Die neuen Vorstellungen von Gesundheit und Normalität, von Rehabilitation und Behindertenversorgung, von Behandlung und Vorbeugung, die in den letzten fünfzehn Jahren viele italienische Fachleute aus den verschiedensten Bereichen sowie weite Kreise aller politischen Richtungen beschäftigt haben, werfen im Ausland immer mehr Fragen auf, aus denen nicht nur Interesse, sondern weit häufiger Furcht, Skepsis und Unkenntnis herausgelesen werden können. Politisierung der Wissenschaft, einseitige Bevorzugung des sozialen Aspektes, Abwertung des kognitiven Lernens und demzufolge Senkung des allgemeinen Bildungsstandes, mediterrane Oberflächlichkeit, Süd-Nord-Gefälle eines gewissen Fatalismus, mangelnde Bereitstellung der notwendigen Geldmittel für den Ausbau von Institutionen usw. sind Befürchtungen, die nicht nur im Ausland, sondern auch in Italien selbst immer wieder laut werden. Vor allem die Integration behinderter Kinder in die normale Regelschule hat viel Staub aufgewirbelt, weil durch diese Aktion fast die ganze Bevölkerung an die Probleme der Behinderten herangeführt worden ist.

Das wilde, scheinbar nur politischen Kriterien folgende Eingliedern der Behinderten, der Rausch des Erlebnisses von Solidarität und Gemeinsamkeit, die Popularisierung der existentiellen Werte des Pathologischen (die nicht nur in der Rauschgiftphilosophie enthalten sind) schienen das Rationale, das Wissenschaftliche, das Überkommene beiseite gedrängt zu haben. So wie dies von den Italienern empfunden wurde, so nährt es heute im Ausland die Vorstellung einer gefährlichen Entwicklung.

Es ist bezeichnend, daß diese in bestimmten Kreisen mit einer linksgerichteten Politik identifiziert wird. Daß die 68er Bewegung mit von dem Kampf gegen das Abdrängen in Randpositionen getragen worden ist, daß die italienische "psychiatria democratica" sich stark im politischen Leben engagiert hat, daß Männer wie Franco Basaglia^[1] gegen das Autoritätsprinzip und die Gewalt der Institutionen auch ideologisch vorgegangen sind (wenngleich gerade Basaglia dies durch die Erhaltung menschlicher und fachlicher Kompetenz zu erreichen suchte), daß in dieser, sagen wir ruhig, revolutionären Entwicklung das Ideologische viele Anstöße gegeben hat, darf nicht davon Ablenken, daß im Grunde die Frage Was ist Gesundheit? in der Luft liegt. So war die italienische Gesundheitsreform ein Anliegen fast aller Parteien, so ist es in Deutschland 1980 zum ersten Gesundheitstag gekommen, so empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation eine neue Sicht: "From cure to care" (Von der Pflege zur (Vor-)Sorge!). In der Tat wäre der italienische Versuch, Behinderte in einer neuen Weise zu fördern, nichts weiter als eine ideologische Seifenblase, ließe sich nicht erweisen, daß die diesem Versuch zugrundeliegenden Überlegungen einer wissenschaftlichen Wahrheit gerecht werden. "From cure to care", d.h. die Verpflichtung, von der Behandlung der Krankheit zur Sorge um die Gesundheit überzugehen, ist in der Tat sehr viel mehr als ein elegantes Wortspiel und sehr viel mehr als ein dahergeworfener Slogan. Diese Verpflichtung erfordert ein durchgreifendes, die gesamte menschliche Kultur und Wissenschaft erfassendes Umdenken. Sie verlangt die Bereitschaft zur Revision der fundamentalen theoretischen Aspekte, die die Methodologie und Struktur des Gesundheitswesens bestimmen. Es handelt sich um eine kulturelle Erneuerung, die zur Grundlage einer Reform aller die Gesundheit betreffenden Maßnahmen der Vorbeugung, der Behandlung und der Rehabilitation wird. Wenn wir aber wollen, daß sich die Medizin der Gesundheit zugunsten der Medizin als Wissenschaft entwickelt und sich nicht gegen die Medizin wendet, wie es in den ideologischen Theorien Ivan Illichs^[2] vorgeschlagen ist, muß der Unterschied zur traditionellen Medizin theoretisch korrekt erarbeitet werden, damit die fachliche Kompetenz nicht im rein Humanitären und in der oft verschwommenen Ideologie des Sozialen versinkt. Am Beispiel der Rehabilitation im Bereich der Zerebralparese^[3] läßt sich dieses Konzept besonders klar erläutern.

Der vor dreißig Jahren als Verpflichtung der Gesellschaft begonnene Einsatz zur Behandlung und Betreuung der durch Zerebralparese Behinderten hat das heute bekannte, unglaubliche Gewirr inadäquater Bemühungen produziert und zwar in einem solchen Maße, daß, wenn wir eine rationale und maßvolle Bewertung ansetzen wollen, dem Behinderten mehr geschadet als geholfen worden ist. Erst heute sind wir vielleicht durch die erneuernde Dimension einer Medizin der Gesundheit, in der Lage zu erkennen, welches der eigentliche Sinn des antiken Gebots "primum non nocere" (Zuerst soll es nicht schaden) ist. So wird es unerläßlich herauszufinden, welches die oft listigen und perversen Gefahrenmomente sind, die die Medizin der Krankheit hervorruft, und welches dagegen die fördernden Mechanismen des Wohlergehens im Dienst der Gesundheit sein sollten.

Die möglichen Schäden der Medizin der Krankheit lassen sich im Begriff Mißbrauch (italienisch: abuso) kondensieren. Niemand will der traditionellen Medizin ihre Gültigkeit als Wissenschaft mit ihren Kenntnissen im Kampf gegen die Krankheit streitig machen, aber ebenso absolut muß der Mißbrauch verdammt werden, der durch den irrigen und ungerechtfertigten Gebrauch des Instrumentariums der Medizin entsteht. Abuso hat vor allem in den angelsächsischen Ländern als "abuse" die Bedeutung von Mißhandlung und Gewalt angenommen, besonders was die Mißhandlung des Kindes anbetrifft. Der italienische Verein für die Bekämpfung von Kindesmißhandlung erweitert den Begriff: man solle, wie es auch Renata Gaddini vorschlägt, unter abuso nicht nur die physische Gewalt verstehen, sondern alle "auch unwillentlich fortdauernde Situationen, die aktiv oder passiv von Einzelnen oder von den Institutionen ausgehen, von denen das Individuum, das noch nicht die Kraft besitzt seine Rechte geltend zu machen, überrannt wird". Diese Definition scheint eigens für die Rehabilitation formuliert, so wie sie heute praktiziert wird.

Um besser zu verstehen, was Gewalt gegen das Kind ist, muß man versuchen, seine Bedürfnisse zu analysieren. Um dies zu vereinfachen, könnte man von der Unterscheidung der drei interaktiven (zu einander in Beziehung stehenden) Dimensionen ausgehen, in denen es lebt:

Die traditionelle Medizin, die wir anfechten, und ganz besonders die rehabilitative Medizin, stellte wegen ihrer Kontinuität einen Mißbrauch, eine Gewaltaktion dar, weil sie das reale, in diesen drei Dimensionen lebende Individuum zerbricht und stattdessen die Vorstellung eines nicht-existierenden Wesens anbietet. Die Medizin der Vergangenheit ist in der Tat

Dies gilt für die sogenannte Heilpädagogik, ebenso wie für die Bereiche der Psychologie und der Pädagogik, die dieser die Hand reichen: der mit dem Ausdruck defektbetont charakterisierte Einsatz, der dem Reparaturbedürfnis und dem Erziehungswillen des Erwachsenen gegenüber dem Kinde entgegenkommt, zerstört im allgemeinen die Harmonie im Zusammenspiel der drei genannten Dimensionen mehr als es der Defekt selbst getan hätte. Noch allgemeiner könnte man sagen, daß es typisch für unsere Kultur gewesen ist, die Erziehung des Kindes auf dem Mißtrauen für das Gelingen seiner Zukunft aufzubauen. Die Projektion entsteht fast immer durch die Zukunftsvorstellung des Erwachsenen, durch welche das Kind nicht in seinen realen Möglichkeiten gesehen wird, sondern in seinem Unvermögen, die in es gesetzten Erwartungen zu erfüllen.

Vielleicht ist aber auf keinem anderen Gebiet, selbst nicht in der Medizin, soviel Gewalt auf Kinder ausgeübt worden wie im Bereich der Rehabilitation. In der Tat sind Eltern und Ärzte in ihrer Angst und im Bedürfnis, Abhilfe zu schaffen, eine so perverse Allianz eingegangen, wie es Winnicott so gut beschreibt, daß sich die unwahrscheinlichsten und mystifizierendsten Aktionen der Rehabilitation vervielfältigt haben und zwar mit der erwähnten Kontinuität, in der die Ganzheitlichkeit des Kindes sowie die Dimension seiner Entwicklung verneint werden und die das Wesen des abuso, der mißbrauchenden Gewalt darstellt.

Gegenüber dem hirngeschädigten Kinde sich beispielsweise nur mit der Motorik zu befassen oder schlimmer noch mit seinem motorischen Defekt bedeutet eine Skotomisation, eine Verdunklungsaktion, gegenüber dem nicht-so-gewollten Kinde und führt zur Negation seiner Persönlichkeit, seiner mitmenschlichen Beziehungen und seiner Zukunft. So ist die totalitäre und betrügerische These entstanden: mehr Therapie = mehr Resultate, während in jedem anderen, verantwortungsbewußteren Bereich der Medizin Therapie in dem Maße verabreicht wird, das der Notwendigkeit entspricht. So ist auch die Zwangsvorstellung aufgekommen, daß für den Behinderten alles besonders sein muß, die zur Absurdität der Institutionalisation geführt hat, wobei die eigentlichen Probleme des durch den Defekt seines Kindes in Angst versetzten Erwachsenen maskiert werden konnten.

Alles wurde besonders - von der Schule zum Spielzeug, von der Behandlung zur pädagogischen Förderung, vom Schonraum zum Personal, das allein nur das besondere Kind zu verstehen in der Lage war. Das behinderte Kind war dazu verdammt, bei allem was es tat und was es berührte, dem besonderen zu begegnen; König Midas aber starb schließlich daran, daß alles zu Gold wurde, was er berührte.

Infolge des Mißbrauchs der Medizin und der Pädagogik durfte also das Kind nicht mehr am täglichen Leben teilhaben, wie es sich durch das Spiel, durch die Gemeinschaft der Gleichaltrigen, durch Musik, durch Bewegung, durch Schwimmen usw. ergibt, denn all dies wurde verwandelt in Beschäftigungstherapie, in Spieltherapie, in Heilgymnastik, in Sonderschule, in Physio-, in Musik-, in Wassertherapie. Jede dieser Aktionen wurde aus dem natürlichen Lebensraum herausgelöst und einem Fachmann anvertraut.

Aber wenn wir von der Rehabilitation nur als von einem Mißbrauch im Gegensatz zum Respekt der realen Bedürfnisse des Kindes sprechen, müssen wir uns wieder darüber im Klaren sein, daß wir damit nur auf moralischer und politischer Ebene argumentieren. Diese Beschränkung muß, wie gesagt, überwunden werden, damit diese Aussagen nicht als ein simpler Angriff auf die Medizin erscheinen. Das wirklich Neue, das die Medizin der Gesundheit als eine kulturelle Revolution qualifiziert, liegt nicht einfach in der Anpassung an moralische und politische Sensibilität, die sicherlich von größter Bedeutung ist, sondern wurzelt im wissenschaftlichen Fortschritt, von dem hier die Rede ist.

Als Alternative zur mißbrauchenden, traditionellen Medizin muß die Medizin der Gesundheit per definitionem durch den Respekt der menschlichen Persönlichkeit bestimmt sein, und es scheint uns, daß vom wissenschaftlichen Gesichtspunkt aus dieser Respekt von der Erkenntnis einer fundamentalen Seinsqualität der menschlichen Person auszugehen hat, die in ihrer Fähigkeit zum Handeln zu suchen ist.

Das Individuum ist vornehmlich ein "problemlösendes und die Welt explorierendes Wesen", wie Popper in seiner Kritik der Verhaltenslehre und der Reflexologie sagt, und wir glauben, daß in diese erneuerte Würdigung der Fähigkeit zum Handeln weitere Aspekte einbezogen werden müssen, nämlich die Fähigkeit des Vorwegnehmens, die kreative Kraft des Denkens und des Wünschens, jene Qualitäten also, die wir als proponetische Kompetenz (beurteilend-vorschlagende Fähigkeit) bezeichnen könnten in der Gegenüberstellung zum verhaltenstheoretischen Modell, das die Umwelt privilegiert und zur Vorstellung einer Menschmaschine geführt hat, die lediglich aus Reflexen besteht und nur die Fähigkeit zur Antwort besitzt. Die wissenschaftliche Erkenntnis der Fehlerhaftigkeit dieses Modells führt zur Überwindung der Reflexologie und der Verhaltenstheorie sowie zur Einsicht, daß uns vor allem die Interaktion zu interessieren hat. Die Reflexologie bildet immer noch die Grundlage der neurologischen Diagnostik und der physiotherapeutischen Behandlung der Zerebralparese, deshalb muß dieses Problem auch in seinen praktischen Konsequenzen vertieft werden.

Selbst Sherrington, dem wir das Modell des Reflexbogens zu verdanken haben, spürte, daß es sich um eine unwahrscheinliche, wenn auch vorteilhafte Fiktion handelte. Aber gerade der Mißbrauch dieses Modells hat jahrzehntelang verhindert, die prerationalen (vor dem "vernünftigen" Denken liegenden) und schöpferischen Ausdrucksgegebenheiten des Individuums wahrzunehmen, die vorhanden sind, noch bevor es der Sprache mächtig ist. Das mißverstandene Reiz-Antwort-Schema der Verhaltenstheoretiker und die Herrschaft des Reizes gegenüber der Antwort ist Schuld an so umfangreicher pädagogischer und rehabilitativer Gewalt. Heute dagegen wird wieder in den Vordergrund gerückt, was das Kind an Eigenem und Selbständigem besitzt, seine schöpferische Fähigkeit, sich selbst zu konstruieren und auf die Umwelt Einfluß zu nehmen, seine Möglichkeit, Vorschläge zu machen, als Basis eines Dialogs und einer menschlichen Beziehung. Auf unserem Gebiet ist es vor allen Dingen die Beobachtung des motorischen Verhaltens des Neugeborenen und das faszinierende Schauspiel der fetalen Motorik gewesen, die uns dazu geführt haben, die Botschaften, die das Kind so reichlich anbietet, zu erkennen und zu respektieren.

Unsere Aufmerksamkeit ist also nicht so sehr auf das Studium der Antworten als auf das Studium der Vorschläge zu lenken, und das bedeutet, die reizgebende Arbeitsweise zu verlassen. Reize gibt man Versuchstieren, aber nicht Kindem; denn die reflexen Mechanismen und Antworten sind gerade die Negation der Botschaft, die wir erhorchen, und der Mitteilung, die wir fördern und des Dialogs, den wir beginnen wollen. Reiz und Antwort erschöpfen sich gegenseitig und schließen einen Kreis, der zweidimensional bleibt und die dritte Dimension der Entwicklung und des Schöpferischen ausschließt. Diese dritte Dimension existiert nur, wenn mehr vorliegt als nur ein Reiz-Antwort-Verhältnis. Dieses Mehr nennen wir "parametro positivo". Seine Beachtung allein erlaubt einen positiven Dialog, durch den dialektisch aufbauende Vorschläge produziert werden können (vgl. Tab. 1).

Das Lesen der motorischen Botschaft ist uns erleichtert durch das Funktionsverständnis der fetalen und postnatalen Bewegungen. In der Tat sind die "primären pattern" (ersten Muster) des motorischen Verhaltens, die in dieser Entwicklungsphase in ihrer genetischen Bestimmung und Artentsprechung vorherrschend sind, charakteristisch für ihre Möglichkeit des "feed-forward" (Vorwärts-Koppelung), das es ihnen erlaubt, als Organisatoren der Ontogenese^[4] der motorischen Entwicklung tätig zu sein. Der unglaubliche Reichtum des Repertoires der Bewegungspatterns, wie ihn Janniruberto und Tajani im Fötus zwischen der 10. und der 20. Woche aufgezeigt haben, stellt das Alphabet dar, durch welches sich, mit sukzessiven Interaktionen und Integrationen, in der Gegenüberstellung mit der physischen und menschlichen Umwelt, die gesamte Sprache der Motorik entwickelt.

Unser theoretisches Modell, das wir aus der Patternanalysis entwickelt haben, erlaubt uns, zu diesen ersten alphabetischen Elementen vorzustoßen, sie im Fötus zu erkennen, ihre Entwicklung zu verfolgen und so ihren Sinn zu erfassen. Auch das Alphabet der Mitteilung des noch zur Sprache unfähigen Kindes ist heute durch Ultraschall in der Fetalphase zu erkennen. Beobachten und diese Sprache verstehen war schon ein Vorschlag Brazeltons, als er den Einfluß des Kindes auf seine Bezugsperson darstellte und in den jüngsten semantischen Untersuchungen zum kindlichen Verhalten im Dialog aufzeigte, wie selbst die einfache Beobachtung der Mimik des Fußes eines drei Monate alten Kindes festzustellen erlaubt, ob das Kind seine Mutter, den Vater oder einen leblosen Gegenstand vor sich hat.

Gerade aus der vertieften und vor allem respektvollen semantischen Analyse der Vorschläge des Kindes ergibt sich durch die Prägnanz seiner provokatorischen Erfindungsgabe und durch sein reiches Beziehungs-Appeal ein wunderbares Verständis seiner Botschaft, wie es auch in der wieder von Brazelton so definierten "cuddlines" (etwa: Umarmungsverhalten) des Neugeborenen sichtbar wird. Unübersetzbar, weil es viel mehr als passive Bereitschaft zum Schmusen bedeutet, ist der japanische Begriff amae; man könnte von aktiver Suche nach passiver Liebe sprechen.

Das Kind verstehen und kennenlernen bedeutet gegenseitige Mitteilung ermöglichen, und je weiter man zu den Quellen der Ontogenese aufsteigt, desto unpassender und einschränkender erscheint die Trennung in Sektoren, wie sie Neurologen, Psychiater und Psychologen produzieren, wenn es sich darum handelt, Kenntnisse der psycho-biologischen Ganzheit des Kindes zu erhalten. Die Hypothese vom passiven Individuum, das wie eine Maschine auf die Umwelt antwortet, korreliert paradigmatisch mit dem Ansatz der Medizin der Krankheit: von ihm ausgehend stützt sich die neurologische Semeiotik^[5] fast ausschließlich auf die Suche nach dem Defekt. Die minuziöse und fast zwanghafte Suche nach dem, was dem Kind fehlt, bestimmt das ebenso zwanghafte Bemühen der verbessernden (emendierenden) Therapie bei der völlig irrigen Voraussetzung, daß der Defekt im neurologischen Bereich heilbar ist. Aus diesen Gründen bekamen nämlich die Diagnose und das emendierende Verhalten die Oberhand.

Wir halten es dagegen für unerläßlich, der Suche nach den positiven Zeichen den Vorrang zu geben, d.h., all das hervorzuheben, was das Kind tun kann, nicht aber der Suche nach seinen Defekten. Es soll der Prognose statt der Diagnose, der Förderung der Normalität statt der Behandlung der Krankheit der Vorrang gegeben werden. Abgesehen von dem menschlichen Positivum, das durch diese Einstellung der Familie des behinderten Kindes zu gute kommt, ist sie auch vom neurologischen Gesichtspunkt her korrekter, wie dieses Beispiel zeigen soll: Wir wissen, daß die Physiotherapie der Neuromotorik keine heilende (verbessernde) Wirksamkeit gegenüber dem Defekt besitzt, sondern nur auf die Konstruktion von Alternativen zum sog. pathologischen Pattern Einfluß haben kann. Im Repertoire der im Zentralnervensystem existierenden Automatismen, die wir benutzen, um das tägliche Leben zu meistern, gibt es aber keine pathologischen Patterns. Z.B. das Pattern der typischen Haltung des Armes eines halbseitig gelähmten Menschen ist als solches nicht pathologisch, denn es wird im Alltagsleben dazu benutzt, eine Tür aufzuziehen. Es handelt sich nicht um ein pathologisches Pattern, sondern um eine Reduktion des Patternrepertoires, um ein Fehlen von Pattern, durch das keine funktionalen Alternativen möglich sind. Aus dieser Feststellung geht klar hervor, daß die Physiotherapie nicht ein Übel kurieren kann, das nicht vorhanden ist, sondem daß sie nur Alternativen liefern kann. Mit anderen Worten: auch die Physiotherapie wie die neurologische Semeiotik kann nur das Positive wollen; sie hilft aufbauen, was das Kind tun kann, und zwar durch Förderung von Normalität, während es nicht möglich ist, den Defekt zu eliminieren. Der in diesem Sinne arbeitende Therapeut muß geschult werden, die erwähnten drei Dimensionen des Kindseins zu respektieren, aber dann auch weiterhin kohärent so zu handeln, d.h. nicht so zu tun, als könne der Defekt weggeturnt werden.

Wenn man es recht bedenkt, so gilt dies ebenso für die Denkleistungen, deren Substrat aus den gleichen Gründen des neuro-motorischen Defekts oder aus degenerativen Gründen verschiedenster Art vermindert sind. Merkwürdigerweise nimmt man es einem Blinden ab, daß er nicht sehen kann und hilft ihm, Alternativen zu finden (wenn er nicht von selbst auf sie stößt), die ihm ein möglichst normales Leben erlauben; dies geschieht aber nicht beim geistig behinderten Kind, dessen korrekte Antwort auf den gegebenen Reiz oder auf die zu leistende Aufgabe immer als eine Frage der Intensität, der besseren Sinnesvermittlung (im sensualistischen Sinne) oder der geschickteren Motivation angesehen wird, auch hier nach dem Motto: je mehr Behandlung desto mehr Resultate. Wir wissen ja, was die Verhaltenspsychologie in dieser Beziehung aus den Primaten herauszuholen im Stande ist. Dabei geht man daran vorbei, daß zum Beispiel Lesen und Schreiben nicht eine für sich stehende, isolierte Funktion darstellen, durch die Autonomie verbrieft wird, sondern nur im Zusammenhang mit dem täglichen Leben gesehen werden kann (um es überspitzt auszudrücken kann man einen durch geistige Behinderung nicht zum Lesen und Schreiben fähigen Menschen gut zu einem normalen Leben führen, wenn man die Bedeutung dieser Funktionen verschiebt, während die zum Ziel des Lesens und Schreibens geführten sonderschulischen Bemühungen niemand nützen, der im Heim lebt). Heilpädagogik sollte (wenn man diesen Fachbereich überhaupt bestehen lassen will) also genau wie die Physiotherapie nicht nach den unmöglichen Zielen drängen, sondern nach dem Möglichen suchen, d.h., auch hier wieder die Prognose bevorzugen. So könnte vermieden werden, daß man jahrelang hinter Zielen herrennt - und der behinderte Mensch mit, um dem Erzieher oder dem Therapeuten nicht zu mißfallen -, die andressierte Normalität darstellen, sich aber nie zu wirklichen Alternativen, z.B. beruflicher Art, im normalen Lebensraum auswachsen. Ein bezeichnendes Beispiel ist die alphabetische Schulung bei behinderten Menschen mit einer Trisomi 21^[6], die nur eine Illusion für die Eltern darstellt und die eigentliche Leistungsfähigkeit nicht im geringsten beeinflußt.

A.

Was den Respekt des ganzheitlichen Zusammenhangs anbetrifft, soll

1. der therapeutische oder der pädagogische Ansatz durch eine strategische Beurteilung der im Längsschnitt sich darbietenden Möglichkeiten vollzogen werden und zwar vornehmlich in der Achtung des Kindes und seiner Familie in ihrer Ganzheit. Dies bedeutet, ein Kind mit Behinderung und nicht einen Behinderten behandeln, d.h. ein Kind, das handeln, geben und schöpferisch tätig sein kann;

2. die Rehabilitation von ihrem medizinischen Heilungsbegriff befreien, jede Behandlung auf das unbedingt Unerläßliche reduzieren und auf den geringsten Zeitraum beschränken (genau das Gegenteil der Vorstellung Mehr Therapie = mehr Resultate). Jeder übertriebene, nicht unbedingt notwendige ärztliche, psychologische oder pädagogische Eingriff erhöht die Gefahr der inneren und äußeren Isolierung des Individuums;

3. die therapeutische Übung, die therapeutische Sitzung vermeiden in der Überzeugung, daß vor allem im Kleinkind, das schwer durch Zukünftiges zu motivieren ist, es sehr viel konstruktiver und weniger schädlich ist, so zu handeln, daß an Stelle der Übung die Erfahrungen im täglichen Leben vorgezogen werden, deren Zusammenhang und Motive ihm ohne weiteres zugänglich sind und es befriedigen. Dies bedeutet fast immer, das fachliche Soll zu dekodifizieren, um das therapeutische Anliegen in das Leben des Kindes und seiner Familie einzuführen. So werden der Therapeut, der Neuropädiater, der Psychologe und der Pädagoge nicht zu Alleinwissenden und Alleinhandelnden, sondern Berater in der Übersetzung bestimmter fachlicher Kenntnisse in die Sprache des täglichen Lebens, d.h. er wird Förderer von Normalität und Autonomie. Ebensowenig wie der Therapeut die Delegierung der Aufgabe zu behandeln annehmen sollte, ebensowenig wird er sie der Familie übergeben, denn nichts ist gefährlicher für die Kind-Eltern-Beziehung, als Mutter und Vater zu Therapeuten zu machen. Der zur Bewegungsprothese oder zur geistigen und seelischen Stütze abgestempelte Therapeut oder Heilpädagoge verdammt den Patienten zur lebenslänglichen Therapie.

B.

Was speziell den Fachbereich Physiotherapie anbetrifft muß unterstrichen werden,

1. daß sich die physiotherapeutische Wirkung nicht auf die Fähigkeit der Heilung des Defekts aufbaut, sondern auf den Versuch, Normalität zu fördern. Wir sagten schon, daß es in der organischen Struktur keine pathologischen Pattern gibt. Was z.B. in der speziellen Motoskopie^[7] als solche erscheint, ist in Wirklichkeit eine Pathologie von Pattern, die an sich normal sind. Der Defekt besteht im Fehlen von Alternativen oder im Fehlen einer funktionellen Organisation. Die Behandlung fußt deshalb nicht auf der Inhibition (Hemmung) oder der Heilung des pathologischen Phänomens, sondern in seiner Überwindung durch den Aufbau eines weitläufigeren und besser organisierten Repertoires, das für eine größere Freiheit der operativen und funktionalen Entscheidungen gebraucht werden kann. Dies geschieht aber nur durch das Hervorheben der Handlungen, die möglich sind. Semeiotik der positiven Aspekte ist zugleich Semeiotik der Prognose, auf der die therapeutische Entscheidung aufbaut. Neuromotorische Physiotherapie, in der wir lange Erfahrung haben, ist deshalb per definitionem Teil der Medizin der Gesundheit, weil sie nicht die Krankheit heilt (den Defekt), sondern das Individuum - im Sinne von "from cure to care". Das Resultat wird durch den Umfang der im Gesamtbild der Persönlichkeit gebildeten Fähigkeiten und nicht durch die Reduzierung der Pathologie ermessen.

2. daß der Therapeut, der auf diese Weise aufbauend handeln will, versuchen muß, eine Situation entstehen zu lassen, in der auch unter fachlichem Aspekt ein therapeutischer Dialog entsteht. Dazu muß er überzeugt sein, daß das Kind Hauptperson seiner eigenen Entwicklung ist. Dialog heißt aber Handlungen vermeiden, die nur den Charakter des Reizes haben.

Man kann behaupten, daß es fast immer möglich ist, im Alltag und in den normalen Lebenssituationen Gelegenheiten zu finden, die die Wiederholung einer gewünschten Bewegung begünstigen, so auch Übung in der Erfahrung und durch Handeln in der Normalität in allen Bereichen möglich ist, in denen es notwendig wird, Schwierigkeiten zu kompensieren oder Alternativen zu erarbeiten.

Der Vorschlag, so vorzugehen, daß die Normalität übt, ist so verstanden worden, daß es genüge, einfach mit dem Kinde zu spielen. Aber das geht am Problem vorbei: es handelt sich vielmehr darum, in der normalen Tätigkeit des Kindes die therapeutischen Qualitäten zu erspüren und sie so zu leiten, daß sie zu Gewohnheiten werden. Nur so können die alternativen Fähigkeiten im pathologischen Grenzbereich gefördert und die Prepotenz der pathologischen Entscheidungen gemildert werden.

Diese Einstellung verlangt ein weitaus größeres Fachwissen, als die Kenntnis der einen oder der anderen Methodik vorschreibt, weil sie die einfühlende Fähigkeit des Beraters erfordert. Aber noch rigoroser kommt es zur Aufwertung der medizinischen und überhaupt der fachlichen Kompetenz und damit zur Fähigkeit, für die Gesundheit richtig zu handeln, wenn man den so stark verschwommenen Begriff der Rehabilitation schärfer definiert. Z.B. Demedikalisierung der Gesellschaft, wie man es im Italienischen ausdrückt, kann in der Tat nicht ein Verzicht auf die Leistungen der Medizin bedeuten. Es geht vielmehr darum, herauszuarbeiten, was wirklich Sinn und Aufgabe der Medizin oder der Psychologie oder der Pädagogik ist (vgl. Tab. 2). Therapie ist dann der fachliche, spezifische Einsatz, um ein funktionelles Defizit in der oben vorgeschlagenen Weise zu reduzieren. Rehabilitation ist dagegen jeder nicht-medizinische Einsatz der Gemeinschaft, um die Isolation der Behinderten zu vereiteln. Deshalb sollte man nicht von rehabilitativer Therapie sprechen.

Die Erreichung der persönlichen Autonomie ist das individuelle Korrelat der Rehabilitation und diese ist Aufgabe der Gemeinschaft. Eine solche Klarstellung ist unerläßlich, denn der Medizin aufzutragen, die Ängste zu lösen, die der Behinderte im Bürger, in der Familie und in der sozialen Umwelt produziert, bedeutet, die Medizin ihrer eigentlichen Aufgabe zu entfremden. Rehabilitation hat pädagogische, psychologische und sozialfördernde Aufgaben; Medizin beschäftigt sich, in der Bemühung um den Behinderten, mit seinen funktionellen Möglichkeiten. Die in dieser Weise zum Ziel gesetzte Integrierung Behinderter ist aber nicht logische Folge der Therapie, sondern geht ihr voraus. Genauer noch: um Therapie wirksam sein zu lassen, muß von vornherein verhindert werden, daß Integration notwendig wird, denn der Begriff setzt ja eine vorangegangene Isolation voraus. Rehabilitiert ist der Behinderte aber nicht, wenn er durch Therapie von seinem Defekt befreit ist, sondern wenn ihm von vornherein dazu verholfen ist, mit seinem Defekt in der Gemeinschaft zu leben, in der Normalität, durch die allein seine Rehabilitation Wahrheit wird (vgl. Tabelle 3). In diesem Sinne dürfte es den Begriff der Rehabilitation gar nicht geben, und viel korrekter wäre es, von all den Initiativen zu sprechen, die verhindern, daß schon das behinderte Kind - etwa durch falsch verstandene Therapie - an den Rand gedrängt wird.

So ist zu verstehen, daß man in Italien versucht, eine Art der Behandlung des behinderten Kindes durchzusetzen, die es nicht sich selbst entfremdet, die es im Bereich der Familie nicht zu etwas Besonderem abstempelt und die es nicht von den anderen Kindern im Recht des gemeinsamen Lebens und Lernens unterscheidet.

Daher die Eingliederung aller behinderten Kinder - möglichst von den ersten Lebensmonaten an - in die Kinderkrippen und später in die Kindergärten, daher die vom italienischen Gesetz sanktionierte Aufnahme aller behinderten Kinder in die Regelschule. Schule ist dann nicht mehr das Sieb, durch dessen willkürlich bestimmte Maschen nur die sogenannten Guten fallen, sondern soll zu einem der vielen Lebensbereiche werden, in denen Kinder im engsten Kontakt mit der sozialen und kulturellen Realität ihres Lebensbereiches spielen und lernen.

Schon vor dem Schulbesuch wird das behinderte Kind die therapeutische Hilfe erfahren haben, die seinen wirklichen Bedürfnissen gerecht wird und seine Persönlichkeit sowie die zukünftige Realität seiner vielleicht nicht reduzierbaren Behinderung in Betracht zieht. Der frühe Kontakt der nichtbehinderten Kinder mit den behinderten vermeidet die Isolation des erwachsenen Behinderten weit besser als z.B. der im Grunde sehr formale und vom mitmenschlichen Gefühl weitentfernte Abbau architektonischer Barrieren oder die Linienbusse für Behinderte.

Gesundheit fördern heißt also für den Bereich der behinderten Menschen: nicht krank werden lassen, was nicht krank, was nur fremder und manchmal mühevoller ist.

Brazelton, T.B., Koslowski, B., Main, M.: The effect of the infant on its caregiver, in: Lewis, M./Rosenblum, L.: The Origins of Reciprocity. J. Wiley & Sons, New York 1974

Gaddini, R.: Abuso e riabilitazione - Relatione al convegno "Aspetti psicologici della riabilitazione infantile". Firenze, novembre 1981

Ianniruberto, A., Tajani, E.: Ultrasonographic study of fetal movements. Seminars in Perinatology, Vol. 5, Nr. 2, 1981

Popper, K.R, Eccles, J.C.: L'io e il suo cervello. Armando Armando. Roma 1981

Sherrington, C.: The integrative action of the Nervous System. Cambridge University Press 1947 (Erstausgabe 1906)

Winnicott, D.W.: Dalla pediatria alla psicoanalisi. Martinelli. Firenze 1975

Quelle:

Adreano Milani-Comparetti, Ludwig O. Roser: Förderung der Normalität und der Gesundheit in der Rehabilitation - Voraussetzung für die reale Anpassung behinderter Menschen

Entnommen aus: Sie nennen es Fürsorge: Behinderte zwischen Vernichtung und Widerstand; mit Beiträgen vom Gesundheitstag Hamburg 1981 / hrsg. von Michael Wunder u. Udo Sierck. - 2. Auflage; Frankfurt am Main; Dr. med. Mabuse 1987.

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Stand: 27.11.2007