Eine ausschließlich an medizinischen Kriterien orientierte Diagnostik der ADHS-Problematik vernachlässigt die psychodynamischen Aspekte und und bietet wenig Möglichkeiten für prophylaktische Maßnahmen. Im vorliegenden Beitrag wird ein Entwicklungskonzept vorgestellt, das die Wechsleseitigkeit der Beziehungen als grundlgendes Entwicklungselement von der Schwangerschaft an thematisiert. Dabei wird Bezug genommen auf Vorstellungen von Stern ("Gefühl der Urheberschaft", "Abstimmung") und Winnicott ("Raum der Möglichkeiten/Fähigkeiten"). Zur Ausbildung von Empathie und der Fähigkeit zur Affektregulation gehört auch der Umgang mit Störungen im Sinne von "Unterbrechung und Wiederherstellung".

Prospektive Langzeitstudien haben gezeigt, dass eindringendes und überstimulierendes Pflegeverhalten in der Säuglingszeit mit der Entwicklung einer ADHS-Problematik im Kleinkind- und Schulalter korreliert. Belastungen in der Schwangerschaft durch Angst und Stress gehen bei den Kindern ebenfalls häufig mit dem Bild einer späteren ADHS einher. Die methodischen Probelme solcher Studien werden ebenso diskutiert wie Befunde aus Genetik und Hirnforschung. Ausschlaggebend ist dabei die Erfahrung von Ohnmacht und damit ein Mangel an entwicklungsfördernden Faktoren im Sinne des oben dargestellten Konzepts. Die Symptomatik der ADHS (Hyperaktivität, verminderte Aufmerksamkeit, Impulsivität) kann in diesem Kontext als eine Bewältigungsstrategie, die ihr Ziel jedoch nicht erreicht, verstanden werden.

Für prophylaktische Maßnahmen erscheint es vor allem bedeutsam, Schuldgefühle abzubauen und eine entwicklungsfördernde Interaktion in den Familien und ihrem sozialen Netzwerk so früh wie möglich zu fördern. Die Wechselseitigkeit verlangt dabei ein komplexes nichtlineares Denken und Handeln.

Angesichts der zentralen Rolle, die neurobiologische Befunde in der Diskussion um die ADHS-Problematik einnehmen, fällt auf, dass die Mehrzahl der Untersuchtungen an Schulkindern und Jugendlichen, z.T. auch an Erwachsenen vorgenommen wurden. "Ob diese so spät festgestellten Veränderungen bereits vorhanden waren, als die Kinder die ersten Symptome von ADHS zeigten, also im Kleinkind- oder Kindergartenalter, ist bisher kaum untersucht worden", schreibt der Hirnforscher Gerald Hüther (Hüther/Bonney 2002, 56). "In zahlreichen tierexperimentellen Untersuchungen konnte inzwischen gezeigt werden, dass unterschiedlich strukturierte Umweltbedingungen während der vor- und nachgeburtlichen Entwicklung wesentlichen Anteil an der Determinierung adulter Verhaltensrepertoires, adulter neurophysiologischer Ausprägungen, sowie auch neuromorphophysiologischer Differenzierungsprozesse haben" (Hüther 2006, 226). Daraus ergibt sich, dass auch die Symptomatik früher Formen der ADHS-Problematik nicht mit den Maßstäben der traditionellen Diagnostik erfassbar sein kann. Um eine Vorstellung von diesen frühen Formen - unsd damit auch von prophylaktischen Chancen - entwickeln zu können, erscheint es sinnvoll, zunächst den Kriterien dieser Diagnostik genauer nachzugehen.

Auch wenn mit dem "S" im ADHS inzwischen eine "Störung" und nicht mehr - wie im HKS - ein "Syndrom" abgekürzt wird, bestimmt ein medizinisches Modell noch weitgehend das Bild. In beiden Fällen hat das "S" die Qualität einer Diagnose. "Vom Symptom zur Diagnose" dient in der Medizin als Leitlinie zum Handeln - selbst dann, wenn anschließend erklärt wird, die eigentliche Ursache, die Ätiologie, sei noch unbekannt. Angesichts dieser Bedeutung von Diagnosen verblasst die der einzelnen Symptome - sie dienen nur noch zur Absicherung der Diagnose. Für die ADHS bedeutet dies, dass weder die Bedeutung von Hyperaktivität - falls überhaupt vorhanden - noch die Regulation von Aufmerksamkeit oder die Affektkontrolle thematisiert werden. Streeck-Fischer spricht - in Anlehung an das aus der Neurologie bekannte Phänomen eines partiellen Nicht-Wahrnehmens - von einem dreifachen "Neglekt": "Am Kind, an dem kaum mehr als die Aufmerksamkeitsstörung gesehen wird, auf der Ebene der Theorie, indem wichtige Informationen, die über das Kind vorliegen, nur peripher in Rechnung gestellt werden, und in Verbindung mit der Diagnostik, indem angesichts der scheinbar einfachen und schnell zu stellenden Diagnose wichtige Teile der psychischen, mentalen und körperlichen Existenz des Kindes nicht gesehen werden" (Streeck-Fischer 2006, 80). Entscheidend ist nur noch: handelt es sich um eine ADHS oder nicht? Die neurobiologischen Befunde ab Anfang der 90er Jahre haben trotz ihrer mangelhaften Evidenz (Hüther 2005, 2006, von Lüpke 2004) mit dem Stichwort "Hirnstoffwechselstörung" zur Fixierung dieser medizinischen Sicht beigetragen, obwohl gerade aus der Perspektive der Hirnforschung die aktuellen Befunde eine späte Phase darstellen und der vorangegangenen Entwicklung besondere Bedeutung zukommt.

Dieser Aspekt soll im folgenden Beitrag diskutiert werden. Dabei stellt sich unabweisbar - da noch nicht auf eine Diagnose hinzielend - die Frage nach der Bedeutung der einzelnen Auffälligkeiten. Solche Bedeutungen könnten dann im Hinblick auf die ADHS zu einem besseren Verständnis mit neuen prophylaktischen und therapeutischen Zugängen führen. Voraussetzung ist dabei eine Sicht von Entwicklung als ein auf ständige Wechselseitigkeit hin angelegter Prozess. Zu keinem Zeitpunkt gibt es einen isolierten ("monadischen") Menschen, der erst irgenwann später Beziehungen eingeht.

Es geht dabei um Handeln und Wahrnehmen, behandelt und wahrgenommen werden. Diese Wechselseitigkeit entsteht auf der Basis einer gegenseitigen Abstimmung ("attunement") (Stern 1992) und entwickelt sich bereits in der Fetalzeit lange bevor dieser Prozess bewusst wahrgenommen und beispielsweise über Berührung durch die Bauchdecke der Schwangeren willentlich beeinflusst werden kann. Sterman & Hoppenbrouwers (1971) konnten zeigen, dass die Maxima der fetalen Bewegung sich mit Traumphasen der Mutter (registriert über REM-Schlaf-Episoden) in einem rhythmischen Muster abwechseln (weitere Literatur bei von Lüpke 2003). Nach der Geburt wird dieses Zusammenspiel mit der Mutter - nach den heutigen Vorstellungen von Anfang an auch mit dem Vater und anderen Bezugspersonen - immer wieder neu gestaltet. Nicht allein die Versorgung ist dabei maßgeblich, sondern die immer wieder erneute Abstimmung in Phasen des sich gegenseitig Verlierens und Wiederfindens. In der Säuglingsforschung wird vom "interactional repair", von "disruption and repair" gesprochen (Beebe et al. 2005). Gerade die Überwindung von Störungen durch aktive Beiträge von beiden Seiten - auch von Seiten des Säuglings - gilt nach den heutigen Vorstellungen in der Säuglingsforschung als besonders entwicklungsfördernd und als wichtiger Beitrag für den Aufbau einer sicheren Bindung (Beebe et al. 2005). Nach der Geburt gewinnen akustische und optische Signale und damit auch die Mimik besondere Bedeutung. Wird der Säugling von Affekten wie Angst überwältigt, bedarf er der authentischen Antwort des Erwachsenen, der diesen Affekt ebenfalls empfindet, jedoch nicht davon überwältigt wird. Diese Erfahrung gibt dem Säugling im Laufe der Entwicklung die Möglichkeit, auch seinerseits den Affekten durch zunehmende Kontrolle immer weniger ausgeliefert zu sein. Der Unterschied zwischen eigener Kontrolle und dem Ausgeliefert-Sein an kontrollierende Instanzen ist für die Entwicklung von zentraler Bedeutung. Im wechselseitigen Austausch bildet sich schließlich die Vorstellung, dass Gefühle und Handlungen anderer Menschen nicht den eigenen Erwartungen entsprechen müssen, sondern dass diese wiederum ihre eigenen Motive haben. Empathie entwickelt sich. In zunehmendem Maße wird die Umwelt als gemeinsam wahrgenommenes Drittes von Bedeutung, sei es als konkretes Objekt oder als gemeinsamer Handlungsrahmen, Rhythmus und Regel. Es entwickelt sich die Möglichkeit, Erfahrungen zu sammeln. Wiederholte Erfahrungen schaffen Antizipation, den Aufbau von Erwartungen in der Zukunft. All diese Prozesse setzen gemeinsame Spielräume voraus. Welche Bedeutung solche Spielräume bereits während der Schwangerschaft in der Phantasie der Eltern haben, konnte von Klitzing (2005) in einer prospektiven Studie zeigen. Die Flexibilität in diesen pränatalen Phantasien im Hinblick auf den Partner wie auf das ungeborene Kind korrelierte mit Konfliktbewältigungsstrategien des Kindes im Alter von 4 Jahren. Eine rigide, wenig Spielraum erlaubende Phantasie dagegen ging später mit erhöhter Aggressivität, wie sie auch bei der ADHS beobachtet wird, einher.

Dieser kurze Überblick zur Wechselseitigkeit als regulierendem Faktor in der Entwicklung macht im Hinblick auf die ADHS deutlich, dass Hyperaktivität als Teilaspekt des Bedürfnisses nach Handlungsspielraum, kurze Aufmerksamkeitsspanne im Kontext der gegenseitigen Wahrnehmung und Impulsivität als Thema der Affektkontrolle gesehen werden kann. Auch die bei der ADHS beschriebenen Schwierigkeiten im Aufbau von Erfahrungen und der Möglichkeit, Vorwegnahmen zu entwickeln sowie über Empathie sich in andere einzufühlen, werden als Entwicklungsthemen im Konzept der dialogischen Wechselseitigkeit erkennbar. Man könnte die ADHS als Problem eines "entgleisten Dialogs" beschreiben (von Lüpke 2006).

Auf diesem Hintergrund sind Studien über Zusammenhänge zwischen frühen Interaktionsformen und der Entwicklung einer ADHS von Interesse. Das Team um Sroufe (Carlson et al. 1995, Sroufe 1997) untersuchte in einer prospektiven Studie die Zusammenhänge zwischen Auffälligkeiten im Säuglingsalter und der Entwicklung von Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen im Kindergarten- und Schulalter. Die Autoren betonen, dass als einziger konstanter Faktor ein überstimulierendes und eindringendes Verhalten der Eltern bei der Interaktion mit den Säuglingen im Alter von sechs Monaten zu beobachten war ("parental overstimulation and intrusiveness"). Dies erinnert an Winnicott, der Übergriffe ("impingements"), die den Säugling vom Handelnden zum Reagierenden werden lassen, als entwicklungsblockierenden Faktor beschreibt (Winnicott 1976). In den Untersuchungen von Sroufe und seinem Team war kein anderer Risokofaktor, weder das "Temperament" des Kindes noch weitere, die Entwicklung oder Gesundheit der Kinder betreffenden Faktoren mit späteren Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsproblemen korreliert. Dies ist insofern bemerkenswert, als in der organmedizinisch orientierten Literatur (etwa der "Stellungnahme" der Bundesärztekammer 2005) gesundheitliche Probleme wie Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein niedriges Geburtsgewicht, Infektionen und Toxine wie Alkohol und Medikamentenmissbrauch in der Bewertung als Risikofaktoren einen wichtigen Stellenwert einnehmen. Auch wird dort immer noch mit dem Hinweis auf methodisch überholte Untersuchungen wie Zwillings- und Adoptionsstudien behauptet, dass "genetischen Faktoren die größte Bedeutung in der Ätiologie zukommt" (S. C2563). Nach den heute aktuellen Vorstellungen über die Rolle von Genen werden diese erst durch Umweltfaktoren - unter diesen auch Beziehungsfaktoren - aktiviert (Bauer 2002, Hüther 2004, 2005, von Lüpke 2004). Die Tatsache, dass ein hoher Prozentsatz (etwa 10%) der zu früh geborenen Kinder später die Symptome einer ADHS entwickelt, kann nicht nur auf eine "allgemeine Reifungsstörung des Gehirns" (Linderkamp 2005) zurückgeführt werden, sondern möglicherweise ebenfalls auf jene von Sroufe beschriebenen Interaktionserfahrungen. Die Situation der oft über lange Zeit schwer kranken, sedierten und von Apparaten abhängigen Kinder erschwert die Entwicklung einer wechselseitigen Beziehung und fördert - oft als Resultat verzweifelter Hilflosigkeit - jenes von Sroufe beschriebene überstimulierende Verhalten (Sarimski 1992). Auch bei Kindern mit körperlicher Behinderung kann sich diese Problematik entwickeln.

Eine große Zahl an prospektiven Studien zeigt Zusammenhänge zwischen pränatalen Erfahrungen von Angst und Stress bei der Mutter und der späteren Entwicklung von Überaktivität, Unaufmerksamkeit sowie emotionalen Problemen mit gestörtem Sozialverhalten ab dem 4. bis hin zum 15. Lebensjahr (van den Bergh 2005, Huizink 2005, O'Conner et al. 2002). Wurmser et al. (2006) konnten in einer prospektiven Studie erstmals einen Zusammenhang zwischen Lebensbelastungen ("life stress") in der Schwangerschaft und vermehrtem Schreien der Kinder bis zum 6. Monat nachweisen. Dieses vermehrte Schreien im frühen Säuglingsalter geht nach Wolke et al. (2002) mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung "hyperaktiver Störungen" in der Kindheit einher. Methodisch ist jedoch zu berücksichtigen, dass Einflussfaktoren während der Schwangerschaft nicht kausal zu späteren Auffälligkeiten in Beziehung gesetzt werden können, ohne die Bedeutung der Zeit davor und der dazwischen mit ihren möglichen Einwirkungen zu berücksichtigen, worauf auch Wurmser et al. hinweisen. Im Sinne des transaktionalen Entwicklungsmodells von Samaroff & Chandler (1976) kann davon ausgegangen werden, dass jede Einflussgröße (sei sie förderlich oder blockierend) nicht unabhängig von vorangegangenen zum Tragen kommt und ihrerseits auf spätere einwirkt. So ist an die Möglichkeit zu denken, dass frühe Belastungen - etwa die von Eltern unreifer Frühgeborener auf der Intensivstation - zu einem Interaktionsverhalten führen, wie es Sroufe und sein Team geschrieben haben, das dann seinerseits die weitere Entwicklung beeinflusst. Andererseits bewirkt Angst bei schwangeren Müttern unmittelbar ein hyperaktives Verhalten der Feten, wie Beobachtungen von Janniruberto & Tajani (1981) während des Erdbebens in Bari beobachten konnten. In der Diskussion um die Bedeutung früher Einflüsse gewinnen Hinweise auf Traumatisierung mit ihren neurobiologischen Äquivalenten zunehmend an Bedeutung. Perry (1996) hat ein Konzept entwickelt, wonach die im ADHS-Konzept zusammengefassten Auffälligkeiten als Ausdruck von Überlebensstrategien in bedrohlich empfundenen Situationen interpretiert werden. Unter neurobiologischen Aspekten geht er davon aus, dass sich dabei Funktionseinheiten im Bereich von Hirnstamm und Mittelhirn verstärkt auf Kosten des Kortex und dessen Verbindungen mit dem limbischem System entwickeln. Strukturen in diesen zuletzt genannten Systemen werden wiederum mit der Entwicklung von Orientierung, Handlungsplanung und Empathie in Verbindung gebracht. Hüther (2006) spricht davon, dass es durch ein "mismatch" zwischen "elterlichen Erwartungen und kindlichen Reaktionen" zur Überstimulierung des dopaminergen Systems kommen kann. Diese Überstimulierung hat nach Hüther einen hemmenden Einfluss auf die Entwicklung von kortikalen Strukturen des vorderen Stirnhirns mit seinen koordinierenden Funktionen. Er geht davon aus, dass dieser Prozess schon in frühen Phasen der Hirnentwicklung, lange vor der Manifestation von Auffälligkeiten, beginnen kann. Nach Brisch haben Verhaltensweisen der Kinder bei desorganisiertem Bindungsverhalten "auf der Symptomebene Ähnlichkeiten mit dem ADHS-Syndrom und sind im Kindergarten- und Grundschulalter häufig mit aggressiven Verhaltensweisen assoziiert. Somit könnte ein desorganisiertes Bindungsmuster bei Säuglingen und Kleinkindern ein Vorläufer für eine ADHS-Symptomatik bei Vorschul- und Schulkindern sein" (Brisch 2004,40). Brisch geht davon aus, dass dem desorganisierten Bindungsverhalten häufig traumatische Erfahrungen vorausgehen und arbeitet zur Zeit an einer Studie über den Zusammenhang zwischen Trauma und der Entwicklung einer ADHS-Problematik.

Beim Versuch, die bisher beschriebenen Beziehungserfahrungen aus der Perspektive des Kindes zu verstehen, zeigt sich - beginnend mit den Untersuchungen von Sroufe bis hin zur Diskussion um die Bedeutung von Traumaerfahrungen - ein gemeinsamer Nenner: Ohnmacht in erzwungener Passivität durch hilfloses Ausgeliefert-Sein an die Übermacht kontrollierender Instanzen. Solche Instanzen wären die überstimulierenden und eindringenden Eltern bei Sroufe und seinem Team oder die übergriffigen bei Winnicott. Die Symptome der ADHS im Sinne von Hyperaktivität, ständig wechselnder Aufmerksamkeit und überschießender Impulsivität wären dann der Versuch, die Position des defensiven Reagierens zu überwinden und zum aktiv Handelnden zu werden. Sich als Handelnden wahrzunehmen, verweist auf den Aspekt des Empfindens von "Self agency" bei Stern als einem der Grundelemente des Kernselbstempfindens (Stern 1992) sowie auf Winnicott mit seiner Betonung der Aggressivität im Sinne von Motilität (Winnicott 1976). Dabei wird wiederum die doppelte Richtung erkennbar: die nach innen als Versuch der Selbststabilisierung und die nach außen als Suche nach Antwort eines Gegenüber. Hyperaktivität in Situationen von Angst und Unsicherheit ist eine jedem vertraute Reaktion. Sie zielt auf verstärkte Handlungsfähigkeit und Selbstwahrnehmung, aber auch auf das Gefühl von Kohärenz. Möglicherweise versuchen Kinder mit "ADHS" auch, mangelhafte Erfahrungen von Kohärenz aktiv zu kompensieren. Dies könnte ebenso für die überschießende, ständig wechselnde Aufmerksamkeit gelten. Das mangelnde Vertrauen, bei Konflikten in einem unter eigener Mitbeteiligung regulierbaren kohärenten System aufgehoben zu sein, kann zur anhaltenden Wachsamkeit, zu einem "auf der Hut sein" führen. Hartman (2001) hat den positiven Aspekt dieses Verhaltens mit sinnvollen Eigenschaften des Jägers verglichen und es denen des Sammlers gegenüber gestellt. Mangelhaftes Erleben von Kohärenz macht es schwer, Erfahrungen auszuwerten und als Vorwegnahme für die Zukunft zu nutzen. All dies geht mit einer emotionalen Verunsicherung einher, die in ihrer aktiven Form als Impulsivität und Aggressivität in Erscheinung treten kann. Im Zusammenhang mit der Schwierigkeit, Erfahrungen auszuwerten, führt dies zu den bekannten Problemen im Sozialverhalten. Im Zusammenspiel mit der Umwelt berwirkt es nicht Abstimmung, sondern Eskalationen. Der dialogische "Vorschlag" (Milani Comparetti 1996) wird als Angriff empfunden und entsprechend beantwortet.

Hier zeigt sich die Bedeutung der Interpretation von Verhalten - in der spontanen Kommunikation wie bei der wissenschaftlichen Auswertung. Kühle et al. (2001) beschreiben an Hand ihrer videogestützten Untersuchungen von Kindern mit "ADHS" eine Reihe von Auffälligkeiten. Nach ihrer Bewertung sind die Bewegungen oft zu schnell, schießen über das Ziel hinaus, sind häufig innerhalb abgebrochener Handlungspläne unvollständig. Sie erscheinen zu heftig, eckig und in Bezug auf Zeit und Raum falsch dimensioniert. Bei der Beurteilung der Mimik halten die Autoren das Lächeln meist für zu stark und abrupt einsetzend, wenig variabel, abrupt oder stufenweise endend und oft noch in die nächste Handlung, die schon wieder einen anderen Gesichtsausdruck erfordere, hinein reichend. Schließlich betonen sie das Auftreten von häufigen Blickkontaktabbrüchen. Mitten im Lösen einer Aufgabe oder im Gespräch weiche der Blick kurz vom Fixierpunkt oder vom Gesprächspartner ab. Im sozialen Kontakt löse dies bei den Interaktionspartnern negative Reaktionen aus: besonders Eltern fühlten sich verletzt. Ausgehend von der Interpretation, dass ihr Kind ihnen nicht zuhören wolle, reagieren sie gekränkt. Lehmann (2005) folgert aus solchen Untersuchungen, dass Kinder mit ADHS weniger empathisch seien und die Emotionen ihrer Mitmenschen nicht korrekt identifizieren könnten. Während Kühle et al. und Lehmann diese Auffälligkeiten als Eigenarten der "gestörten" Kinder interpretieren, lassen sich solche Beobachtungen auch als das Resultat früh "entgleister" Beziehungserfahrungen verstehen: Als Botschaften, die ins Leere gehen, keine Antwort erhalten - möglicherweise zwar eine Antwort, aber eine, die an ihnen vorbei läuft, auch beim Erwachsenen verbunden mit dem Gefühl, das Gegenüber nicht erreichen zu können.