Von einer Schizophrenie spricht man,

Es gibt keine einheitliche Symptomatik, an der man eine Schizophrenie diagnostizieren kann. Folglich haben auch die unterschiedlichen Staaten verschiedene Schizophreniekriterien. In den letzten Jahren versuchte man jedoch, diese Diagnosekriterien einander anzugleichen. Sie unterscheiden sich zwar immer noch in manchen Details, aber mit einigen relevanten Hauptsymptomen der Schizophrenie (wie Wahn, Halluzinationen, formale und inhaltliche Denkstörungen, Leistungsabfall, Störungen im Fühlen und Handeln) besteht nun weitgehend Einigkeit. Feststeht, daß das Auftreten eines Symp- toms nicht allein Aufschluß über eine Schizophrenie gibt, und daß auch alle Symptome im Einzelfall nicht allein vorhanden sein müssen. Außerdem weiß man, daß die schizophrenen Psychosen sehr unterschiedliche und individuell geprägte Erscheinungsbilder haben.^[3][4]

Diese Symptome kennzeichnen eher die akute Phase einer Schizophrenie. Unter Plus-Symtomatik versteht man, daß der Betroffene eine Störung in seinem psychotischen Erleben aufweist. Es kann zu Wahnvorstellungen, Verfolgungsängsten, Halluzinationen, positiven Denkstörungen, gesteigertem Antrieb, Aggressivität, Rededrang und Wortneubildungen kommen. Die Handlungen des Betroffenen werden von der Außenwelt fehlinterpretiert. Der "Kranke" ist hochgradig aktiv, verspannt und leicht ablenkbar. Die prämorbide Persönlichkeit des Betroffenen weist vor Ausbruch der Krankheit keine Einschränkungen im kognitiven und motorischen Bereich auf. ^[21][22]

Dieser Typ der Schizophrenie hat eine eher günstige Prognose. Es mag wohl unglaublich klingen, aber je plötzlicher und dramatischer eine Schizophrenie mit einer positiven Symptomatik ausbricht, desto größer sind die Chancen auf eine rasche Besserung des Krankheitsbildes. ^[23][24]

Minussymptome treten meist nach einem langen Krankheitsverlauf der Schizophrenie auf. Sie können jedoch auch zu einem früheren Zeitpunkt der Schizophrenie in Erscheinung treten, was aber selten der Fall ist. ^[25][26]

Unter einer Minus-Symptomatik versteht man, daß die Affekte des Kranken verarmen. Es wird ihm alles egal, und er wirkt gleichgültig. Oft steht diese Affektverarmung mit einer Störung des Antriebs in Verbindung. Der Patient will nichts mehr unternehmen und zieht sich vollkommen zurück. Die Kontakt- und Sprachverarmung stellt vor allem im sozialen Bereich ein Problem dar. Weitere Auffälligkeiten sind negative Denkstörungen (Denkhemmung, Gedankenabriß, Gedankensperre), sowie eine verminderte und eingeengte Informationskapazität. Im Gegensatz zur Plus-Symptomatik zeigen die Betroffenen in ihrer prämorbiden Persönlichkeit Einschränkungen im kognitiven und im motorischen Bereich. Auch ist die Prognose bei einer Schizophrenie mit einer negativen Symptomatik auf einen guten Krankheitsausgang eher schlecht. ^[27][28]

Die paranoide Schizophrenie hat eine vorwiegende Plus-Symptomatik und setzt meist akut ein. Der Patient wird von akustischen Halluzinationen und Wahnvorstellungen geleitet. Beispielsweise versucht er ständig, seine bizarren und verwirrenden Gedankengänge und Wahnbildungen einem anderen zu erklären. Bei einem ausgeprägten Wahn (Verfolgungswahn) fühlt sich der Betroffene oft im Zentrum der Aufmerksamkeit, und alle Aktivitäten um ihn herum bezieht er auf sich. Dadurch fühlt er sich verfolgt und beobachtet.^[29][30]

Denkstörungen und Affektstörungen können zwar im akuten Fall auftreten, sie stehen aber nicht im Vordergrund. Diese Erkrankungsform führt meistens nicht zu einer Persönlichkeitsveränderung des Betroffenen und auch die Intelligenz bleibt unberührt. Die paranoide Schizophrenie ist eine der häufigsten Formen der Schizophrenie und tritt bereits schon im Jugendalter in Erscheinung. ^[31][32]

Diese Schizophrenieart bricht meistens zwischen dem 15. und 25. Lebensjahr aus und weist eine rasche Entwicklung der Minus-Symptomatik auf. Hauptkennzeichen dieser Schizophrenieform sind die affektive Veränderung und die massiven Denkstörungen im Sinne von Zerfahrenheit. Der Patient ist selbstgefällig, inadäquat, und sein Verhalten ist ziel- und gefühllos.

Die Hebephrenie beginnt meist nach der Pubertät mit der Symptomatik der Antriebsstörung, Denkzerfahrenheit, affektiven Verflachung und einer heiteren, läppischen Grundstimmung. Die Jugendlichen versagen plötzlich in der Schule oder am Arbeitsplatz, ziehen sich aus dem sozialen Bereich zurück und verlieren all ihre Interessen. Nicht selten waren sie vor Krankheitsausbruch scheu, zurückgezogen und schüchtern. Da der Krankheitsverlauf einer Hebephrenie oft eine negative Prognose aufweist, sollte man bei der Diagnose sehr genau vorgehen und sich nicht voreilig festlegen. Dies bedeutet, daß der Jugendliche vor der Diagnose mehrere Monate (ca. ½ Jahr) beobachtet werden soll. ^[33][34]

Hauptmerkmale dieser Schizophrenie sind die psychomotorischen Symptome wie motorische Erregungszustände, Stupor, motorische Stereotypisierung und Katalepsie. Beim katatonen Stupor reagiert der Kranke trotz wachen Bewußtseins nicht mehr auf die Versuche, mit ihm in Beziehung zu treten. Das Gesicht ist starr und regungslos, und selbst auf starke Schmerzreize reagiert der Betroffene nicht. Das bedeutet aber nicht, daß nicht im Inneren des Kranken regelrechte "Gefühlsstürme wüten", die aber nur durch die hohe Pulsfrequenz feststellbar sind. Es ist auch möglich, daß der Stupor in einen akuten Erregungszustand übergeht.^[35][36]

Negativismus und eine depressive Verstimmung sowie Wahnideen und Halluzinationen können Begleitsymptome der katatonen Schizophrenie sein.

Diese Art der Schizophrenie beginnt langsam und schleichend. Gekennzeichnet ist diese Form durch den massiven Leistungsabfall des Betroffenen und seiner Unfähigkeit, in der Gesellschaft zurechtzukommen. Die Erkrankung beginnt meist im jugendlichen Alter und zeigt sich durch Antriebslosigkeit, Abstumpfung, Energie- und Initiativlosigkeit sowie depressiver Verstimmung und dem Leistungsverlust in der Schule oder im Beruf. Der Patient zieht sich zurück und wird lust- und ziellos. Nicht selten verwahrlosen diese Patienten im Alkohol und Drogenkonsum. Diese Krankheitserscheinung als Schizophrenie zu erkennen, fällt aufgrund der fehlenden und "farblosen" Symptomatik oft sehr schwer.^[37][38]

Es gibt noch eine Reihe von Schizophrenieuntergruppen oder undefinierten Schizophreniearten, die zu keiner der vier genannten Formen passen, wie die schizoaffektive Psychose. Sie ist durch das gleichzeitige Auftreten von manischen oder depressiven und schizophrenen Symptomen gekennzeichnet. Durch die unterschiedlichen und individuell entwickelten Krankheitsbilder fällt es oft schwer, die verschiedenen Erscheinungsformen zu den vier Krankheitstypen zuzuordnen. Es ist auch immer wieder zu beobachten, daß das Erscheinungsbild der Krankheit im zeitlichen Ablauf einmal kataton und dann wieder paranoid-halluzinatorisch erscheint.^[39]

In den letzten Jahren begann man aufgrund von empirischen Untersuchungen daran zu zweifeln, ob die klassische Unterteilung der Schizophrenie in diese vier Gruppen überhaupt noch angemessen sei. Obwohl diese Einteilung schon seit Jahren systematische Mängel aufweist, findet man sich damit durchaus ab, da durch diese Einteilung die klinische Verständigung im Alltag gegeben ist. Vielleicht ist es nicht gerade sinnvoll, schon bei der Diagnose einer Schizophrenie eine Prognose zu erstellen und somit über heilbar oder unheilbar zu urteilen.

Akut-krank könnten die Menschen genannt werden, die die schizophrene Krise nur einmal oder ein paarmal in ihrem Leben brauchen. Chronisch krank wäre dann derjenige, der den Schutz der Psychose über längere Zeit braucht, der ein relativ neues Innenwelt-Außenwelt-Gleichgewicht herstellt, wenn auch um den Preis einer langen Hilfsbedürftigkeit, oft um den Preis einer Anpassung an Krankheitsbedingungen. Wenn ich mich in dieser Weise auf das Leben eines schizophren Handelnden einlasse, verliert die Frage, ob jemand "heilbar" oder "unheilbar" ist, an Bedeutung. Sich auf einen veränderten Umgang einzustellen, jemanden aus einer Lebenssituation heraus zu verstehen, in die hinein er sich entwickelt hat, ermöglicht die Suche nach möglichen Hilfeleistungen, erübrigt aber die Frage nach der Heilbarkeit. ^[40]

Zusammenfassend kann man den Begriff der Schizophrenie als umfassende Bezeichnung für eine Reihe von klinischen Bedingungen sehen, die mit einem Defizit der Realitätsprüfung, der Persönlichkeitsintegration, der Selbstwahrnehmung und der psychosozialen Verantwortlichkeit einhergehen.

Eine einheitliche Symptomatik, an der man eine Schizophrenie im Kindesalter feststellen kann, gibt es nicht, da sie sich von der des Erwachsenenalters unterscheidet. Die Kinder (ab,ca. dem 10. Lebensjahr) können sich vor dem Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung völlig normal und altersgerecht entwickeln. Vor einem Krankheitsausbruch werden die Kinder jedoch als still, zurückgezogen und eher als schreckhaft und ängstlich in bestimmten Situationen beschrieben. Manchmal wirken sie nicht mehr kindlich; sie sind rechthaberisch oder teilweise sehr sensibel. Die ersten Anzeichen einer Schizophrenie sind der Leistungsabfall in der Schule, kein Durchsetzungsvermögen bei Gleichaltrigen, der Rückzug aus der Gesellschaft, die Sprachverarmung und das Beibehalten frühkindlicher Spielgewohnheiten.

Die Symptomatik kann sehr vielseitig sein. Besonders häufig treten wahnhafte Denkstörungen auf. Dazu zählt man auch alle Formen des gestörten Realitätsbezugs wie Beeinflussungsgefühle, Depersonalisationserlebnisse, wahnhafte Veränderungsgefühle, aber nicht Halluzinationen. In Verbindung mit dem Wahn (Verfolgungs- und Beeinflussungsideen) treten auch Ängste auf. Die Kinder werden besonders abends und nachts ängstlich, malen sich Geschichten aus, die sie kaum in Worte fassen können und die oft vom Tod, von Krankheiten und von der Dunkelheit handeln. Häufig richten sich die Ängste auch auf andere bekannte Mitmenschen, die von den Kindern als gewalttätig und böse angesehen werden. Dies kann dazu ausarten, daß die Kinder ihren Bekanntenkreis in zwei Gruppen, nämlich in die "Guten" und die "Bösen", aufteilen.

Einfache Beziehungsgefühle können ebenfalls auftreten.Die Kinder fallen oft dadurch auf, daß sie das Gefühl haben, von Leuten auf der Straße angestarrt zu werden. Das kann zur Folge haben, daß diese Kinder nicht mehr das Haus oder ihr Zimmer verlassen wollen.

Es sind auch Störungen des affektiven Verhaltens zu beobachten. Kinder machen immer häufiger Äußerungen, die inhaltlich nicht mit ihrer äußeren Gestik übereinstimmen oder die nicht zur gegebenen Situation passen. Es kann auch zu unvorhergesehenen Affektausbrüchen kommen, die sich in Wutanfällen und Angstattacken äußern können.

Ein ganz wesentliches Symptom ist die Kontaktstörung oder der Kontaktverlust. Das Kind zieht sich aus der Gesellschaft und seiner näheren Umgebung zurück. Emotionen werden kaum, und wenn, dann nur in groben Zügen (Beißen, Kratzen), gezeigt. Das Kind wirkt gleichgültig, in sich gekehrt und lustlos. Was in der Außenwelt passiert, berührt es nicht oder nur sehr wenig.

Zum Schluß möchte ich aber noch einmal betonen, daß die Schizophrenie in den frühen Kinderjahren ein extrem seltenes Krankheitsbild ist, und daß sie aufgrund der bereits angeführten Punkte auch schwer, wenn überhaupt, diagnostizierbar ist.

Der häufige Ausbruch der Krankheit in der Pubertät könnte natürlich mit der hormonellen Umstellung während dieser Zeit zusammenhängen, trotzdem ist das eher unwahrscheinlich, denn eine Schizophrenie kann auch im 3. und 4. Lebensjahrzehnt - unabhängig von einer hormonellen Umstellung - erstmalig ausbrechen.

Es ist wesentlich wahrscheinlicher, daß die psychischen und psychosozialen Belastungen während des Reifungsprozesses als mögliche Faktoren genauer zu betrachten sind.

Wenn sich eine Person in einer schwer psychisch und psychosozial belastenden Situa-tion befindet und keinen Ausweg aus dieser Situation findet, reagiert sie normalerweise mit einer neurotischen Symptomatik. Das bedeutet, daß diese Person beginnt, Symptome (oder Techniken) zu entwickeln, mit denen sie in der Lage ist, die Angst zu bewältigen und somit aus der konfliktreichen Situation hinauszugelangen.

Eine solche neurotische Reaktion nennt man Regression. Der Mensch, der glaubt, eine Situation nicht bewältigen zu können, zieht sich zum "Ausgangspunkt" zurück, was bedeutet, daß er versucht, in einer früheren Phase seines Lebens, wo es dieses Problem noch nicht gegeben hat, Halt zu finden. Ein neuer Anlauf ermöglicht es ihm vielleicht, von dort aus dieses Problem zu bewältigen, oder davon zunächst einfach einmal Abstand und Distanz zu nehmen.

Die Regression ist hier aber nicht mit einem Rückstieg auf ein niedrigeres Niveau im Sinne von Ciompi zu verwechseln. Der Ausdruck der Regression bedeutet hier die Flucht des betroffenen Jugendlichen in die Nebenrealität, wobei die emotionale Ebene der frühen Kindheit reaktiviert wird. Jugendliche, die sowohl mit der sexuellen und sozialen Reifeentwicklung als auch mit Schwierigkeiten und Problemen in dieser Zeit nicht zurechtkommen, neigen dazu, sich in die Nebenrealität zurückzuziehen. Diese Flucht ist jedoch solange nicht als Schizophrenie anzusehen, solange dem Betroffenen ein Überstieg von der Nebenrealität zur Hauptrealität jederzeit möglich ist.

Es ist jetzt naheliegend, anzunehmen, daß Jugendliche, die in ihrer Kindheit beim Aufbau der gemeinsamen Realität gestört wurden und folglich die Überstiegsfähigkeit nicht ausreichend genug gelernt haben, beim Versuch, Probleme durch Regression zu bewältigen, Gefahr laufen, die Überstiegsfähigkeit zu verlieren und somit in der Nebenrealität "gefangen" zu bleiben. Dadurch geht der gemeinsame Realitätsbezug verloren, was zur Folge hat, daß die Reaktionen, Äußerungen und Verhaltensweisen des Betroffenen für die übrige Umwelt meist unverständlich bleiben.

Eine weitere Theorie wäre, daß der Jugendliche die Nebenrealität als angenehme, konfliktfreie Lebenssituation erlebt, die er immer mehr und immer häufiger aufsucht, sodaß die Rückkehr in die gemeinsame Realität gewissermaßen "vergessen" wird.

Welche Verhaltensweisen als krank oder abnorm gelten, ist abhängig von den gesellschaftlichen Werten und Normen, also von den kulturellen und subkulturellen Wertvorstellungen. Bei der Bewertung des Verhaltens spielen unter anderem subjektive und soziale Normen, Werte und Erwartungen sowie die damit verbundenen sozialen Bewertungsprozesse eine wichtige Rolle. Dabei ist darauf zu achten, in welcher spezifischen Situation das zu beurteilende Verhalten auftritt und zu welcher sozialen Gruppe die betreffende Person zählt. So ist es Künstlern in unserer Gesellschaft erlaubt, ein etwas "abnormes" Verhalten zu zeigen, Richtern und Ärzten hingegen nicht. ^[78]

Der Begriff der psychischen Krankheit ist aufgrund tiefgreifender Unterschiede immer im Zusammenhang mit dem gesellschaftlichen und kulturellen Kontext zu betrachten. Es ist durchaus möglich, daß übersinnliche Wahrnehmungen und magische Verhaltensweisen, die bei den Medizinmännern im Dschungel oder bei den Schamanen in Sibirien zur alltäglichen Erfahrung gehören, von einer herkömmlichen Psychiatrie als paranoid, psychotisch, schizophren eingestuft werden. Unsere Psycho-Wissenschaft erkennt und definiert nur einen sehr schmalen Bereich psychischer Befindlichkeit als "normal", dagegen gelten leichtere Abweichungen als "Psychopathien", "Neurosen" oder "Verhaltensstörungen", während erhebliche Abweichungen als "Psychosen" bezeichnet werden.^[79]

Weiters ist zu beachten, daß - unabhängig von der jeweiligen Gesundheits- oder Krankheitsdefinition -, westliche Kulturkreise der Gesundheit einen wesentlich höheren gesellschaftlichen Wert beimessen als der Krankheit.^[80] Gesundheit könnte in der westlichen Kultur als gesellschaftlicher Zwang betrachtet werden, da von jedem Individuum eine Regelmäßigkeit im Hinblick auf ihre physische Leistung und geistige Fähigkeit erwartet wird.

Neben der allgemeinen gesellschaftlichen Vorstellung über Normalität und Abnormalität entwickelt jedes Individuum auch ein subjektives Gesundheits- bzw. Krankheitskonzept. In subjektiven Krankheitstheorien fließen Wissen bzw. Vorstellungen zur Verursachung bzw. Entstehung bestimmter Krankheiten, zu ihrem Verlauf, zu möglichen Behandlungsformen bzw. -angeboten und deren Nützlichkeit bzw. Effizienz ein.^[81]Sie werden ebenfalls von herrschenden Wissenschaftstheorien sowie der Gesellschaft beeinflußt, bilden sich jedoch auch aus persönlichen Erfahrungen mit Gesundheit und Krankheit und können sich so von den gesellschaftlichen Vorstellungen unterscheiden.

Betrachtet man nun psychische Störungen als Ergebnis gesellschaftlicher Wertungsprozesse, so würde wieder die Behauptung des Etikettierungsansatzes zutreffen, nämlich, daß seelische Störungen und psychische Abweichungen das Ergebnis sozialer Interak-tions- und Zuschreibungsprozesse sind. Führt man diesen Gedanken weiter, so könnte man sagen, daß jeder, der sich auffällig benimmt, Gefahr läuft, als "psychisch krank" eingestuft zu werden und aus diesem Grund in die "Psychiatrie-Mühlen" zu geraten. Die Hauptaufgabe der Psychiatrie wäre dann die Wiederherstellung der Normalität sowie die Wiedereingliederung der "abnormen" Person in die Familie und die Gesellschaft. Das Wollen und das Wohlergehen eines psychisch abweichenden Menschen ist dabei sekundär - notfalls wird der Normalisierungsprozeß mit Hilfe indirekter oder direkter Zwangsmaßnahmen durchgeführt ...^[82]

Der einzelne soll in die Gesellschaft wieder eingepaßt oder notfalls von ihr abgesondert werden. Dadurch wird das Psycho-Versorgungssystem auch zu einer ordnungsschaffenden Instanz.^[83]

Es gibt in unserer Gesellschaftsordnung viele verschiedene Ausdrucksformen wie Irre-Sein, Wahnsinn, Geisteskrankheit, Verrücktheit, psychische Störung, um damit "nicht gesund" oder "krank" auszudrücken. Damit man aber jemanden als psychisch krank bezeichnen kann, muß man zuerst festlegen, was überhaupt geistige Gesundheit bedeutet.

Betrachtet man die medizinischen Bücher genauer, so wird zwar ausführlich über psychiatrische Krankheiten geschrieben, trotzdem enthalten nur wenige eine klare Definition, was eigentlich unter psychischer Normalität zu verstehen ist. ^[84]

Betrachtet man die unterschiedlichen theoretischen Ansätze der Wissenschaft, so muß man feststellen, daß deren Ansichten über psychische Störungen stark auseinandergleiten. Schon in der Bezeichnung der psychischen Störungen unterscheiden sie sich. So spricht das organmedizinische Modell von "psychischer Krankheit", die Antipsychiatrie von "sozialer Abweichung". Weiters unterscheiden sie sich auch in der Ursachenbenennung von psychischen Krankheiten. So meint die humanistische Psychotherapie, psychische Störungenseien Störungen in der Entwicklung des Selbst, welche zu Inkongruenzen zwischen dem Selbst und den Erfahrungen führen. Die Psychoanalyse hingegen sucht die Ursache der psychischen Störung in intrapsychischen Konflikten und Beziehungsstörungen.^[97]

In der folgenden Tabelle^[98] sind die unterschiedlichen theoretischen Perspektiven und deren Definitionsansätze für psychische Störungen grob zusammengefaßt.

Verschiedene theoretische Perspektiven und Definitionsansätze für psychische Störungen

Es hat natürlich auch Bemühungen gegeben, verschiedene Kriterien für psychische Störungen aufzustellen. Ich möchte an dieser Stelle aber nur auf eine Aufzählung, nämlich die von Rosenhahn und Seligman (1989), genauer eingehen.

Merkmale, die psychische Störungen charakterisieren:^[99]

Diese Merkmale können nicht alleine für sich stehen. So macht die Unangepaßtheit einer Person noch keine psychische Störung aus. Man kann diese Charakteristika psychischer Störungen zwar als zentrale, jedoch nicht als ultimative Kriterien betrachten.

Mit dem Satz ... "Psychiater und Psychologen sind außerstande, geistig Gesunde von Geisteskranken zu unterscheiden ..."^[100] beendete Dr. L. Rosenhan seine Untersuchung mit der er eigentlich die Schwierigkeit der psychiatrischen Diagnose und somit der Unterscheidung zwischen Normalität und Krankheit zeigen wollte.

Indirekt bestätigte er damit die Vermutung, daß die Diagnose einer psychischen Störung zu einem gewissen Teil auf die unstrukturierte Exploration und unsystematische Verhaltensbeobachtung des Psychiaters bei der Erstaufnahme der betroffenen Person zurückzuführen ist. Die ersten fünf Minuten des Aufnahmegesprächs, also die Aufzählung des Betroffenen über seine Schwierigkeiten und die damit verbundenen Veränderungen in seinem Leben, beeinflussen die Diagnose des Psychiaters. Die wichtigsten Entscheidungen beruhen also offenbar auf relativ wenig Information wie dem Grad der Beeinträchtigung, der Gefährlichkeit für sich und andere sowie der Krankheitseinsicht des Patienten.^[101]

Zum Experiment:

Acht psychisch gesunde Personen schleusten sich als Scheinpatienten in zwölf unterschiedliche psychiatrische Krankenhäuser. Bei ihrem ersten Aufnahmegespräch beschrieben sie eine akustische Halluzination (Stimmen, die hohl und leer klingen), die sie schon seit einiger Zeit belasten würde. Ansonsten beantworteten sie weitere Fragen über ihre Befindlichkeit oder ihre Lebensdaten wahrheitsgetreu. In allen Fällen wurden die "Scheinpatienten" stationär aufgenommen und erhielten Diagnosen wie "paranoid-schizophren" oder "manisch-depressiv". Ab dem Zeitpunkt der Einweisung verhielten sich die Scheinpatienten unauffällig. Ihr Aufenthalt in der Psychiatrie war unterschiedlich lang (zwischen 7 und 52 Tagen) und keiner der Pseudo-Patienten wurde während dieser Zeit entlarvt. Nach ihrem Aufenthalt wurde aber keiner der Scheinpatienten als gesund, sondern die meisten mit der Entlassungsdiagnose "Schizophrenie in Remission", was bedeutet, die Krankheit ist latent vorhanden, bricht aber momentan nicht aus, entlassen.^[102][103]

Rosenhan (1973, 1979) interpretiert die Ergebnisse so, daß eine Identifikation von psychisch Gesunden im Kontext psychiatrischer Kliniken praktisch nicht gewährleistet sei. Außerdem würde dem Patienten durch den "diagnostischen Sprung von einem einzelnen aufweisbaren Symptom zur Diagnose Schizophrenie" eine Reihe impliziter Bedeutungen der Diagnose angehängt, die in keiner Weise durch Beobachtungen gestützt wären. ^[104]

Zwar waren die Auseinandersetzungen um diese Studie sehr heftig, und es wurden ihr methodische und interpretative Mängel vorgeworfen, doch änderte dies nichts an der Tatsache, daß ein einziges Symptom ausreichte, um zu generalisieren und eine Schizophrenie zu diagnostizieren.

Vielleicht ist die Diagnostik in der Psychiatrie heute präziser und genauer, dies ändert aber nichts daran, daß sich Psychologen und Psychiater noch immer mit jenen Menschen beschäftigen, die sich vom "Prototyp der Normalität", also vom Durchschnittsmenschen, unterscheiden. Aufgrund ihrer "auffälligen" Verhaltensweisen werden sie den einzelnen Krankheitsbildern zugeordnet. Man sollte sich aber nun die Frage stellen, wie sicher diese Diagnostik tatsächlich ist, wenn objektive Kriterien fehlen, um zwischen "geistiger Gesundheit" und "geistiger Krankheit" zu unterscheiden.^[105]

Ein Vertreter der traditionellen Psychiatrie, Prof. G. Huber gesteht selbst ein, daß die psychiatrische Diagnostik im Grunde nicht sinnvoll ist:

"Im Grunde ist weder eine Typen- noch eine Individualdiagnose möglich, jedenfalls nicht in dem Sinne, daß das Ganze oder auch nur das absolut Wesentliche der seelischen Seite des Menschen erfaßt werden kann. Man kann nie gleichsam den Bilanzstrich unter einen Menschen setzen und in Summe ziehen. Kein Mensch ist ganz überschaubar, über keinen ist ein definitives Gesamturteil möglich. ^[106]

Bei einer stationären Aufnahme wird der Patient entsprechend mit Medikamenten behandelt (sollten den Patienten aber nicht nur ruhigstellen) und beobachtet, um eine Einsicht in die Beeinträchtigung der Ich-Struktur zu gewinnen. Die meisten Patienten leiden an einer Störung der Informationsverarbeitung. Die Wahrnehmungen können nicht mehr geordnet werden. Dem Betroffenen erscheint jede Information gleich wichtig. Außerdem geht der Automatismus verloren. Gewohnte Handlungen und Dinge können nicht mehr ausgeführt werden, da sie abnormal erscheinen. Einfachste Aufgaben des Lebens, wie zum Beispiel das Zähneputzen, können nicht mehr bewältigt werden. Aufgrund dieser Kenntnisse sollte man im Krankenhaus versuchen, ein reizarmes Klima zu schaffen, damit der Patient nicht überfordert wird und ihm ein ruhiger Tagesablauf gesichert ist. Eine Überforderung kann den psychischen Zustand des Betroffenen wesentlich verschlechtern, andererseits ist ebenfalls darauf zu achten, daß dem Patienten solche Aufgaben gestellt werden, die seine Fähigkeiten fördern und verbessern. Es muß also ein individueller Betreuungsplan gefunden werden, der den Patienten weder überfordert noch unterfordert.

Wichtig ist, daß der Ablauf des Tages durchstrukturiert ist. Der Jugendliche soll zum Beispiel immer zur gleichen Zeit geweckt werden oder auch die Essenszeiten einhalten. Ein Tagesplan, in dem der Patient seine Verpflichtungen sieht, wie z.B. die Anwesenheit im Zimmer zur Visite, dient zur Neustrukturierung des Tagesablaufes.^[108]

Die Durchstrukturierung des Tagesablaufes bedeutet allerdings nicht, daß der ganze Tag verplant sein sollte. Auch Menschen, die an einer Schizophrenie erkrankt sind, benötigen ihre Ruhe und Freizeit. Weiters sollte einem Betroffenen auf der Station gestattet sein, seinen persönlichen Geschmack auszuleben, was bedeutet, daß er z.B. anziehen kann, was er will, wenn es sauber und warm genug ist. Er sollte auch seine Vorlieben ausüben können (z. B. laute Musik hören), solange er niemanden stört und er dadurch keine verbindlichen Aktivitäten versäumt. Grundsätzlich sollte also der Betroffene im Krankenhaus so wenig Einschränkungen wie irgend möglich erfahren.^[109]

Was die therapeutische Zielsetzung und den Umgang mit den Patienten betrifft, ist es ebenfalls von großer Bedeutung, daß die einzelnen Betreuer und Ärzte sich untereinander einig sind. Ist dies nicht gegeben, besteht die Gefahr, daß der "Schizophrene" Anweisungen ausgesetzt ist, die sich stark voneinander unterscheiden und die den Betroffenen nur unnötig belasten.^[110][111] Weiters sollten die behandelnden Ärzte Kontakt mit den Eltern aufnehmen, damit hohe Erwartungen eingeschränkt oder zu pessimistische Eltern motiviert werden können. Es ist Aufgabe der Ärzteschaft, eine umfangreiche Aufklärung über die Krankheit der Schizophrenie zu gewährleisten. Feststeht, daß es keinen eindeutigen Indikator gibt, der besagt, daß die schizophrene Psychose "heilbar" ist oder sich chronifiziert. Deshalb ist es auch verständlich, daß die Eltern oder Verwandten des Betroffenen eine unheimliche Angst und Ungewißheit vor der Zukunft haben. Regelmäßige Aussprachen zwischen Arzt, Patient und Eltern sind deshalb erforderlich. Schon allein die Tatsache, daß ein tragfähiges Familiensystem den Krankheitsverlauf positiv beeinflußt, zeigt, wie notwendig der rege Kontakt zwischen Familie, Patient und behandelndem Arzt (Therapeuten) ist. Aber nicht nur der Patient muß therapeutisch unterstützt werden. Auch die Familie sollte Gelegenheit haben, (in einer Therapie oder einer Selbsthilfegruppe) über ihre Nöte, Ängste, Befürchtungen und innerfamiliären Konflikte zu sprechen.

Neben oder nach dem Aufenthalt in einem psychiatrischen Krankenhaus gibt es weitere Behandlungsmöglichkeiten. Dazu zählt die teilstationäre Behandlung, die es leider nur sehr selten und wenn, dann nur in großen Städten, gibt. In den Tageskliniken hält sich der Patient an Wochentagen von morgens bis zum späten Nachmittag auf. Das Angebot reicht dort von einer medizinischen Behandlung, von Gruppen- und Einzelgesprächen bis hin zu unterschiedlichen Beschäftigungs- und Freizeitaktivitäten. Durch die zeitliche Struktur, die in einer Tagesklinik herrscht, lernt der Patient, seinen Tag wieder neu einzuteilen. Er weiß, wann er dort zu erscheinen hat, welche Aufgaben er über den Tag verteilt erfüllen muß und wann er seinen Freizeitbeschäftigungen nachgehen kann.^[112]

Auch die Nachtklinik, die vorwiegend zur Wiedereingliederung des Kranken in die Arbeitswelt dient, ist vorteilhaft. Die Betroffenen haben die Möglichkeit, dort zu übernachten, am Abend Gespräche über den vergangenen Tag zu führen und sich tagsüber um eine Arbeitsmöglichkeit zu kümmern oder bereits einer Beschäftigung nachzugehen. Eine teilstationäre Behandlung ist deshalb vorteilhaft, da sich der Patient einerseits unter ärztlicher Aufsicht befindet, andererseits zusätzlich angeregt wird, sich selbst zu beschäftigen, Verpflichtungen einzugehen, neue Kontakte zu knüpfen und sein Leben, so weit wie möglich, "selbständig" neu zu gliedern. Außerdem werden die Betroffenen auf der Suche nach einer neuen Erwerbstätigkeit unterstützt.^[113]

Wenn der Aufenthalt in einer teilstationären Behandlungseinrichtung nicht notwendig ist, so kann sich der "Schizophrene" ambulant oder vom sozialpsychiatrischen Dienst betreuen lassen. Die Angestellten des sozialpsychiatrischen Dienstes, meist Sozialarbeiter oder Sozialpädagogen, besuchen Menschen, die an einer Schizophrenie erkrankt sind, meist in der eigenen Wohnung oder bei der Familie. Sie sprechen mit ihnen über ihre Probleme, unterstützen sie bei den Behördegängen, achten darauf, daß sich ihr Zustand nicht verschlechtert und helfen sonst noch in anderen Lebenssituationen.^[114]

Grundsätzlich ist es, wie bei allen Menschen auch, bei Schizophrenen notwendig, daß sie einen Gesprächspartner haben, dem sie vertrauen und mit dem sie über ihre Empfindungen, Nöte und Ängste sprechen können. Auch ist es für die Familie eine große Entlastung, wenn jemand anderer die Sorgen mitträgt.^[115]

Trotz der unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten, die sich im Laufe der Zeit entwickelt haben, können nur sehr wenige Menschen mit einer schizophrenen Psychose von diesem Angebot Gebrauch machen. Das Problem liegt darin, daß es ein solches Netz von unterschiedlichen Betreuungsmöglichkeiten, wenn überhaupt, dann nur in größeren Städten gibt. Ambulante und komplementäre Versorgungseinrichtungen sind, trotz Bemühen, eine gemeindenahe psychiatrische Versorgung aufzubauen, nicht flächendeckend vorhanden. Außerdem mangelt es an Plätzen in solchen Einrichtungen. Es ist äußerst wichtig, daß die Behandlung einer, an einer schizophrenen Psychose erkrankten Person sowohl pharmakologische als auch soziotherapeutische und psychotherapeutische Aspekte beinhaltet. Eine rein pharmakologische Behandlung hat deshalb wenig Sinn, da das Symptombild eines Betroffenen zwar verbessert wird, der Patient aber nicht lernt, mit seiner Krankheit umzugehen oder sich in die Gesellschaft zu integrieren. Umgekehrt ist es nicht immer möglich, aufgrund der Symptomatik (Halluzinationen; Wahnvorstellungen; Verfolgungswahn, Vergiftungswahn), mit dem Betroffenen eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen. Eine intensive und vertrauensvolle Beziehung mit dem Patienten ist aber Voraussetzung für eine erfolgreiche psychotherapeutische Unterstützung und Behandlung.

Weiters ist es ebenfalls notwendig, die an einer schizophrenen Psychose erkrankten Person wieder in das gesellschaftliche Leben zu integrieren und ihr dabei zu helfen, ein soweit wie möglich "selbständiges" und "unabhängiges" Leben zu führen. Eigenverantwortung, Bewältigungsarbeit und Selbsthilfe sind mühevoll. Ohne die Unterstützung von anderen (Therapie, Familie, Freunde) würden viele Betroffene immer wieder aufgeben. Vielleicht ist ein richtiges Gesundwerden ohne Fremdhilfe nicht möglich, aber trotzdem muß man dem Betroffenen mehr Verantwortung überlassen und mehr Vertrauen in seinen Selbstheilungsprozeß schenken.^[116]

Es ist nochmals zu erwähnen, daß in der Behandlung von schizophrenen Psychosen präventive, psychopharmakologische, psychotherapeutische und soziotherapeutische, spezielle pädagogische und rehabilitative Konzepte ineinandergreifen müssen. Weiters sollten die Therapiemaßnahmen unbedingt individuell auf Alter und Entwicklungsstand des Kindes oder des Jugendlichen abgestimmt sein. Wichtig ist zu beachten, daß man dem Betroffenen trotz medizinischer und therapeutischer Hilfe Raum gibt, um Eigenverantwortung zu übernehmen, denn die Eigenverantwortung kann als erster Schritt zur Selbsthilfe betrachtet werden.

Für eine akute Schizophreniebehandlung sowie für eine Rückfallsprophylaxe eignen sich die Neuroleptika sehr gut. Jedoch muß der Patient während und nach der Entlassung aus der Klinik wieder in die Gesellschaft integriert werden. Psycho- und soziotherapeutische Behandlungsmaßnahmen in Kombination mit Neuroleptika sind nach einer akuten Phase einer Schizophrenie sehr wichtig. Gerade schizophrene Leute benötigen eine intensive psychosoziale Betreuung und unterschiedliche soziotherapeutische Hilfen, da sie aufgrund ihrer Krankheit große Probleme mit ihrer Selbstbestimmung und ihrer Kontaktfähigkeit zu anderen Personen haben. Oft muß die Schule oder der Beruf gewechselt und Ziele zurückgesteckt werden. Der Weg der Sozialisierung und die Wiederherstellung des inneren Gleichgewichts kann für Schizophrene sehr lange und beschwerlich sein.

Bei der Psychotherapie haben die regelmäßigen Gespräche mit dem Therapeuten in erster Linie das Ziel, die Beeinträchtigung der Ich-Funktion einzuschränken. Der allmähliche, behutsame Kontakt mit der "Außenwelt" wird gefördert, um die Isolierung aufzulösen und einen Realitätsbezug wieder herzustellen. Es wird versucht, dem Patienten Selbständigkeit und Selbsthilfefertigkeit sowie Streßvermeidungsstrategien zu lernen, um ihm wieder einen angemessenen Lebensstil und eine geregelte Tagesstrukturierung zu garantieren. Weiters soll er lernen, mit den Anforderungen des Alltags zurechtzukommen. Dabei darf der Patient weder über- noch unterfordert werden.

Psychotherapie trägt somit dazu bei, die aktuellen sozialen Konflikte und Belastungen zu erkennen und zu benennen und gibt Anregungen zu deren Bewältigung. Langfristig führt dies zur besseren Selbstkenntnis und Einsicht in die eigene Situation und damit zu einer psychischen Entlastung und Stabilisierung. ^[131]

Außerdem haben Untersuchungen gezeigt, daß psychotherapeutisch behandelte Personen eindeutig weniger Medikamente benötigen. Ist ein psychotherapeutisches Angebot in der Klinik vorhanden, ist die Dauer des Klinikaufenthaltes meist deutlich kürzer. In der psychotherapeutischen Arbeit sollten weiters gemeinsame Entscheidungen über das zukünftige Leben der Betroffenen fallen.^[132]

Dies sind nur einige der angestrebten Ziele, die die zahlreichen Therapiearten wie Verhaltenstherapie, Gestalttherapie, Gruppenpsychotherapie oder Logotherapie erreichen wollen.

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie in Innsbruck besteht aus 20 Betten, die voll- und teilstationär belegt werden. Teilstationär bedeutet, daß die Patienten entweder tagsüber oder nur während der Nacht aufgenommen werden können.

Das "Team" besteht insgesamt aus 30 Leuten, wobei viele teilzeitbeschäftigt sind. Auf der Station sind drei Ärzte, zwei Psychologen (Teilzeitbeschäftigung), eine "halb" angestellte Psychotherapeutin und eine "halb" angestellte Sozialarbeiterin, eine Ergotherapeutin sowie das Betreuungspersonal tätig.

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie ist, wie der Name sagt, speziell für Kinder und Jugendliche im Alter zwischen dem 6. und 19. Lebensjahr zuständig, wobei jedoch schon Jugendliche ab dem 17. Lebensjahr in der Erwachsenenpsychiatrie aufgenommen werden können.

Die Störungen, die hier behandelt werden, betreffen das ganze Spektrum der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Damit sind gemeint:

Im Kindesalter (schwerpunktmäßig):

Im Jugendalter:

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie Innsbruck liegt der Anteil der aufgenommenen Kinder und Jugendlichen, die eine schizophrene Symptomatik aufweisen, zwischen 10-20%, wobei der Anteil der Jugendlichen größer ist.

Generell beginnt man etwa mit dem 10. Lebensjahr eine Schizophrenie zu diagnostizieren, wobei hier von Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg darauf hingewiesen wird, daß das Beginnalter, indem die Diagnose einer schizophrenen Psychose möglich ist, etwa um das 4. Lebensjahr liegt. Hierbei handelt es sich aber ausschließlich um Verdachtsdiagnosen, die sehr genau diagnostisch geklärt werden müssen und die extrem selten auftreten. Das jüngste Kind, das sie auf der Station betreute und bei dem der Verdacht auf eine Schizophrenie bestand, war 9 Jahre alt.

Meist werden Ersterkrankungen aufgenommen. Der Grund, warum nur Erstmanifestationen auf der Station behandelt werden, liegt darin, daß die größte Häufigkeit der Erkrankung um das 20. Lebensjahr liegt. Die Jugendlichen, die nach dem19. Lebensjahr erkranken oder ihren zweiten Schub in diesem Alter haben, werden in der Erwachsenenpsychiatrie behandelt. Die selteneren Frühmanifestationen (also vor dem 19. Lebensjahr) werden in der Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgenommen.

Die Jugendlichen bleiben etwa 4-10 Wochen in stationärer Behandlung. Oft ist dieser Aufenthalt aber gestuft in eine voll- und teilstationäre Behandlung. Von der Kinder- und Jugendpsychiatrie Innsbruck wird bei einem Verdacht auf eine psychotische Erkrankung immer eine zweijährige Nachbehandlung angeboten. Das heißt, daß innerhalb der nächsten zwei Jahre die Familie und der Patient das Angebot bekommen, mit der Abteilung der Kinder- und Jugendpsychiatrie in ambulantem Kontakt zu bleiben. Die Abteilung hat ein integratives Therapieangebot, das heißt, daß es sowohl familientherapeutische als auch einzelpsychotherapeutische Elemente enthält. Die Einzeltherapie ist im weitesten Sinne eine Gesprächspsychotherapie Diese ist nicht sehr konfliktorientiert sondern eher eine unterstützende Gesprächspsychotherapie, die dann - je nach Bedarf des Patienten - so strukturiert wird, daß sie für seine Probleme passend ist. Auf der Station wird keine analytische Therapie angeboten, da kein Analytiker beschäftigt ist und da das Therapiekonzept ein systemisch orientiertes ist.

Nach der Entlassung werden die Therapien zum größten Teil ambulant weitergeführt, oder die Jugendlichen werden von der Psychiatrie aus weitervermittelt.

Im Grunde kommen die schizophrenen Jugendlichen sehr gut mit den anderen Kindren auf der Station zurecht. Man muß natürlich auf die besonderen Bedürfnisse eines schizophrenen Jugendlichen in der Betreuung Rücksicht nehmen. Das heißt, der Befund der Vulnerabilität, der erhöhten Streßempfindlichkeit, der verminderten Belastungstoleranz wirkt sich natürlich auf das Gruppenleben aus. Umgekehrt nehmen die anderen Jugendlichen die häufige Kontaktlosigkeit des schizophrenen Jugendlichen an und freuen sich, wenn derjenige einmal ein Wort richtig, zum Thema passend, sagt. Das integrative Element und die Akzeptanz und Toleranz unter den Jugendlichen ist ein enorm wichtiges.

Bei der heutigen Ursachenforschung der Schizophrenie geht man von einer biologischen Prädisposition aus. Das, was nach heutiger Lehrmeinung die sogenannte Vulnerabilität ist, dürfte mit hoher Wahrscheinlichkeit ein biologischer Faktor sein, also eine biologische Verwundbarkeit, für die es eine sehr griffige Hypothese gibt. Diese Hypothese ist die Informationsselektionshypothese. Man geht davon aus, daß Menschen mit diesem biologischen Merkmal eine Störung der Informationsselektion haben. Irgend eine Filterstörung führt dazu, daß Informationen nicht nach ihrer Wichtigkeit oder Unwichtigkeit oder nach Bekanntem oder Unbekanntem selektiert werden können, sondern daß es zu einer Informationsüberflutung kommt. Schizophrenes Verhalten könnte durch diese Überflutung erklärbar sein. Deshalb versucht man, die Behandlung der Schizophrenie durch Streßreduktion auf medikamentöser und (oder) auch psychotherapeutischer Ebene zu gestalten. Daher wird auch verständlich, daß sehr viele streßerzeugende Situationen Psychosen auslösen können. Das, was ein gesunder Jugendlicher unbeschadet übersteht (z.B. erste Reise, erster Schulwechsel, erste Liebe), kann bei einem prädispositionierten Menschen zu einer derartigen Überflutung von Gefühlen und Informationen führen, daß eine Psychose ausgelöst werden kann.

Es muß berücksichtigt werden, daß die Schizophrenie keine akausale Erkrankung ist, sondern daß sie eine multifaktorielle Genese aufweist. Das bedeutet, daß sowohl die Lebenssituation, die biologische Bereitschaft und das Kommunikationsmuster des unmittelbaren sozialen Umfeldes eine sehr große Rolle spielen. Es müssen auf jeden Fall mehrere Faktoren zusammenspielen, damit die Erkrankung ausbricht.

Bei Jugendlichen bricht die Schizophrenie häufig akut (akuter Beginn) aus. Der Weg zur Aufnahme in die Kinder- und Jugendpsychiatrie liegt im Unterschied zwischen akutem und schleichendem Beginn. Beim akuten Beginn ist der Bruch in der "Lebenslinie" des Jugendlichen oft sehr deutlich zu erkennen. Sie verhalten sich meist auf eine Art und Weise, die man bisher von ihnen nicht kannte und die den nahestehenden Personen ungewöhnlich und fremd erscheint. Der Jugendliche kann zum Beispiel plötzlich durcheinander reden, und er ist nicht mehr imstande, seine Gedankengänge richtig zu ordnen. Oft erweckt er den Eindruck einer Drogenvergiftung, wobei man diesen Aspekt ebenfalls bei der Aufnahme in die Psychiatrie berücksichtigen muß. Üblicherweise wird dann von den Eltern ein Allgemeinmediziner verständigt (praktischer Arzt, Kinderarzt, Internist), der sich mit der Psychiatrie in Verbindung setzt.

Bei einem schleichenden Beginn der Schizophrenie dauert es oft sehr lange, bis sich die Eltern entschließen, einen Berater aufzusuchen. Bevor der Jugendliche in einer Psy- chiatrie behandelt wird, hat er bereits schon eine Reihe von unterschiedlichen Vorbetreuungen (Schulpsychologe, Erziehungsberatung, Familienberatungsstelle) in Anspruch genommen, die zu keinem Ergebnis geführt haben. Man versucht, in diesen Beratungsstellen Antworten auf die Ursachen des ungewohnten Zustandsbildes des Jugendlichen zu finden. Grundsätzlich findet man immer irgendeinen "verständnislosen" Vater oder eine "neurotisierende" Mutter oder sonst etwas, das für das Verhalten des Jugendlichen verantwortlich gemacht werden kann. Dieses Suchen nach dem Grund für ein "abnormales" Verhalten liegt an unserem medizinischen Denken, nämlich daß es für alles eine Ursache geben muß.

Der schleichende Beginn zeigt zwar insgesamt eine ungünstigere Prognose, das heißt aber nicht, daß man nichts tun kann. Es muß einem immer bewußt sein, daß eine schlechte Prognose nicht heißt, daß 100% der Patienten krank bleiben. Man kann es auch mit einem Jugendlichen zu tun haben, der einen positiven Krankheitsverlauf, trotz schleichendem Beginn und folglich auch schlechterer Prognose, hat.

Die Diagnose einer Schizophrenie besteht aus zwei Teilen (Querschnitt und Längsschnitt). Der "Querschnitt" bildet sich aus der Symptomatik wie Denkstörungen, Wahn, Körperveränderungsgefühle, Halluzinationen. Der "Längsschnitt" umfaßt den Bruch in der Lebenslinie, den Realitätsverlust, die mangelnden Fähigkeit, mit der Realität zurechtzukommen und die Persistenz der Symptome.

Die Psychodiagnostik ist eine Sekundärmethode. Sehr oft ist der Patient in der Akut-phase nicht testbar. Sobald er sich aber stabilisiert hat, werden unterschiedliche Tests durchgeführt. Es kann natürlich auch durchaus sein, daß der Patient unter Medikamenteneinfluß getestet werden muß. Die Testergebnisse werden dadurch nur bedingt verfälscht.

Generell sollte man den Verlauf und den Zustand des Jugendlichen 2-6 Monate beo- bachten, bevor man eine Diagnose erstellt. Alle Diagnosen, die in einem kürzeren Zeitraum erstellt werden, sollte man als Verdachtsdiagnosen betrachten.

Es gibt einen wesentlichen Unterschied zwischen der Erwachsenenpsychiatrie und der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Diagnostik im Kindes- und Jugendbereich ist wesentlich unsicherer. Das heißt, daß man sich bei Kindern und Jugendlichen viel stärker bewußt sein muß, daß man sich irren kann. Wenn man in einem gewissen Alter psychoseverdächtige Symptome erkennt, dann heißt das noch lange nicht, daß es sich auch wirklich um eine Psychose handelt, sondern die Symptome können auch entwicklungsbedingt auftreten. Man hat also lange die Unsicherheit, ob hier ein schizophrener Prozeß beginnt oder ob es sich "nur" um eine Adoleszenzkrise handelt, die ohne Therapie auch abklingt. Deshalb muß das Therapiekonzept so gestaltet sein, daß man in beiden Fällen das Richtige tut. Das heißt, man ist nicht berechtigt, auch wenn man medikamentös eingreift, was man sehr oft tut, die Diagnose z.B. einer Schizophrenie als sicher anzunehmen. Deshalb ist es sowohl für das Erstellen einer Diagnose als auch für die weitere Behandlung wichtig, die psychodynamische Auslösesituation und die Psychopathologie zu explorieren.

Erstellt man die Diagnose "Schizophrenie" im Kindes- oder Jugendalter, so wird die Art der Schizophrenieerscheinung nur sehr vorsichtig zu den vier existierenden Schizophreniearten (hebephrene Schizophrenie, Schizophrenia simplex, katatone Schizophrenie, paranoide Schizophrenie) zugeordnet. Der Grund dafür ist, daß die Verlaufsgesetzlichkeiten, die man bei Erwachsenen beschreiben kann, beim Jugendlichen nicht so ausgeprägt sind. Die Simplex-Verläufe und die Hebephrenie sind jene Verlaufsformen, die sehr lange zu beobachten sind, um sie differentialdiagnostisch gegenüber dem Asperger-Autismus oder sonstigen Entwicklungsstörungen abzugrenzen. In der Erwachsenenpsychiatrie werden jedoch die verschiedenen Erscheinungstypen der Schizophrenie noch zu den "alten" vier Erscheinungsformen der Schizophrenie zugeordnet.

Die Schizophrenie tritt wie bekannt in "Schüben" auf. Es gibt also Phasen, wo der Patient schizophren ist und Phasen, wo er "normal" ist. Die Wahrscheinlichkeit, daß nach dem ersten Schub weitere folgen, liegt ungefähr bei 50%. Nach dem ersten Schub bleiben üblicherweise keine bis geringe Rückstände. Mit zunehmender Anzahl der Schübe nimmt der "Defektzustand" (z. B. Persönlichkeitsabflachung, Antriebslosigkeit, abgeflachtes Gefühlsleben, Trägheit im Denken, Umständlichkeit usw.) zu.

Die Jugendlichen kommen üblicherweise recht gut mit ihrer Krankheit zurecht. Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg betont, daß ihre Abteilung davon ausgeht, daß eine aktive Krankheitsbewältigung wichtig ist. Deshalb werden die Jugendlichen voll über die "Verdachtsdiagnose" sowie über die Krankheit an sich und deren Behandlungsweise aufgeklärt. Auch die Eltern werden vollkommen über die Krankheit und ihre Symptomatik informiert. Die Eltern reagieren sehr unterschiedlich auf die Diagnose der Schizophrenie. Viele ahnen schon aufgrund von Vorinformationen, daß ihr Kind schizophren ist, und viele von ihnen sind schockiert und reagieren enorm verängstigt. Meist machen sich Eltern Vorwürfe und glauben, daß sie schuld an der Krankheit ihres Kindes sind. Bei solchen Familien ist es oft sehr schwierig, eine familienorientierte Therapie zu beginnen. Im Endeffekt sind jedoch meist alle Familienmitglieder bereit, eine Therapie zu machen. Bei der Therapie müssen nur diejenigen Familienmitglieder teilnehmen, die zum "Problemsystem" zählen, die sich also aktiv am "Familienklima" beteiligen.

Es kommt natürlich auch vor, daß die Eltern eine medikamentöse Behandlung ablehnen. In diesem Fall muß man sie überzeugen, daß die medikamentöse Intervention notwendig ist. Lassen sich die Eltern nicht überzeugen und ist die medikamentöse Behandlung unbedingt notwendig, dann besteht bei einem Minderjährigen immer noch die Möglichkeit, mit Hilfe des Jugendamtes in das Erziehungsrecht der Eltern einzugreifen. Das sei jedoch noch niemals auf dieser Station notwendig gewesen.

Da man sich in einer diagnostischen Unsicherheit befindet, kann man auch Behandlungsperioden ohne Medikamentation verantworten und den weiteren Verlauf beobachten. Üblicherweise sieht man dann am Verlauf der Krankheit, ob eine Behandlung ohne Medikamente möglich ist oder nicht.

Hat ein Jugendlicher Wahnvorstellungen und Halluzinationen, so werden grundsätzlich Medikamente verordnet. Jedoch muß man zuerst versuchen, herauszufinden, ob die Wahnvorstellungen echt oder nur vom Jugendlichen erfunden sind.

Die Gesellschaft und die Freunde des Jugendlichen gehen sehr unterschiedlich mit der Diagnose und mit der Tatsache, daß der Jugendliche stationär in einer Psychiatrie behandelt wurde, um. Es treten zwar immer wieder Äußerungen wie - "Du warst in der Klapsmühle oder im Narrenhaus!" - auf, trotzdem erlebt man im großen und ganzen gegenüber dem schizophrenen Jugendlichen sehr viel Verständnis von seiten seiner Umgebung. Der Grund dafür liegt darin, daß die Familien meist schon sehr früh ihrer Umgebung signalisieren, daß es bei ihnen ein sehr großes Problem gibt.

Häufig werden Jugendliche mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen in die Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgenommen. Durch die Gabe von Psychopharmaka werden diese Wahnvorstellungen und Halluzinationen "aufgelöst". Häufig haben sie aber während ihres Wahns Personen in ihrer näheren Umgebung beschuldigt und verdächtigt, verschiedene Dinge getan zu haben. Durch die Wirkung der Psychopharmaka werden ihnen ihre Handlungen während ihres Wahns bewußt, und sie bekommen sehr häufig Schuldgefühle. Es ist deshalb sehr wichtig, ihre Erinnerungen aufzuarbeiten und nochmals durchzusprechen, um z. B. ihre Schuldgefühle aufzulösen. Diese begleitende Psychotherapie ist notwendig, denn nicht selten stehen die Wahnthemen mit lebensgeschichtlichen Inhalten in Verbindung. Der Jugendliche entwickelt häufig während seines Schubes Wahnthemen, die in Zusammenhang mit seiner Lebensgeschichte verstehbar werden. Zum Beispiel kann es sein, daß ein Jugendlicher während seines Wahns einen Elternteil eines Mordes beschuldigt. Die Mordbeschuldigung kann in einem Sinnzusammenhang mit einem Konflikt, z.B. wegen eines unaufgeräumten Zimmers, kurz vor dem schizophrenen Schub, stehen. Während der Psychotherapie kann man diesen Zusammenhang vorsichtig, aber doch ansprechen (z.B. "Wie bist Du damit umgegangen, daß Du deinen Zorn nicht gesagt hast?").

Mit dem Aufzeigen des Zusammenhanges hat man die Möglichkeit, den Jugendlichen von den realitätsfernen, wahnhaften Themen auf lebensgeschichtliche, verstehbare Themen zurückzuführen. Es gibt einen sehr wichtigen Satz, den ein Analytiker einmal gesagt hat, nämlich: "Er hat in seinem Leben wahrscheinlich wenige Schizophrene geheilt, aber er hat sie neurotifiziert" (Name unbekannt). Das heißt, er hat erreicht, daß ihre bizarren Wahnthemen in psychodynamisch auflösbare Konflikte umformuliert wurden.

Wichtig ist auch zu wissen, daß man den Jugendlichen während der Aufarbeitung nicht überfordern darf. Weiters muß der Patient auch motiviert sein, diese Aufarbeitung durchzuführen und die Bewältigungsarbeit auf sich zu nehmen.

Nach dem Psychiatrieaufenthalt hat der Jugendliche die Möglichkeit einer ambulanten, psychotherapeutischen Behandlung. Weiters ist es wichtig zu versuchen, dem Jugendlichen eine Schulausbildung oder Lehrausbildung zu gewährleisten. Ein Jugendlicher, der eine Psychose durchgemacht hat, hat Anspruch auf Unterstützung durch das Rehabilitationsgesetz. Das heißt, daß rehabilitative Maßnahmen zur Wiedereingliederung bezahlt werden. Je nach Schweregrad der Erkrankung werden längerfristige oder kurzfristige Unterstützungsmaßnahmen installiert.

Grundsätzlich ist eine "ganzheitliche Therapie" für die Behandlung von schizophrenen Jugendlichen optimal. "Ganzheitlich" bedeutet, daß die Therapie einen medikamentösen, einen einzelpsychotherapeutischen und einen familientherapeutischen Ansatz haben muß. Diese drei Punkte sind in einer Therapie unverzichtbar. Die soziotherapeutische und integrative Betreuung ergibt sich im zweiten Schritt. Das soziotherapeutische Programm entwickelt sich nämlich aus dem familienorientierten, einzeltherapeutischen Programm (aus einem psychotherapeutischen Grundverständnis entwickelt sich eine Soziotherapie). Die Soziotherapie ist somit eine sekundär, präventive Maßnahme. Zusammenfassend kann man also sagen, daß die Therapie einer Schizophrenie auch immer sekundär präventive Maßnahmen enthalten muß.

Nach einem Psychiatrieaufenthalt kehren ca. 50% der psychotischen Jugendlichen in ihre Familien zurück. Die Rückkehr in die Familie bedeutet aber nicht gleichzeitig, daß die Rückfallswahrscheinlichkeit größer wird. Es muß immer berücksichtigt werden, in welche Familienkonstellation der Jugendliche zurückkehrt und ob diese Familie mit den Symptomen des Jugendlichen zurechtkommt. Deshalb ist es auch wichtig, daß schon während des Psychiatrieaufenthaltes geklärt wird, ob der Jugendliche in die Familie zurückkehrt oder nicht. Familien, die nicht fähig sind, mit dem Jugendlichen zurechtzukommen, sollten ersucht werden, den Jugendlichen in einer Institution unterzubringen.

Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg hat gemeinsam mit Hr. Dr. Hinterhuber vor einigen Jahren eine Wohngemeinschaft für schizophrene Jugendliche gegründet. In dieser Wohngemeinschaft können fünf schizophrene Jugendliche untergebracht werden, die einerseits eine besonders qualifizierte Betreuung brauchen und andererseits genügend Selbständigkeit aufweisen. Dieses Langzeitprojekt mit einem sehr hohen sozialpädagogischen Anteil hat das Ziel, dem Jugendlichen für sein späteres Leben genügend Selbständigkeit zu geben.

Die WG wird nicht rund um die Uhr betreut, sondern ca. 6 Stunden pro Tag stehen den Jugendlichen eine Pädagogin und eine Sozialarbeiterin zur Verfügung. Diese haben unter anderem die Aufgabe, die Jugendlichen in Bezug auf Ausbildung und Berufsanbahnung Hilfe zu gewährleisten (z.B. Bewerbungen zu schreiben). Während der Nacht und dem Rest des Tages sind die Jugendlichen auf sich allein gestellt. Weiters wird im Rahmen der Wohngemeinschaft eine familientherapeutische Unterstützung angeboten. Dieses Angebot besteht für die Eltern, die sich sehr häufig nicht damit abfinden können, daß sich ihr Kind entschlossen hat, auszuziehen. Sehr oft sind diese Eltern der Meinung, daß der Jugendliche nur bei ihnen zu Hause mit seiner Krankheit zurechtkommen kann.

Weitere Einrichtungen, die sich speziell mit der Betreuung und Reintegration von schizophrenen Jugendlichen beschäftigen, gibt es in Innsbruck nicht. Zwar besteht im Bereich der Gesellschaft für Psychische Hygiene Wohngemeinschaften, in denen auch schizophrene Jugendliche aufgenommen werden können, aber es gibt nur eine Wohngemeinschaft (gemeint ist die von Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg und Hr. Dr. Hinterhuber gegründete WG), die sich speziell mit der Zielgruppe der schizophrenen Jugendlichen beschäftigt.

Ansonsten liegt der Schwerpunkt der Schizophrenenbetreuung im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie. Hier gibt es eine große Auswahl von Nachsorgeeinrichtungen, die dann auch gemeindenah konzipiert sind. Da der Großteil der Nachsorgeeinrichtungen auf das Erwachsenenalter hin konstruiert ist, nehmen die schizophrenen Jugendlichen hier eher eine Randposition ein und "fallen" sozusagen "durch den Rost". Für psychotische Jugendliche gibt es, abgesehen von der in Innsbruck existierenden Wohngemeinschaft, nicht mehr viel.

Man hat noch die Möglichkeit, den Jugendlichen in den Einrichtungen der Jugendwohlfahrt unterzubringen, was jedoch aufgrund von "Zahlungsstreitereien" eine massive finanzielle Belastung bedeutet.

Für schizophrene Jugendliche gibt es am Arbeitsmarkt sehr wenig. Das Berufs-trainingszentrum zum Beispiel, das von der Psychiatrie aus gegründet worden ist, steht auch primär den Erwachsenen zur Verfügung. Psychotische Jugendliche, die sich im Lehrlingsalter oder in einem Alter für eine weitere schulische Ausbildung befinden, haben nur sehr wenig Möglichkeiten.

Nachdem die Zahl der psychotischen Jugendlichen nicht sehr groß ist, versucht die Kinder- und Jugendpsychiatrie sehr individuelle Programme für einzelne Jugendliche zu verwirklichen. Hier verdeutlicht Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg, daß sie gar keine weitere spezielle Institution für schizophrene Jugendliche brauchen würde, sondern sie könnte dringendst mehr Flexibilität von seiten der Politiker benötigen. Es geht also in erster Linie darum, daß man möglichst individuell auf die Bedürfnisse des einzelnen Jugendlichen eingehen kann. Um dies verwirklichen zu können, sollte man Mischfinanzierungen zur Verfügung haben. Zum Beispiel sollte es möglich sein, Elemente aus der Jugendwohlfahrt und Elemente aus sozialtherapeutischen Rehabilitationseinrichtungen zu nehmen, um ein "maßgeschneidertes"Programm für den Jugendlichen erstellen zu können.

Zum jetzigen Zeitpunkt werden zwar solche individuellen Programme für psychotische Jugendliche von der Kinder- und Jugendpsychiatrie zusammengestellt, die Verwirklichung dieser "individuellen Therapie" kostet jedoch sehr viel Zeit und Nerven, da erst "fünf Hofräte" überzeugt werden müssen, daß diese Zusammenstellung sinnvoll ist.

Ansonsten ist die Versorgungslage insgesamt besser geworden. Das, was fehlt, worin also ein Mangel besteht, sind Psychologen und Psychotherapeuten, die speziell Erfahrung mit psychotischen Patienten haben. Die meisten Psychologen und Psychotherapeuten haben nur geringe Kenntnisse und Erfahrungen mit psychotischen Menschen und sind nicht gewöhnt, mit Ärzten zusammenzuarbeiten. Hier liegt ein weiteres wichtiges Problem. Die Kooperation zwischen Ärzten und Psychotherapeuten ist nicht besonders gut, und deshalb ist es auch sehr schwierig, obwohl es doch so logisch wäre, ein medikamentös psychotherapeutisches Konzept aufzubauen.

Das Problem liegt einerseits bei den Psychotherapeuten, die sich meist nicht mit den Psychiatern absprechen und andererseits bei der Psychiatrie, da sie sich als Monopolinstitution sieht, die weiß, wie eine Schizophrenie zu behandeln ist.

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie hat Psychotherapeuten außerhalb der stationären und ambulanten Betreuung mit denen sie zusammenarbeiten. Man ist es schon seit Jahren gewöhnt, mit Psychotherapeuten außerhalb der "Klinik" zu kooperieren.

Das Problem ist aber, daß nicht alle Jugendlichen bei ihnen aufgenommen werden können oder auch sofort, aufgrund ihres Alters, in der Erwachsenenpsychiatrie "landen". Dort werden sie dann sehr häufig eingleisig medikamentös behandelt.

Hier liegt aber auch die Differenz zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie. Obwohl immer wieder betont wird, wie wichtig die Kombination von medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung ist, sieht die Realität ganz anders aus. In der Erwachsenenpsychiatrie werden häufig die sogenannten "superaktiven" Gespräche, die eine medikamentöse Behandlung begleiten ("mit jedem Patienten, der eine medikamentöse Behandlung erhält, muß man reden"), als Psychotherapie angesehen. Nach der Entlassung kommt der Patient zwar zur Nachkontrolle, es wird aber "nicht wirklich" versucht, einen Therapieplatz für den Patienten zu finden.

Man muß natürlich schon betonen, daß viele Patienten nicht das Bedürfnis haben, eine Therapie zu machen. Häufig besteht nur wenig Motivation, eine Wahnsymptomatik aufzuarbeiten. Deshalb verlaufen auch sehr viele Therapien so, daß man Konflikte möglichst vermeidet und nicht anspricht.

Der Unterschied zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie liegt aber jetzt darin, daß z. B. ein 18-jähriger Jugendlicher möglicherweise symptomfrei aus der Erwachsenenpsychiatrie entlassen wird, jedoch außer einer medikamentösen Nachkontrolle kein Therapieangebot hat. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie hat ein Jugendlicher schon von vornherein ein gesprächspsychotherapeutisches Angebot, und auch nach der Entlassung ist er nicht auf sich allein gestellt.

Jemand, der in der Erwachsenenpsychiatrie nicht die Möglichkeit hat, eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen, kann auch nach der Entlassung nicht darüber entscheiden, ob er eine Therapie möchte oder nicht. Will er eine Therapie machen, muß er sich häufig selbst einen Platz bei einem Therapeuten suchen.

War jemand einmal stationär aufgenommen, muß er immer mit dem Vorurteil, das in der Gesellschaft gegenüber der Psychiatrie (gegenüber der ganzen "Psychoszene") herrscht, leben. Es ist einfach nicht möglich, dieses Vorurteil abzuschaffen. Man versucht deshalb in der Psychiatrie, den Patienten Mut zu machen, mit dem allgemein herrschenden Vorurteil richtig umzugehen.

Oft ist es sehr schwer, besonders bei Jugendlichen, eine Arbeitsstelle zu finden, wenn der Arbeitgeber über den Psychiatrieaufenthalt informiert ist. Deshalb wird dem Arbeitgeber nicht immer die Diagnose mitgeteilt, sondern die Psychiatrie hat die Möglichkeit, die Schizophrenie als "verschleierte Jugendkrise" anzuführen. Weiters muß der Arbeitgeber nicht über den Aufenthalt in der Psychiatrie informiert werden, sondern er weiß nur über einen Krankenhausaufenthalt Bescheid.

Natürlich muß man bei einem Schizophrenen auch darauf achten, daß er während der Arbeit nicht überfordert wird. Je nach Stabilität und Widerstandsfähigkeit des Jugendlichen werden deshalb die Arbeitgeber über die Krankheit informiert. Es gibt auch Arbeitgeber, die der Psychiatrie bekannt sind und denen man die Wahrheit über den Jugendlichen sagen kann.

Wenn es aber im Interesse des Patienten liegt, seine Diagnose zu verschweigen und so kein Schaden angerichtet wird, muß das Behandlungsgeheimnis gewahrt werden. Dieses Recht hat die Psychiatrie, und sie ist auch nicht verpflichtet, jedem Einblick in das Seelenleben und in die Diagnose des Patienten zu geben.

Fr. Ass.-Prof.Dr. B. Hackenberg arbeitet schon seit 10 Jahren als Leiterin in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Auf meine Frage, wie sie denn mit ihrem Beruf zurechtkommt, ob er sie nicht belastet, oder ob er eher zur Routine geworden ist, antwortete sie mir, daß dieser Beruf nicht zu einer Routinetätigkeit werden kann. Es ist eine große Last, was bedeutet, daß man einen "sehr großen Schalter" besitzen muß, um zu Hause abschalten zu können. Weiters ist es wichtig, daß man jedem Fall offen und neu begegnet. Es ist sehr hilfreich, wenn man eine grundsätzliche Neugier behält und jeden Fall als ersten Fall ansieht.