In den meisten familientheoretischen Ansätzen über die Schizophreniegenese nimmt man zwar einerseits die Ergebnisse der genetischen, hirnphysiologischen und hirnorganischen Untersuchungen als wahr und gegeben an, andererseits ist man aber auch der Überzeugung, daß familiäre Faktoren ausschlaggebend für die Entstehung und den weiteren Verlauf einer Schizophrenie sind. Man stellt sich also nicht die Frage, ob es bei der Schizophreniegenese einen Zusammenhang zwischen der familiären und der individuellen Ebene gibt, sondern versucht, "pathologische" familiäre Beziehungssysteme zu erforschen und darzustellen.^[1]

5.5.1 Die drei Ebenen der Familienorganisation

Bevor ich auf diese "pathologisch" familiären Beziehungsstrukturen genauer eingehe, möchte ich zunächst klären, was die Familienforschnung unter dem Begriff "Familie" versteht.

Man hat sich überwiegend darauf geeinigt, die Familie als eine hierarchische Organisation, bestehend aus drei Ebenen, zu beschreiben. Vor allem die strukturelle Familientherapie betont die hierarchische Gliederung der Familie. Die drei Ebenen der Familie umfassen "das Individuum", "die dyadische Beziehung" und "die Familie als Ganzes".

Die Hierarchie der Ebenen in der Familie Abb. aus: M. Cierpka; Zur Diagnostik von Familien mit einem schizophrenen Jugendlichen, S. 10

Erklärung zur Darstellung:^[2]

1. Das Individuum steht körperlich und physisch in Wechselwirkung und Austausch mit seiner Umgebung. Die psychische Entwicklung erfolgt durch die Bezogenheit des Individuums auf sein "Gegenüber". Die affektive und kognitive Entwicklung vollzieht sich durch die Interaktion mit der Umgebung. Jedes Individuum leistet seinen Beitrag zur Familiendynamik, da es seine spezifische Charakteristik in die Familie einbringt.

2. In der "dyadischen Beziehung" spielen zwar biologische Variablen eine Rolle, die affektiv-psychologischen Beziehungen werden jedoch hauptsächlich mittels psychologischer Variablen beschrieben. Vor allem die Kommunikationstheorien beschäftigen sich mit dem Informationsaustausch und den sozialen Wechselwirkungen (Interaktion) innerhalb dieser Ebene.

Zur psychodynamischen und komplexen Ebene der Dyade werden unter anderem auch unbewußte oder bewußte Bindungen gezählt.

1. Familien können von anderen Kleingruppen durch ihre Mehrgenerationenperspek-tive unterschieden werden. Jedes Mitglied der Familie ist durch den gemeinsamen Lebenskontext mit den anderen Mitgliedern verbunden. Innerhalb dieses Kontextes müssen sowohl materielle als auch psychische Bedürfnisse befriedigt werden.

Die Ebene der "Familie als Ganzes" umfaßt folglich die Organisation der familiären Funktionen, die jeder Familie zur Eigenständigkeit verhilft.^[3]

Die Familiensystemtheorie befaßt sich hauptsächlich mit dieser Ebene, nämlich der Beschreibung von Hierarchien und Regeln innerhalb der Familien.

5.5.2 Arten der Grenzstörungen

Der Begriff der Grenzstörung wird in der familientheoretischen Literatur mit den "Verletzungen der Generationsgrenzen" definiert. Grenzstörungen wurden nicht nur in Familien mit schizophrenen Mitgliedern festgestellt, sondern auch in Familien, in denen ein Mitglied eine andere psychische Auffälligkeit zeigte.

Versucht die Familie die erkannten Grenzstörungen zu regeln, kann anhand der Regulationsprozesse das Bewältigungspotential der Familie gemessen werden. ^[4]

Welche Arten der Grenzstörung innerhalb einer Familie möglich sind, veranschaulicht die folgende Darstellung:

Die Grenzen in Familien Abb. aus: M. Cierpka; Zur Diagnostik von Familien mit einem schizophrenen Jugendlichen, S. 30

Die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Schizophrenie wird mit dem "Konzept der Grenzstörungen" beschrieben.

Bezogen auf die drei Ebenen der Familie bedeutet dieser Begriff: ^[5]

1. Die Störung der "Selbstgrenze" (Individuum)

Insbesondere bei schizophrenen Personen wird häufig eine instabile Selbstgrenze

und somit eine Unsicherheit bei der Unterscheidung zwischen dem, was als Ich, und dem, was als Nicht-Ich gilt, festgestellt (Selbst-Objekt-Differenzierung). Weiters zeigen sich Probleme in ihrer Distanzregelung und somit eine Schwäche hinsichtlich ihrer "interaktiven Regulationsprozesse".

Unter dem Begriff der Selbstgrenze versteht man folglich jenen Bereich, der die Intimität und Privatheit einer Person umgibt. Ist die intrapsychische Vorstellung von sich selbst und den anderen stabil, ist die Person fähig, selbstsicher in der Interak-tion mit anderen zu reagieren. Natürlich ist es aber auch erforderlich, daß die Selbstgrenze bis zu einem gewissen Grad "durchlässig" ist, um Informationen aus der Umwelt aufzunehmen, zu überprüfen und möglicherweise integrieren zu können.

2. Störung der "Geschlechts- und der Generationsgrenze" (dyadische Beziehung)

Speziell auf dieser Ebene gibt es Hinweise auf eine gestörte Beziehung zwischen dem schizophrenen Mitglied und einem anderen Interaktionspartner aus der Familie. Meistens bezieht sich diese Störung auf eine symbiotische Beziehung zwischen der Mutter und dem schizophrenen Mitglied, welche durch zu durchlässige zwischenmenschliche Grenzen gekennzeichnet ist (diffuse dyadische Grenzen).

3. Störung der "Familie-Umwelt-Grenze" (Familie als Ganzes)

Bei Familien mit einem schizophrenen Mitglied wurde häufig festgestellt, daß sich das Familiensystem als zu regide, also durch Regeln und Strukturen gekennzeichnet, zeigte. Aufgrund der inneren Labilität verschließt die Familie ihre Grenzen zur Außenwelt (schirmt sich vollkommen ab) und isoliert sich so von der Gemeinschaft.

Verschiedene Untersuchungen mit sozial-wissenschaftlich-statistischen Methoden - wie zum Beispiel die "High-Risk" Studie oder die "Expressed-Emotions" Forschung - haben gezeigt, daß die Struktur der Familie (z.B. ein positives, emotional unterstützendes Klima oder die Förderung der Individualisierung und Differenzierung der einzelnen Mitglieder) einen erheblichen Einfluß auf die Entstehung und den Verlauf einer Schizo-phrenie hat. Weiters wurde aber auch erkannt, daß die Fähigkeit, Probleme zu lösen, miteinander zu kommunizieren oder die Rollenverteilung innerhalb der Familie klar zu definieren, wichtige Variablen des Bewältigungspotentials einer Familie darstellen.^[6]

Ein "ideales System der Familie" befindet sich dann in einem sogenannten Gleichgewichtszustand, wenn die einzelnen Mitglieder die Möglichkeit erhalten, ihre Selbstgrenzen zu definieren und eine dyadische oder triadische Interaktion innerhalb der Familie vorhanden und durch klare, aber durchlässige Grenzziehungen gekennzeichnet ist. Somit hat die Familie auch die Möglichkeit, mit ihrer Umwelt im wechselseitigen Austausch zu leben und über die Familie-Umwelt-Grenze neue Informationen und Erfahrungen aufzunehmen. ^[7]

Die idealtypische Grenzenregulation in der Familie Abb. aus: M. Cierpka; Zur Diagnostik von Familien mit einem schizophrenen Jugendlichen, S. 36

5.5.3 Interaktionelle Theorie der Familie

Diese allgemeine Theorie basiert auf dem bereits beschriebenen Konzept der Grenzstörung. Im Grunde werden hier nur die möglichen Grenzstörungen der einzelnen Ebenen genauer beschrieben, sowie Annahmen über deren Entstehung aufgestellt und empirisch überprüft.

Man geht also davon aus, daß die Probleme schizophrener Personen auf die Instabilität ihrer Selbstgrenzen zurückgeführt werden können. Auf der individuellen Ebene werden die besonderen schizophrenen Schwierigkeiten als mangelnde intrapsychische Demarkation der Selbst- von den Objektrepräsentanzen, also der Schwierigkeit, angemessen zwischen mein und dein unterscheiden zu können, beschrieben. Phänomenologisch spricht man von diffus konstruierten Selbstgrenzen und einer mangelnden Selbstkohärenz.^[8]

Trotz einiger Unsicherheiten glaubt man, daß eine Störung der Informationsverarbeitung zur Selbst-Objekt-Differenzierungsschwierigkeit führen kann. Über die Art dieser Informationsstörung ist man aber noch im unklaren. Man vermutet, daß die Störungen in den Phasen der komplizierten Vergleichs- und Organisationsprozeduren lokalisiert sind.^[9]

Basierend auf dieser Annahme haben Schizophrene Schwierigkeiten, auf Erfahrungen, welche im Langzeitgedächtnis gespeichert sind und für ihre Reaktion auf die externe und interne Umwelt notwendig sind, zurückzugreifen. Folglich wird das Realitätsgefühl schwächer und Differenzierungsprozesse werden erschwert.

Das betroffene Individuum kann von den Wahrnehmungen und den Erfahrungen einer anderen Person, welche gleichzeitig die Differenzierungsprozesse des Individuums übernimmt, abhängig werden. Dies führt einerseits zu einem Interaktionsmuster der Distanzierung und andererseits zum Interaktionsmuster der Fusion. Beide Interaktionsmuster lassen weder eine Bindung noch eine intime Beziehung zu. Es besteht nur die Möglichkeit der emotionalen und kognitiven Verstrickung der betroffenen Person (Kind) mit ihrem Interaktionspartner (Mutter). Diese Verstrickung kann zu einer symbiotischen Beziehung führen, welche durch eine enge Bindung, trotz gegenseitigen Zurückstoßens, gekennzeichnet ist. Eine andere Möglichkeit wäre, daß der Betroffene versucht, sich durch ein Autonomiestreben von seinem Gegenüber abzukapseln. ^[10]

Die mangelnde intrapsychische Demarkation der Selbst- von den Objektrepräsentanzen, die für beide Interaktionsmuster den Ausgangspunkt darstellt, führt vor allem dann zu symbiotischen Dyaden, wenn die Mutter (in seltenen Fällen auch der Vater) in einer exklusiven Fürsorglichkeit die eher unbewußt geahnten Defizite des Kindes kompensiert und die entwicklungspsychologisch notwendigen Abgrenzungsversuche zur Erreichung der Individuation erschwert. ^[11]

Die Mutter kann durch das ständige Ausgleichen der Defizite des Kindes und der daraus folgenden Vernachlässigung des eigenen Selbst überfordert werden. Die auftretenden negativen Affekte in solch einer dyadischen Beziehung können einerseits auf die Überforderung der Mutter zurückgeführt, andererseits als Abgrenzungsversuch der Mutter von ihrem vulnerablen Kind verstanden werden.

Für Scheflen ist die symbiotische Beziehung gekennzeichnet durch eine ungewöhnlich geringe "face-to-face"^[12] Kommunikation zwischen der Mutter und dem Kind. Andererseits sind sie in einem derartig hohen Maße aneinander gebunden, daß ihre Körpersprache und ihre Bewegungen schon fast synchron wirken. Es handelt sich also um eine symbiotische Beziehung mit mangelnder direkter Interaktion.

Ein weiterer Nachteil, welcher sich aus der symbiotischen Beziehung ergibt, ist, daß das Kind und möglicherweise der später "schizophrene" Jugendliche eindeutig der "Schwächere" ist. Das Kind muß sich an die "starke Realität der Eltern" anpassen. Es wird nicht selten - teilweise auch durch die Pathologie der Mutter - unterdrückt und in ein "geschlossenes" System gedrängt. In diesem System sind auch die für die Entwicklung eines adäquaten Realitätsgefühls wichtigen face-to-face Interaktionen ausgeschlossen.^[13]

Die folgende Darstellung soll nochmals verdeutlichen, wie eine symbiotische Interak- tion aufgebaut ist:

Interaktion in der symbiotischen Beziehung Abb. aus: M. Cierpka; Zur Diagnostik von Familien mit einem schizophrenen Jugendlichen, S. 44

Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß die hohe Intimität des Kindes mit seiner Mutter die Gefahr mit sich bringt, seines eigenen Selbstbildes nicht mehr sicher zu sein. Laut Erikson hängt aber ein klares Identitätsgefühl von einem kohärenten Selbstbild und folglich einer klaren Abgrenzung des Individuums von seiner Umgebung ab. Die Widersprüchlichkeit und Diffusheit dieser symbiotischen Beziehung kann als mögliche Ursache für die Bildung einer schizophrenen Symptomatik beschrieben werden.

Die Schwierigkeit oder gar die Unfähigkeit in der Dyade zwischen dem schizophrenen Patienten und dem Interaktionspartner, in der Regel der Mutter, die Grenzen zwischen den Personen angemessen aufrechtzuerhalten, führt offenbar zur Angst beim Schizophrenen, die eigene Identität und die Bestimmung über sich selbst zu verlieren. Der gefühlsmäßig zu großen Intimität wird mit dem Rückzug aus der Beziehung und ungewöhnlicher Distanz begegnet. Dies gilt nicht nur für die Interaktion in der Familie, sondern auch außerhalb. Schizophrene leben oftmals isoliert in ihrem sozialen Umfeld und vermeiden engere Beziehungen, um mit dieser Schwierigkeit besser fertig zu werden. In dem Maße, wie sich der Schizophrene von den äußeren Objekten zurückzieht, gewinnen die inneren Objekte die Überhand. ^[14]

Die folgende Grafik dient zur besseren Veranschaulichung eines "pathologischen" Familiensystems.

Die Interdependenz der Grenzstörungen Abb. aus: M. Cierpka; Zur Diagnostik von Familien mit einem schizophrenen Jugendlichen, S. 38

Erklärung zur Darstellung:

Der strichlierte Kreis des Kindes veranschaulicht seine diffuse Selbstgrenze. Weiters wird durch die Verschmelzung des S-O Bereichs (Selbst-Objekt) die Schwierigkeit der Selbst-Objekt-Differenzierung des Kindes dargestellt.

Mutter und Kind stehen in einer symbiotischen Beziehung zueinander, welche durch eine enge Bindung - trotz gegenseitigen Zurückstoßens - gekennzeichnet ist (↔).

Der Vater bleibt meist isoliert und abgetrennt von dieser Beziehung.

Den intrafamiliären Grenzziehungsproblemen steht meist eine strenge und rigide "Familie-Umwelt-Grenze" gegenüber, die in der Abbildung durch die dicke Kreislinie um die Familie dargestellt ist. Dieses pathologische Familiensystem benötigt eine strenge Grenzziehung zur Außenwelt, um ihr inneres, instabiles und diffuses Gleichgewicht nicht durch belastende Beziehungen oder Informationen zu gefährden.

Luc Ciompi stützt sich in seinem Modell der Schizophreniegenese auf bereits Bekanntes und versucht, Zusammenhänge zwischen den psychosozialen und biologischen Faktoren zu ermitteln. Sein Dreiphasenmodell basiert auf einem systemischen Denkansatz und geht in erster Linie von der bereits besprochenen Vulnerabilitätshypothese von Zubin und Spring (1977) aus.^[15]

Einerseits genetisch-organisch-biochemische und andererseits psycho- und soziogene Faktorenbündel führen in wechselnder Kombination zu verletzlichen, prämorbiden Persönlichkeiten, welche dazu neigen, auf Belastungen überdurchschnittlich stark mit Spannung, Angst, Verwirrung, Denkstörungen, Derealisations- und Depersonalisations-erlebnissen bis zu Wahn und Halluzinationen zu reagieren. Nach (einer oder mehreren) akut-psychotischen Phasen ist die weitere Entwicklung in Wechselwirkung mit der Ausgangspersönlichkeit wahrscheinlich vorwiegend durch psycho-soziale Faktoren bestimmt, woraus die enorme Vielfalt der Verläufe zwischen völliger Heilung, Residualzuständen verschiedenen Ausmaßes und schwerster Chronifizierung resultiert. (Ciompi, 1981) ^[16]

Ciompi sieht die Schizophreniegenese als eine Kombination von "inneren" und "äußeren", also von vererbten, konstitutionellen, sozialen, situativen und psychologischen Variablen. Somit versucht er einerseits der rein reduktionistischen, biologischen Betrachtungsweise und andererseits der bloßen psycho- und soziodynamischen Betrachtungsweise entgegenzuwirken, indem er beide in seinem Konzept vereinigt. Es werden also Vorstellungen über rein biologische Ursachen der Schizophreniegenese (z.B. durch Erbfaktoren vorbestimmter Krankheitsprozeß) mit den psychologisch-soziologischen Betrachtungsweisen verbunden.^[17][18]

Dreiphasiges biologisch-psychosoziales Modell zum Langzeitverlauf der Schizophrenie Abb. aus: Wolfgang Böker u.a.; Schizophrenie als systemische Störung, S. 28

5.6.1 Genauere Betrachtung der drei Phasen^[19][20]

5.6.1.1 Die prämorbide Phase

Die erste Phase umfaßt den Zeitraum von der Geburt bis zum eigentlichen Ausbruch der Psychose. Während dieser Zeit kann sich eine Krankheitsdisposition oder Verletzlichkeit durch den kombinierten Einfluß von biologischen (z.B. genetischen oder perinatalen) und ungünstigen psychosozialen (z.B. ungünstige familiäre Konstellationen, double bind) Bedingungen bilden. Es spricht also sehr vieles dafür, daß neben den Erbfaktoren auch Umweltfaktoren eine wichtige Rolle bei der Ausbildung eines "vulnerablen Terrains" spielen.

Worin diese erste Phase genau besteht, ist jedoch noch relativ unklar. Man vermutet jedoch eine Informationsverarbeitungsstörung mit großer Streßanfälligkeit. Psychoanalytische Erkenntnisse und weitere Überlegungen der >Affektlogik^[21]< lassen darüber hinaus vermuten, daß unter den geschädigten >affektiv-kognitiven Bezugssystemen^[22]< (oder >Denk- Fühl- und Verhaltensprogrammen<), die als Niederschlag der Erfahrung von den ersten Lebensjahren an aufgebaut, automatisiert und internalisiert werden, vor allem die Selbst- und Objektrepräsentanzen betroffen sein müssen; besonders beteiligt scheinen dabei auch zeitliche Abläufe und Rhythmen zu sein. Solche >Denk- Fühl-, und Verhaltensprogramme< sind sowohl biologischen als auch psychologischen Störungen zugänglich.^[23]

Am Ende der prämorbiden Entwicklung ist meist eine erhöhte Streßempfindlichkeit (Vulnerabilität) festzustellen. Die Betroffenen haben Schwierigkeiten, mit komplexen zwischenmenschlichen Situationen (z.B. widersprüchlichen Informationen) fertig zu werden.

5.6.1.2 Die zweite Phase (Ausbruch der Psychose)

In der zweiten Phase dieses Modells kommt es unter Einfluß von Streß- und Überforderungssituationen zum Ausbruch einer Psychose. Ciompi spricht hier von einem "Überschnappen" des ganzen Funktionssystems ins Psychotische, wobei die bereits vorhandene Vulnerabilität und weitere situative und psychische Bedingungen eine wichtige Rolle spielen (psychotische Dekompensation des vulnerablen Verarbeitungssystems). Eine Psychose bricht meist in Zeiten bedeutender Umstellungen - wie zum Beispiel der Adoleszenz - aus.

5.6.1.3 Die dritte Phase (Langzeitentwicklung)

Ciompi geht davon aus, daß die Langzeitentwicklung viel offener ist als bisher angenommen. Mit einigen Studien belegt er, daß nach mehreren akuten Episoden bis zu 25% der Fälle geheilt wurden. In weniger günstigen Fällen blieben wiederholte Rückfälle und leichte bis mittlere Restzustände erhalten, jedoch nur in 30% der Fälle mußte man mit schwerer und dauerhafter psychischer "Invalidität" rechnen.

Den Grund für die unterschiedlichen Krankheitsverläufe der Betroffenen sieht Ciompi nicht im genetischen Faktor, sondern vorwiegend im Zusammenspiel aller Umstände. Dazu zählt unter anderem das Ausmaß der Verletzlichkeit (Vulnerabilität), die Persönlichkeitsstruktur, die soziale und familiäre Situation, die Häufigkeit/Dauer der Krankheitsphasen, die therapeutischen und rehabilitativen Möglichkeiten und die Familienatmosphäre. Als wichtigste Faktoren, die den Verlauf beeinflussen, nennt Ciompi einerseits die Zukunftserwartungen der Familie (im Sinne sich selbst erfüllender Prophezeihungen) sowie der Betreuer und des Betroffenen selbst.

Im Anschluß möchte ich grafisch darstellen, wie die einzelnen Faktoren in den drei Phasen wirksam werden.

Ätiologisches Modell der Schizophrenie nach Ciompi, 1981 Abb. aus: R. Bastine; Klinische Psychologie, S. 131

Wie schon gesagt, versucht Ciompi mit seinem Modell einerseits einer rein reduktionistischen biologischen Betrachtungsweise, andererseits einer bloßen psycho- und soziodynamischen Ansicht der Schizophreniegenese entgegenzuwirken.

Um eine Verbindung zwischen diesen Bereichen zu bilden, beschreibt er vier "Mediatoren", welche zwischen den psychosozialen und den biologischen Faktoren vermitteln. Unter Mediatoren (Interdisziplinärprozessen) versteht Ciompi Vorgänge und Mechanismen, die Brücken zwischen bisher schlecht verbundenen Aspekten des Schizophrenie-Puzzles schlagen.^[24]

Vier Mediatoren (von Ciompi):^[25]

1. die Streßlehre

2. das Konzept der neuronalen Plastizität

3. die Dopaminhypothese

4. Prigogines Theorie der Dynamik komplexer Systeme

Die Mediatoren werden in dem bereits beschriebenen Dreiphasenmodell wirksam. Einerseits bildet jeder einzelne Mediator eine Verbindung zwischen den Umwelteinflüssen und den biologischen Faktoren, andererseits sind sie sehr eng miteinander verbunden und stellen so ein Netz von Interdisziplinärprozessen dar. Mediatoren tragen so zur Erklärung der Langzeitentwicklung der Schizophrenie bei. Durch sie läßt sich die Dynamik komplexer biologisch- psychosozialer Systeme erklären.^[26]

Ciompi sieht in den Mediatoren das zentrale Problem unseres heutigen Schizophrenieverständnisses und appelliert an die neuere Forschung, diesen Bereich noch weiter zu ergründen und zu präzisieren.

Im Rahmen dieser Arbeit ist es mir aber nicht möglich, auf die Beschreibung und die Funktion der einzelnen Mediatoren genauer einzugehen.

Eine Theorie über die Bedeutung der Definitions- und Zuschreibungsprozesse für die Entwicklung abweichenden Verhaltens

Der Etikettierungsansatz steht in der Denktradition der phänomenologischen Soziologie und des symbolischen Interaktionismus. Vertreter des symbolischen Interaktionismus sehen die "Abweichung" einer Person nicht in ihrem Verhalten an sich, sondern in der Interaktion zwischen einem Menschen, der eine Handlung begeht und Menschen, die darauf reagieren. Hauptvertreter des Etikettierungsansatzes sind unter anderem H. Keupp, H. Becker, T. Scheff und T.S. Szasz. ^[27][28]

Der Etikettierungsansatz (labeling-theory) ist in den 60-er Jahren als Gegenbewegung zu den damals vorherrschenden medizinischen Konzepten entstanden. Der Kerngedanke dieser Theorie besagt, daß das abweichende Verhalten einer Person nicht auf eine Störung der Person zurückzuführen ist, sondern auf die Gesellschaft. Seelische Störungen und psychische Abweichungen sind das Ergebnis sozialer Interaktions- und Zuschreibungsprozesse. Das abweichende Verhalten wird in der Gesellschaft erst als solches definiert. ^[29][30]

Bezeichnet die Gesellschaft das Verhalten einer Person als nicht gerechtfertigt oder normal, also von den Normen und Werten der Gesellschaft abweichend, so wird das Individuum mit dem Etikett des "Geisteskranken" oder "psychisch Gestörten" versehen. Erst durch diese Etikettierung der betroffenen Person durch die Gesellschaft entsteht die eigentliche Störung. Durch diese Stigmatisierung kommt es zur Verfestigung des abweichenden Verhaltens, da laut der Labeling-Theorie der Betroffene die Rolle "abnorme Person", die ihm aufgetragen wurde, übernimmt. ^[31][32]

So meint Keupp, daß erst die Art und Weise, wie die Gesellschaft auf das abnorme Verhalten einer Person reagiert, bestimmt, wie sich der Krankheitsverlauf der betroffenen Person entwickeln wird.

Der Krankheitsverlauf wird nicht als Resultat einer sich entfaltenden "Naturgeschichte" der Krankheit aufgefaßt, sondern als "Sozialgeschichte", die das Individuum in Form einer Orientierungs- und Handlungskrise einleitet, die aber in ihren rekonstruierbaren Etappen jeweils spezifische Formen der gesellschaftlichen Bearbeitung repräsentiert, die wiederum in ihrer jeweiligen Spezifik den weiteren Verlauf der Soziobiographie der Krankheit bestimmen.^[33]

Das Verhalten einer Person (meist nur eine Handlungs- oder Orientierungskrise) kann von der Gesellschaft auf verschiedene Art und Weise interpretiert werden: nämlich als psychische Störung oder als tolerierbare Ausnahmesituation. Je nach Interpretationsmuster kommt es zu unterschiedlichen Reaktionen innerhalb der Gesellschaft, d.h. entweder Toleranz oder Stigmatisierung und Ausgrenzung. Diese Reaktionen versuchen in jeweils unterschiedlicher Weise die in Unordnung geratenen Alltagsaktivitäten, die nicht mehr funktionierenden Selbstverständlichkeiten, auf deren Grundlage man nur Handlungsstabilität erlangen kann, zu "heilen". Etwas zunächst unerwartet, irrational oder bedrohlich Erscheinendes muß kognitiv und handlungsbezogen so typisiert werden, daß es verarbeitet werden kann. Eine Möglichkeit der Entlastung, der Reduktion belastender und verwirrender Komplexität ist die Einschätzung, daß es sich um eine "seelische Krankheit" handeln könnte.^[34]

Der paradigmatische Kern der Labeling-Perspektive zentriert sich um die Frage, durch welche alltagsgebundenen, professionellen und institutionalisierten Verfahrensweisen jene Wirklichkeit hergestellt wird, die uns als psychisches Leiden begegnet. ^[35]

Im Mittelpunkt dieser Perspektive steht also der Prozeß, in dem eine Person den Status eines Gesellschaftsmitgliedes verläßt und "krank"/ "abnorm" wird. Psychische Störungen werden also im gesellschaftlichen Lebenszusammenhang betrachtet. Abweichendes Verhalten wird aber nicht als Störung bezeichnet, sondern als eine sozial hergestellte Wirklichkeit. "Abweichungen" sind nichts anderes als fehlgeleitetes Anpassungsverhalten an die Gesellschaft.

Psychische Störungen im gesellschaftlichen Lebenszusammenhang (H. Keupp)

Abweichung als hergestellte Wirklichkeit: Die Labeling-Perspektive (nach Nooe, 1980) Abb. aus: Skriptum zur Vorlesung: Klinische Psychologie I WS 1997/98, S. 51

Die Ursache eines "abweichenden" Verhaltens kann unterschiedlich sein (z.B. soziale, kulturelle, psychologische Zusammenhänge). Trotzdem muß das Verhalten der Person im Bereich der "primären Abweichung" noch nicht normativen Kontexten widersprechen. Primäre Abweichungen können zwar gravierende Regelverletzungen darstellen, ihre Ursachen bestimmen aber nicht, ob dieses Verhalten später als abweichend definiert wird.

Das abweichende Verhalten wird von der Gesellschaft wahrgenommen und auf der Basis von Typisierungsschemata bewertet. Erst wenn der Prozeß der Normalisierung nicht gelingt, wenn Abweichungen nicht mehr in normale Interaktionsbeziehungen integriert werden können ... setzt eine Entwicklung ein, die schließlich zu einer Stabilisierung des abweichenden Verhaltens ... führt. Erst jetzt entsteht signifikante Abweichung.^[36]

Sekundäre Abweichung bedeutet eine symbolische Reorganisation der eigenen Rolle in Bezug auf gesellschaftliche Reaktionsmuster. Die neue Rollendefinition macht Mittel verfügbar, die der Selbstverteidigung dienen oder eine Anpassung an die Probleme möglich machen, die durch Stigmatisierung der primären Abweichung entstanden sind.Im Bereich der sekundären Abweichung übernimmt die betroffene Person jene Merkmale, die ihr die Gesellschaft über das Etikett zugeschrieben hat.

Thomas J. Scheff hat die Annahmen des Etikettierungsansatzes übernommen und auf die Theorie der "psychischen Störungen" übertragen. Nach Scheff läßt sich der Prozeß der Entwicklung eines abweichenden Verhaltens in neun Hypothesen formulieren:^[37][38]

Unter dem Begriff der Antipsychiatrie wird unter anderem eine Gruppe von Autoren (D. Cooper, R. Laing, F. Basaglia, T. Szasz) zusammengefaßt, die während den 60-er Jahren mit dem Anspruch auftraten, das "delphinische Orakel der Schizophrenie" gelöst zu haben. Sie vertraten eine Sicht über die Ursachen der Schizophrenie (gesellschaftlich verursachte Verhaltensabweichung), die im Kontrast zum medizinisch-naturwissen-schaftlich geprägten Schizophrenieverständnis stand. Zudem bezeichneten sie die "Verrücktheit" nicht als Krankheit, sondern sahen in ihr eine tiefgreifende Krise der betroffenen Person.^[42]

Auffallend ist, daß die Autoren ihre Erkenntnisse und Lehrsätze meist nicht auf eigene Untersuchungen stützten, sondern sich auf die eigenen Auswertungen und Interpretationen anderer Untersuchungen bezogen. Kritisiert wird dieses Vorgehen der Antipsychiater meist deshalb, da sie nicht selten Befunde weit über ihren Sinn und ihre Ergebnisse hinaus interpretiert haben, oder sie in ihren Schlußfolgerungen über die ihrer zitierten Forscher hinausgingen.^[43]

Von dem Gedanken geleitet, das medizinische Schizophreniekonzept verfolge nur die Absicht, störende Personen unter dem "Deckmantel einer naturwissenschaftlichen Begründung" (Szasz) aus der Gesellschaft auszugrenzen^[44], ignorieren und verurteilen sie die Möglichkeit einer biologischen Verursachung oder der Mitbedingtheit einer endogenen Geisteskrankheit. Aus diesem Grund stützen sie sich hauptsächlich auf Untersuchungen, die sich auf sozioökologische, familiäre und gesellschaftliche Faktoren stützen. Weiters berücksichtigen sie die Persönlichkeitsstruktur einzelner Familienmitglieder, sowie charakteristische Kommunikationsstile innerhalb der Familie.^[45]

Untersuchungen, die die biologischen Faktoren der Schizophreniegenese bestätigen, insbesondere jene über die Bedeutung der genetischen Grundlagen, werden von ihnen strikt abgelehnt. Diese Haltung wurde häufig kritisiert, da die Vertreter der Anti- psychiatrie meist die Vielzahl der Untersuchungen ablehnten, ohne deren Für und Wieder abgewogen zu haben.^[46]

Um einen besseren Einblick in die Vorstellungen der einzelnen Autoren über die Schizophrenie und deren Ursache zu gewährleisten, möchte ich noch einige Definitionen und Aussagen der einzelnen Autoren anführen.

So meint Cooper: "Die Schizophrenie ist eine mikrosoziale Krisensituation, in der die Handlungen und das Erleben einer bestimmten Person durch andere aus verständlichen kulturellen und mikrokulturellen (gewöhnlich familiären) Gründen zunichte gemacht werden, bis ein Punkt erreicht ist, an dem der Mensch als in irgendeiner Weise geisteskrank erwählt und identifiziert und schließlich (mittels einer spezifizierbaren, aber höchst willkürlichen Abstempelung) in der Rolle eines schizophrenen Patienten von medizinischen oder quasi-medizinischen Gremien bestätigt wird." (Cooper, Psychiatrie und Antipsychiatrie)."^[47]

Laing war überzeugt, daß die schizophrenen Psychosen vollständig verstehbar seien und nicht, wie es bei hirnorganischen Erkrankungen der Fall ist, als krankhafter Prozeß den "Sinnzusammenhang des Lebens" zerreißen. Er hielt die Entfremdung des Menschen für den Ursprung aller psychischer Störungen, (..."der Wahnsinn" als verstehbare Daseinsveränderung ... durch die Entfremdungsmechanismen der Gesellschaft und der Familie bewirkt ...). ^[48]

T. Szasz formuliert meiner Meinung nach einige der provokantesten Thesen der Antipsychiatrie, indem er schreibt: "Ich möchte ... darlegen, daßmit dem Begriff Geisteskrankheit heute hauptsächlich Probleme der persönlichen und sozialen Beziehung verschleiert und hinwegdiskutiert werden sollen und daß der Begriff der Hexerei im ausgedehnten Mittelalter genau dem gleichen Zweck gedient hat.

Geisteskrankheit ist ein Mythos. Psychiater befassen sich nicht mit geistig-seelischen Krankheiten und ihrer Behandlung. In der tatsächlichen Praxis beschäftigen sie sich mit persönlichen, sozialen und ethnischen Lebensproblemen." ^[49]

Szasz ist davon überzeugt, daß in unseren Vorstellungen über Geisteskrankheiten der Hexenbegriff in sekundärer Gestalt weiterlebt. Szasz glaubt, im Begriff der Geisteskrankheit die Ketzerei, Unzucht, Sünde und Besessenheit früherer Epochen wiedererkannt zu haben.

Für Szasz liegen die Dinge klar auf der Hand: "Als im Laufe der Geschichte Hexenglaube und heilige Inquisition einem scheinbar aufgeklärten Zeitgeist wichen, konnte das keinen grundsätzlichen Wandel in der Einstellung gegenüber dem abweichenden Verhalten bedeuten."^[50]

So schreibt Szasz: "Die Medizin ersetzte die Theologie, der Nervenarzt den Inquisitor und der Irre die Hexe. Kurzum, die Psychiatrie fabriziert medizinische Stigmata, und Nervenkliniken sind die Produktionsstätten für die Massenherstellung dieses Erzeugnisses."^[51]

Mit dieser Sichtweise ist natürlich die Erklärung für die Ursachen der psychischen Krankheiten sehr einfach, denn wenn es an sich keine Geisteskrankheiten gibt, dann ist die Frage nach der Ätiopathogenese nur eine Scheinfrage.

Nach den Auffassungen der Kritiker der antipsychiatrischen Bewegung hat die Sichtweise der Antipsychiatrie keinen essentiellen Beitrag zu den praktischen Problemen der Psychiatrie geleistet. Außerdem wird ihr vorgeworfen, zu spekulativ und oberflächlich zu argumentieren. Beispielsweise beziehen sie sich in ihren Darstellungen auch auf die Probleme der schizophrenen Psychose; eine genaue und sorgfältige Darstellung der Ursachen wird aber meist vermieden.

Daß die antipsychiatrische Bewegung zum heutigen Stand der "praktischen Psychiatrie" nichts beigetragen habe, kann ich nicht befürworten, da sie mit Sicherheit auch ein Grund für die teilweise Zurückdrängung der klassischen Medizin aus der Psychiatrie und somit der "Verdrängung" einer monokausalen psychogenetischen Sicht über die Ursachen psychischer Krankheiten ist. Zwar sind die Fortschritte in dieser Richtung noch nicht sehr groß, doch läßt sich ein immer größer werdendes Vertrauen gegenüber psychotherapeutischen Maßnahmen und Naturheilverfahren erkennen. Meiner Meinung nach lassen sich aus einigen Konzepten der Antipsychiatrie menschenwürdige Behandlungsmöglichkeiten entwickeln, die zuerst auf die Bedürfnisse des einzelnen eingehen und sich von dem rein medizinischen Konzept der klassischen Psychiatrie unterscheiden. Außerdem hat die antipsychiatrische Bewegung in Italien unter der Leitung von Franco Basaglia (1924-1980) zu einer Reformierung des psychiatrischen Systems geführt.

Ich denke, daß sich die Theorie der Etikettierung und Stigmatisierung einzelner abnormer Personen durch die Gesellschaft auf (leider noch immer) Außenseiter (Homosexuelle, Selbstmörder, Drogenabhängige usw.) anwenden läßt und auch eine interessante und durchaus plausible Erklärung darstellt. Ob mit dieser Sicht aber eine Entstehung der Schizophrenie kausal erklärt werden kann, muß ich bezweifeln.

Die Tatsache, daß es Verhaltensweisen gibt, die als schizophren bezeichnet werden, kann meiner Meinung nach nicht nur mit dem Argument aus der Welt geschaffen werden, daß es sich hier nur um Vorurteile der Psychiater und Stigmatisierungen der Gesellschaft handelt. Gleichfalls ist es auch sicherlich nicht der richtige Weg, eine Schizophrenie anhand von typischen psychischen Symptomen an einem Diagnosemanual zu diagnostizieren.

Wenn nämlich Ärzte, Psychologen oder Psychiater einen Patienten nach einem Diagnoseschema einordnen, so machen sie diesen zu einem kranken Objekt. Das psychische, subjektive Leiden des Betroffenen wird zu einem Teil des wissenschaftlich definierten Krankheitsbildes - es wird einer Kategorie menschlicher Konflikte zugeteilt. Anstatt das individuelle Subjekt zu betrachten, wird der Patient zu einem instrumentalisierten Objekt.

Ich würde die Ursache einer Schizophrenie weder in einer rein biologischen Erklärung suchen noch der antipsychiatrischen Haltung recht geben. Ich denke, daß man die Ursache - oder besser gesagt die Ursachen - in allen bisher beschriebenen Konzepten finden kann, und daß sie gemeinsam zu einer Schizophrenie führen.

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Quelle:

Petra Riederer: Die Schizophrenie. Eine Betrachtung verschiedener Gesichtspunkte der Ätiologie, der Symptomatik und der Therapie speziell im Kindes- und Jugendalter.

Diplomarbeit Innsbruck 1999

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Stand: 08.10.2009