Ein neunjähriges Mädchen mit Tetraplegie - Arme und Beine sind von einer zerebralen Bewegungsstörung betroffen - wird in einem Rehabilitationszentrum behandelt. Trotz intensiver Krankengymnastik bleiben die erhofften Fortschritte aus, vor allem das von den Eltern herbeigesehnte freie Laufen. Die Kinderanalytikerin Julia Coromillas wird hinzugezogen und entwickelt die Vorstellung, "daß dieses Mädchen ... 'mit dem Kopf läuft'. Von Anfang an verleugnete sie die Realität, indem sie eine Schwester, die laufen konnte, dazu benutzte, ihre Fantasien zu verwirklichen. Deutlich wurde dies in ihren Zeichnungen, die jeweils Orte darstellten, die mit Gegenständen überfüllt waren - etwa Geschäfte, Super-Märkte, Bekleidungsgeschäfte, Spielzeug- oder Blumenläden. Und oft gab es da ein Mädchen, das ähnlich hieß wie ihre Schwester oder im Alter des Mädchens selbst war ... Die Neugier des Mädchens, die Wünsche, die sie sich selbst nicht befriedigen konnte, waren auf diese Weise der Schwester zugehörig. Das bedeutete auch, daß sie keinerlei Interesse hatte, selbst zu laufen. Später lief sie dann tatsächlich, und zwar in einer sehr bedeutsamen Phase der Übertragung zu mir, während der Osterferien, die sie zum ersten Mal nicht verleugnet hatte. Sie hatte ihre Abhängigkeit akzeptiert und ein eigenes Interesse an der Behandlung entwickelt. Sie begann jetzt ‚geistig zu gehen' und sich mit mir wegen der Tage der Abwesenheit zu verständigen." (Corominas, 1983).

Ein anderes Mädchen mit einer Tetraplegie hatte sieben ältere Brüder, die sie "wie eine Reliquie" abwechselnd auf den Schultern herumtrugen und auf diese Weise am Leben auf der Straße und in den Geschäften teilhaben ließen. Dadurch "verleugnete sie die Realität ihrer Bewegungsstörung". Manche Kinder "verfolgen mit einem enormen Interesse die Fortschritte eines anderen, ohne die geringste Absicht, selbst etwas zu tun oder auch nur zu imitieren. So führt die massive projektive Identifikation dazu, daß sie praktisch in einem anderen leben" (Corominas, 1983).

Maud Mannoni berichtet von der 14jährigen Raimonde, die nach einer pränatalen Schädigung in der Entwicklung so weit zurück bleibt, daß sie keinerlei Ansätze zum Lernen zeigt, sich motorisch sehr ungeschickt verhält und immer noch einnäßt. Raimondes Mutter wird von panischen Ängsten überschwemmt, empfindet Raimonde als "einen Teil ihres Körpers". Sie braucht diesen Teil ihres Körpers vor aller Augen krank. Raimonde wird damit zu einem Beweismittel, das die Mutter gegen ihre eigene Phobie schützt. Ihre "Heilung" wäre um den Preis einer schweren Krise bei der Mutter möglich gewesen. Als der Vater schließlich die Psychotherapie veranlaßt, kommt eine Entwicklung in Gang, die Raimonde trotz gleichbleibend niedrigem IQ ein relativ selbständiges Leben ermöglicht. Sie ist jetzt ein "autonomes Subjekt" geworden, während vorher "ihre Intelligenz und ihre Motorik nicht ihr selbst gehörten" (Mannoni, 1964).

Es ist fast dreißig Jahre her, seit Maud Mannoni diese Vorstellung vom autonomen Subjekt, das selbst über seine Intelligenz und Motorik verfügt, zum Thema für die Rehabilitation gemacht hat. In der Zwischenzeit gibt es in zunehmendem Maße Bemühungen, das Kind nicht mehr isoliert als Objekt von Therapien oder Fördermaßnahmen zu sehen, sondern im Kontext der Familie ("Familienorientierte Frühförderung", 1991). Milani Comparetti (Dokumentation, 1986) hat mit seinem Konzept, "die Zukunft der Person ... in ihrer Gesamtheit und mit ihren persönlichen und sozialen Bezügen im Blick" zu haben und jede Rehabilitation auf die Förderung der Fähigkeiten und nicht auf die Reparatur von Defekten auszurichten, für diese Entwicklung die Grundlage geschaffen. Eine Vielzahl von Untersuchungen - hier sei nur die von Werner (Werner und Smith, 1982) genannt - konnte inzwischen belegen, daß mit zunehmendem Alter die sozialen Faktoren im Vergleich zur organischen Beeinträchtigung bei der Geburt für die weitere Entwicklung immer bedeutsamer werden.

Der Hinweis auf soziale Bezüge thematisiert neben Rahmenbedingungen wie wirtschaftlichen Verhältnissen den Aspekt der Beziehung, den Stellenwert psychodynamischer Faktoren.

Die Bedeutung psychodynamischer Faktoren ist nur innerhalb eines allgemeinen Konzepts von Entwicklung bestimmbar. Ein Teilaspekt jeder Entwicklung ist Trennung. Am Beginn steht die primäre Einheit mit der Mutter. Trennung in dieser Phase ist gleichbedeutend mit Tod. Das Kind hat noch keine Reserve, keine Fähigkeit, physisch und psychisch unabhängig von der Mutter zu überleben. Entwicklung bedeutet, schrittweise Fähigkeiten zur Orientierung, zu einem daraus resultierenden Handeln und damit zur Trennung von der Mutter aufzubauen. Entwicklung in diesem Sinn wird also mit einem Verlust bezahlt, dem Verlust jener bergenden und versorgenden primären Einheit, oder, in einer anderen Metapher ausgedrückt: dem Verlust der intrauterinen Versorgung durch den Akt der Geburt. Jede Differenzierung, jede fortschreitende Integration bringt darüber hinaus die Gefahr eines Scheiterns mit sich. Sie wird begleitet von Ängsten davor zusammenzubrechen, endlos zu fallen, keine Beziehung zum Körper und keine Orientierung zu haben (Winnicott, 1962). Entwicklung, unter diesem Aspekt gesehen, ist also voller Gefahren. Es muß demnach etwas geben, das einen Bedarf dafür schafft, trotzdem die primäre Einheit aufzugeben.

Auch diese primäre Einheit ist nicht frei von Ängsten, stellt sie doch einen Zustand totaler Abhängigkeit dar, ein Ausgeliefertsein, das zwar mit der Allmachtsfantasie, das eigene Selbst überall wiederzufinden, einhergehen kann, aber auch mit der Angst, sich aufzulösen, sich selbst nicht mehr wahrzunehmen, sich zu verlieren. Entwicklung könnte von daher als der Versuch einer Bewältigung der mit Einheit und Trennung verbundenen Ängste verstanden werden. Das bedeutet: schrittweise Fähigkeiten zu entwickeln, die Einheit zu verlassen, ohne in einen Zustand von Isolation und Fragmentierung zu geraten, die Einheit in Nähe und die totale Trennung in Distanz zu verwandeln. Der wichtigste Aspekt ist die allmählich fortschreitende Fähigkeit, das Ausmaß von Nähe und Distanz in der wechselseitigen Abstimmung mit dem anderen selbst zu regulieren (Milani-Comparetti, Dokumentation, 1986), jene grundlegende dialektische Beziehung zu schaffen, die darin besteht, daß die Wahrnehmung der eigenen Identität durch die Wahrnehmung des anderen erst möglich wird.

Ein Entwicklungsstillstand kann dadurch bedingt sein, daß die primäre Einheit aus Angst vor Trennung oder aus einem Mangel an Motivation zur Veränderung beibehalten wird. Das Mädchen, das durch die Einheit mit der Schwester an deren Aktivitäten teilhat und keinen Bedarf an eigener Bewegung empfindet, gehört ebenso hierher wie jenes andere, das auf den Schultern der Geschwister an der Welt teilnimmt. Man muß annehmen, daß es nie der Mangel an Motivation allein ist, der zum Entwicklungsstillstand führt, sondern immer auch die Angst vor Isolation und Fragmentierung - also eine psychotische Angst. Julia Corominas schreibt dazu: "Die Kinder mit neuromuskulären Störungen zeigen mehr oder weniger manifeste psychotische Zustände, verborgen hinter den neuromuskulären Störungen, die sie oft auf eine neurotische Weise benützen"(Corominas, 1983). Ein Schutz davor - und damit der wichtigste Motor für Entwicklung - ist die Kommunikation im Dialog (Mitani Comparetti, Dokumentation, 1986). Der Dialog macht sowohl Nähe wie Distanz möglich. Er stellt ein Gegengewicht zu den mit primärer Einheit und Trennung verbundenen Ängsten dar.

Für die Praxis der Rehabilitation bedeutet dies, daß vor jeder übenden Behandlung ein Zugang zum Kind gefunden werden muß, der Kommunikation möglich macht. Erst dadurch kann das Kind eine Motivation entwickeln, die in Förderung oder Therapie vermittelte Erfahrung für sich selbst auch zu nutzen. Gelingt das nicht, so besteht die Gefahr, daß das Kind entweder sich den Wünschen der Umwelt fügt und ein "falsches Selbst" (Winnicott, 1960) entwickelt oder jede Weiterentwicklung blockiert. Die Verweigerung ist dabei die 'gesündere' Reaktion und sollte deshalb in die Rehabilitation einbezogen und nicht als Hindernis denunziert werden.

Überall dort, wo die Kommunikation schwierig wird, wo die Signale des anderen schwer zu entschlüsseln sind, ist größte Behutsamkeit angebracht. Das gilt vor allem für die Arbeit mit sehr kleinen Säuglingen, aber auch für die mit schwer Behinderten. Dadurch erfährt die Forderung, 'so früh wie möglich' zu behandeln, eine Einschränkung. Aus dem Primat der Frühzeitigkeit wird das Primat der Rechtzeitigkeit. Dort, wo die wechselseitige Verständigung nicht gelingt, besteht die Gefahr, daß Therapie das Kind zum Objekt von Manipulationen macht, die nicht als Mittel zur Entwicklung eigener Identität genutzt werden können und daher Entwicklung eher blockieren als fördern. Diese Vorsicht wird zusätzlich dadurch legitimiert, daß bei kritischer Überprüfung keine Therapieform nachweisbare Erfolge vorweisen kann (Karch u.a., 1989).

Das Risiko eines späteren Behandlungsbeginns ist also wesentlich geringer, als es gelegentlich von Therapeuten dargestellt wird, die Eltern unter Druck setzen, etwa mit Sätzen wie: "Wollen sie vielleicht, daß ihr Kind mit sechs Jahren im Rollstuhl sitzt?" Erwachsene Behinderte berichten gelegentlich im Rückblick, daß ein freundliches Wort, ein An-der-Hand-Nehmen für sie hilfreicher gewesen ist als alles konsequente Üben. Die Bedeutung der Beziehung zeigt sich auch bei der Befragung von Kindern, die wegen einer Krebserkrankung die heute übliche Chemotherapie mit Bestrahlung durchgemacht haben. Je nach der Beziehung zum Krankenhauspersonal wurde dieselbe Behandlung einmal als Schikane, Strafe oder Zwang und dann wieder als Hilfestellung empfunden (Marx-Moniere, I990).

Wird die Bedeutung der Kommunikation für die Resultate von Förderung und Therapie erst einmal thematisiert, dann können auch Signale, die jenseits der verbalen Verständigung liegen, einbezogen werden: Atmung, Herzschlag, Durchblutung der Haut. Manche Schwerbehinderte werden plötzlich aufmerksam und wach, wenn ihnen akustische Zeichen gegeben werden, die sie vermutlich an pränatale Erfahrungen wie den Herzschlag der Mutter oder Gefäßgeräusche erinnern. Der Musiktherapeut Vogel hat einen 'Pränatalraum' konstruiert, der vorgeburtliche Erfahrungen vermittelt und damit bei manchen Schwerstbehinderten erstmals Zustände von Entspannung, Behagen, teilweise auch völlig neue Entwicklungen möglich gemacht (Vogel, I987). Die Frage, ob viele dieser Behinderten noch nicht reif für die Geburt waren und sich weiterhin in einem Pränatalzustand befinden, müßte in der Zukunft weiter abgeklärt werden. Bereits jetzt gibt es Hinweise darauf, daß manche Verhaltensweisen nur auf dieser Basis verständlich sind.

Beziehung als bedeutsame Größe in Förderung und Therapie ernstzunehmen, bedeutet aber auch, sich Rechenschaft zu geben über die eigenen Gefühle und an den damit verbundenen Problemen zu arbeiten. Selbsterfahrung, etwa im Rahmen von BalintGruppen, wird unerläßlich.

Die Bedeutung psychodynamischer Faktoren in der Rehabilitation erweitert auch den Aufgabenbereich der Psychologen. Daraus ergeben sich Konsequenzen für die Aus- und Weiterbildung, aber auch für den Bedarf an selbständigen und eigenverantwortlichen Arbeitsbedingungen. Entwicklungsförderung ist untrennbar verbunden mit Entwicklung und Kommunikation bei den Förderern und Therapeuten selbst. Auch hier sollten weder die einen auf den Schultern der anderen getragen werden, noch jeder isoliert und abgeschottet gegen den anderen vor sich hinarbeiten. Die Fähigkeit, Kommunikation zu vermitteln, spiegelt sich in der eigenen Teamarbeit wider'

J. Corominas, Utilizzazione di connoscenze psicoanalitiche in un centro per bambini affetti di paralisi cerebrale, in: Quademi di psicoterapia infantile, Edizioni Borla, Mai 1983;

Dokumentation Milani Comparetti, Von der Behandlung der Krankheit zur Sorge um Gesundheit ..., Paritätisches Bildungswerk, Frankfurt a. Main 1986 (Heinrich Hoffmann Straße 3, 6000 Frankfurt a. Main 71);

D. Karch/R. Michaelis/B. RennenAllhoff/B. Schlack (Hrsg.), Normale und gestörte Entwicklung. Kritische Aspekte zu Diagnostik und Therapie, Springer, Berlin/Heidelberg 1989;

M. Mannoni, L'enfant arriere et sa mere, Editions du Seuil, Paris 1964 (deutsch: Das zurückgebliebene Kind und seine Mutter, Walter, Olten/Freiburg i. Br. 1974);

R. Marx-Molliere, Davongekommen! ? Leben mit bewußter Ungewißheit. Jugendliche nach der Therapie von Leukämie und Lymphom, Inauguraldissertation, Frankfurt a. Main 1990;

Vereinigung für Interdisziplinäre Frühförderung e. V. (Hrsg.), Familienorientierte Früg förderung. Dokumentation des 6. Symposiums Frühförderung Hannover 1991, Reinhardt, München 1991;

B. Vogel, Der Pränatalraum. Ein Therapieansatz für Schwerst- und Mehrfachbehinderte, in: Musiktherapeutische Umschau 1987, 204-224;

E. E. Wemer/R. S. Smith, Vulnerable but invincible. A longitudinal study of resilent children and youth, Adams, Bannister, Cox, New York 1982;

D. W. Winnicott (1960), Ich-Verzerrung in der Form des wahren und des falschen Selbst, in: ders., Reifungsprozesse und fördernde Umwelt, Kindler, München; ders. (1962), Ich-Integration in der Entwicklung des Kindes, in: ders., Reifungsprozesse und fördernde Umwelt, Kindler, München.

Quelle:

Hans von Lüpke: Auf den Schultern der Geschwister - Grenzen und Möglichkeiten der Rehabilitation unter psycho-dynamischen Gesichtspunkten

Erschienen in: erziehung heute 2/1994; Österr. Studien-Verlag; Innsbruck

bidok - Volltextbibliothek: Wiederveröffentlichung im Internet

Stand: 15.03.2005