingegliedertsein in das Arbeitsleben ist keine Eigenschaft einer Person, sondern das Ergebnis der Wechselwirkung zwischen den Eigenschaften, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Person einerseits und den Umweltfaktoren, insbesondere den Faktoren des Arbeitsmarktes andererseits; ein Gleichgewicht, das ständig aufrechterhalten werden muss^[14]. Für die Teilhabe an anderen Lebensbereichen können durchaus andere Umweltfaktoren von Bedeutung sein. Eine blinde und gehörlose Person z. B., die auf Grund günstiger Umweltfaktoren als Masseur vollschichtig in einem Krankenhaus beschäftigt ist, kann durchaus erhebliche Probleme bei der Teilhabe an anderen Lebensbereichen (z. B. Teilhabe an Selbstversorgung, Mobilität, Informationsaustausch, sozialen Beziehungen, Bildung, Freizeit) haben. Zum anderen werden durch den genannten Primat ganze Bevölkerungsgruppen aus der Betrachtung ausgeschlossen, wie z. B. nicht erwerbstätige Hausfrauen (oder - selten - Hausmänner), welche die Kinder erziehen, Rentner und Kinder.

Partizipation ist keine Eigenschaft einer Person, sondern das Ergebnis des Wechselspiels zwischen dem Gesundheitszustand einer Person und ihrem Funktions-, Struktur- und Aktivitätsstatus einerseits und den sozialen und physikalischen Faktoren der Umwelt, in der die Person lebt, andererseits. Sie ist auf Dauer angelegt. Partizipation ist daher ein Gleichgewichtszustand, der von der betreffenden Person und ihrer Umwelt aufrechterhalten werden muss. Rehabilitation dient insbesondere dazu, die Teilhabe von Personen mit Behinderungen (Funktions-, Aktivitätsstörungen) an der Gemeinschaft, insbesondere am Arbeitsleben (wieder-)herzustellen und zu sichern. Hier zeigt sich, dass ein rein personenorientierter Ansatz der Rehabilitation mit dem dualistischen Ansatz der "(Wieder-) Befähigung" und der "(Re-)Integration" miteinander konfligieren können. Wird z. B. eine Person nach Herzinfarkt auf ihre Wiedereingliederung in ihren alten Beruf hin rehabilitiert, indem seine Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben wiederhergestellt wird, ihm jedoch wegen ungünstiger Arbeitsmarktlage kein Arbeitsplatz zur Verfügung gestellt werden kann, dann war die Rehabilitation bezüglich der Wiedereingliederung nicht erfolgreich. Aus dem Partizipationskonzept folgt, dass personenbezogene Rehabilitationsmaßnahmen mit Maßnahmen der Rehabilitationspolitik (bzw. Behindertenpolitik) verzahnt sein müssen. Nur so ist der genannte Konflikt zu lösen.

Die sozialen Rechte sind insoweit machtvoll, als sie, wie bereits erwähnt, bei der Auslegung der einzelnen Vorschriften, insbesondere der leistungsrechtlichen Vorschriften des besonderen Teils des Sozialgesetzbuches und bei der Ausübung von Ermessen zu beachten sind; hierbei ist sicherzustellen, dass die sozialen Rechte möglichst weitgehend verwirklicht werden. Auf die einzelnen Leistungsvorschriften zur Rehabilitation kann hier nicht eingegangen werden. Betrachtet man jedoch den Leistungskatalog zur Eingliederung Behinderter (§ 29 SGB I) unter dem Gesichtspunkt der ICIDH-2, so wird deutlich, dass sich die Leistungen auf alle drei Dimensionen der Funktionsfähigkeit beziehen:

medizinische Leistungen, insbesondere

berufsfördernde Leistungen, insbesondere

Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung, insbesondere Hilfen zur

ergänzende Leistungen, insbesondere

Nur Personen mit Behinderungen (bzw. Personen, denen eine Behinderung droht) stehen unter dem Schutz der sozialen Rechte des § 10 SGB I. Folglich ist die Frage zentral, was das Sozialrecht unter "Behinderung" versteht. Wie bereits erwähnt, kennt das Sozialrecht keinen einheitlichen Behinderungsbegriff. Die einzige Legaldefinition des Begriffs der Behinderung findet sich im Schwerbehindertengesetz (SchwbG).

Die folgende Definition des Behinderungsbegriffs findet mehr und mehr Verbreitung, so z. B. auch in § 3 SchbG, und zwar auch dort, wo für spezifische Regelungen zusätzlich eine differenziertere Begriffsabgrenzung erforderlich ist. "Behindert" sind demnach alle Personen, die von den Auswirkungen einer nicht nur vorübergehenden Funktionsbeeinträchtigung betroffen sind, die auf einem körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht, der von dem für das jeweilige Lebensalter typischen Zustand abweicht^[15]. Als Operationalisierung des Begriffs "nicht nur vorübergehend" wird regelmäßig eine Dauer von mehr als 6 Monaten angesehen.

In Begriffen der ICIDH-2 ist unter "Auswirkung" der Verlust oder die Einschränkung der Teilhabe an einem oder mehreren Lebensbereichen zu verstehen, also ein Partizipationsproblem. Das Partizipationsproblem hat seine Ursache in einem oder mehreren (nicht nur vorübergehenden) Schäden (Funktionsstörungen, Strukturschäden). Das Schadensbild beruht auf einem altersuntypischen Gesundheitsproblem.

Dieser Begriff der Behinderung weist eine Reihe von Problemen auf, die bei einer Überarbeitung der Definition berücksichtigt werden sollten:

Auch in der Definition des Behinderungsbegriffs im Entwurf der Gemeinsamen Rahmenempfehlung für die ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen auf der Grundlage des § 111a SGB V (Stand: 12.05.1999) der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Leistungserbringern nimmt der Schaden eine zentrale Position ein. In der Sprache der ICIDH-2 lautet die Definition: Eine Behinderung liegt vor, wenn ein Schaden (1) zu einer nicht nur vorübergehenden Aktivitätsstörung oder (2) zu einer drohenden oder manifesten Partizipationsstörung geführt hat^[19].

Diese Definition weist deutliche Schwächen auf: So liegt eine Behinderung schon dann vor, wenn ein Schaden zu einer nicht nur vorübergehenden Aktivitätsstörung führt, ohne dass die Partizipation in einem Lebensbereich betroffen ist oder betroffen sein wird. Diese Interpretation widerspricht der gängigen Auffassung des Begriffs der Behinderung, der immer einen Bezug zur Partizipation aufweist. Eine zweite Besonderheit dieser Definition ist, dass eine Person auch dann behindert ist, wenn sie einen Schaden aufweist, aber die Partizipation in keinem Lebensbereich eingeschränkt ist, sondern eine Partizipationsstörung nur droht. In diesem Fall wird Behinderung mit einer die Partizipation bedrohenden Schädigung gleichgesetzt. Dies ist jedoch für einen Behinderungsbegriff zu weitgehend. Beide Interpretationen zeigen, dass die Definition des Behinderungsbegriffs des genannten Entwurfs nicht hilfreich ist.

In einigen Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches wird der Begriff "Behinderung" in unwesentlicher Weise verwendet, wie z. B in der Wendung "Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung ..." der §§ 43 Abs. 2 (Rente wegen Berufsunfähigkeit) und 44 Abs. 2 SGB VI (Rente wegen Erwerbsunfähigkeit). Mit dieser Wendung sind gesundheitliche Beeinträchtigungen gemeint^[20]. Auf eine Prüfung speziell der Behinderung kommt es jedenfalls nicht an. Aus diesem Grund braucht auf diese Vorschriften nicht näher eingegangen zu werden.

Zwar wird von einigen Autoren eine einheitliche rechtliche Definition des Behinderungsbegriffs für nicht möglich gehalten bzw. auch für nicht notwendig erachtet, gleichwohl sollte auf den Versuch zumindest einer Umschreibung nicht verzichtet werden, weil nur so zu klären ist, welcher Gruppe die besonderen Leistungen für Behinderte zugedacht sind^[21].

Die bisherige Untersuchung zeigt, dass folgende Aspekte für die Definition des Behinderungsbegriffes notwendig sind:

Der Aspekt der gesundheitlichen Beeinträchtigung soll dabei nicht nur Gesundheitsstörungen im Sinn eines regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands umfassen, sondern auch damit im Zusammenhang stehende anatomische Strukturschäden oder psychische bzw. physiologische Funktionsstörungen sowie Aktivitätsstörungen (zur Begründung s.u.). Der Aspekt der Funktionalität wird im Schwerbehindertenrecht und in anderen Vorschriften auf die Dimension des Körpers (Funktionen und Strukturen) bezogen. Hierdurch wird jedoch das Gesundheitsproblem ein zweites Mal reflektiert, und zwar im Hinblick auf dessen Auswirkungen auf die anatomischen Strukturen bzw. die psychischen oder physiologischen Funktionen. Dies ist aus mehreren Gründen für die Definition eines Behinderungsbegriffs unerheblich (jedoch selbstverständlich nicht für die Beschreibung und Analyse des Behinderungsprozesses, die Behinderungsdiagnostik und Rehabilitation). Entscheidend ist die Funktionalität hinsichtlich der Partizipation, also (in der entsprechenden Terminologie des Sozialrechts) der Teilhabe am Gesellschaftsleben, insbesondere am Arbeitsleben.

Da der Begriff der Partizipation relational definiert ist, in ihm also insbesondere auf Faktoren der sozialen und physikalischen Umwelt Bezug genommen wird, braucht dieser Sachverhalt in der Behinderungsdefinition nicht explizit genannt zu werden.

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Elemente, die einen Behinderungsprozess auslösen oder ihn tragen, ihrer Natur nach keine vorübergehenden sind.

Auf dieser Grundlage wird folgende allgemeine Definition vorgeschlagen:

"Behindert" ist eine Person, deren Teilhabe am Gesellschaftsleben, insbesondere am Arbeitsleben, infolge ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung aufgehoben oder nicht nur vorübergehend eingeschränkt ist.

Eine "gesundheitliche Beeinträchtigung" ist (a) eine Gesundheitsstörung im Sinn eines regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands, oder (b) damit im Zusammenhang stehend ein anatomischer Strukturschaden oder eine psychische bzw. physiologische Funktionsstörung oder Aktivitätsstörung.

Nach dem deutschen Sozialrecht sind von Behinderung Bedrohte rechtlich Behinderten gleichgestellt. Daher ist auch für diesen Sachverhalt eine allgemeine Definition erforderlich:

"Von Behinderung bedroht" ist eine Person, deren Teilhabe am Gesellschaftsleben, insbesondere am Arbeitsleben, infolge ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung erheblich gefährdet ist^[22].

Beide Definitionen sind in Abbildung 2 visualisiert.

Der Dualismus des Behinderungsbegriffs ist dem deutschen Gesetzgeber wohl bekannt, er kommt jedoch in den an das Sozialrecht angelehnten Definitionen nicht zum Ausdruck. Die Leistungsgesetze zur Rehabilitation der verschiedenen Sozialleistungsträgergruppen kennen nicht nur Leistungen, die gegen die gesundheitliche Beeinträchtigung gerichtet sind, sondern auch sehr unterschiedliche Leistungen, die gezielt die Lebens- und Arbeitsumstände einer betroffenen Person verbessern. Mit diesen wird die negative Wirkung von Faktoren der sozialen oder physikalischen Umwelt auf die Partizipation der Person verringert oder sogar kompensiert, so dass volle Partizipation trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung möglich wird.

Unter dem Begriff der gesundheitlichen Beeinträchtigung sind alle medizinischen Sachverhalte (regelwidriger Zustand) und die beiden persönlichen Dimensionen der Funktionsfähigkeit (Funktionen/Strukturen sowie Aktivitäten) zusammengefasst. Es ist offensichtlich, dass der regelwidrige Zustand einerseits und Störungen der Funktionen/Strukturen andererseits in der Sache (nicht in ihren jeweiligen Funktionen) deutliche Überlappungen aufweisen und in der Praxis häufig einen medizinischen Gesamtkomplex bilden. Die Aktivitätsstörungen sind sinnvollerweise ebenfalls in den Bereich der gesundheitlichen Beeinträchtigungen einzubeziehen, weil ihre Ätiologie und Entstehungszusammenhänge medizinischer Natur sein müssen. Diese Sachverhalte sind bei der Rehabilitation der Aktivitätsstörungen zu berücksichtigen.

Welcher Aspekt der gesundheitlichen Beeinträchtigung die zentrale Rolle im Behinderungsprozess spielt, hängt vom Einzelfall ab und davon, wie die betroffene Person ihre gesundheitliche Beeinträchtigung im Verhältnis zur ihrer Partizipationsstörung und ihrer Prioritätsstruktur der Lebensbereiche erlebt. Bei einer HIV-positiven Person wird die Infektion als solche im Zentrum stehen, unabhängig von ggf. vorhandenen und von der Infektion unabhängigen Funktionsstörungen und/oder Aktivitätsstörungen. Bei einer infolge Krebserkrankung brustamputierten Frau könnte der Körperschaden im Mittelpunkt stehen und nicht die (im übrigen überwundene) Krebserkrankung. Bei einer Person nach Schlaganfall muss weder der Schlaganfall als solcher noch die damit einhergehenden Funktionsstörungen und Strukturschäden, sondern es könnten vielleicht die Aktivitätsstörungen zentral sein.

Der Definitionsvorschlag für den Behinderungsbegriff ist eine Fortentwicklung der Definition von Haines bzw. der Legaldefinition des Behinderungsbegriffs in § 3 Abs. 1 Satz 1 SchwbG und kann in entsprechender Weise angewendet werden. Er berücksichtigt stärker die Komplexität von Behinderungsphänomenen, indem auf das bio-psycho-soziale Modell der ICIDH-2 abgestellt und auf die verkürzenden Aussagen des Woodschen Modells der Krankheitsfolgen der ICIDH-1 verzichtet wird. Die diesem Modell folgenden Fälle sind jedoch im Definitionsvorschlag als Spezialfälle enthalten. Er ist etwas weiter, weil er auch Personen einschließt, deren Partizipation an Lebensbereichen allein aufgrund einer Gesundheitsstörung (ohne damit im Zusammenhang stehende Schäden oder Aktivitätsstörungen) eingeschränkt oder aufgehoben ist. Dies ist beabsichtigt.

Ergänzung: Qualifikatoren

Erster Qualifikator

Der erste Qualifikator zeigt das Ausmaß oder die Größe eines Problems an und ist für alle Dimensionen gleich. Er belegt die erste Stelle hinter dem Item-Kode.

Zweiter Qualifikator

Der zweite Qualifikator ist dimensionsspezifisch. Er belegt die zweite Stelle hinter Item-Kode.

Dr. Michael F. Schuntermann

VDR, Rehabilitationswissenschaftliche Abteilung

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E-mail: michael.schuntermann@vdr.de

Verband Deutscher Rentenversicherungsträger, Rehabilitationswissenschaftliche Abteilung, Frankfurt am Main

ICIDH-2: International Classification of Functioning and Disability.

http://www.who.int/icidh/

Internet Forum for Rehabilitation Research

http://ifrr.vdr.de/

(ICIDH-2 German Version)

Quelle:

Michael F. Schuntermann: Behinderung und Rehabilitation: Die Konzepte der WHO und des deutschen Sozialrechts

Veröffentlicht in: Die neue Sonderschule. Zeitschrift für Theorie und Praxis der pädagogischen Rehabilitation, 44 (1999) 5: 342-363 (Tabellenteil aktualisiert)

bidok - Volltextbibliothek: Wiederveröffentlichung im Internet

Stand: 05.08.2010