Vor 25 Jahren schrieb Hellbrügge: "Die Entwickungsrehabilitation benutzt die einzigartige Chancen der frühkindlichen Entwicklung, um durch Frühdiagnostik, Frühtherapie und frühe soziale Eingliederung geschädigte Kinder davor zu bewahren, behindert zu werden ... " (zitiert nach Schlack 1998b). Mit diesen Worten formuliert Hellbrügge die Hoffnung, durch eine möglichst früh einsetzende Therapie die zu dieser Zeit besonders ausgeprägte Plastizität des Gehirns zu nutzen, um bei geschädigten Kindern eine Behinderung garnicht erst entstehen zu lassen. Dafür stand die gezielte Therapie mit dem Kind unter Einsatz der Eltern als Ko-Therapeuten zur Verfügung. Heute wissen wir - nicht zuletzt durch die zahlreichen Übersichtsarbeiten von Schlack (1998a) - : dieser Ansatz war eine Illusion, zumal keine der dabei eingesetzten Therapien sich nachweislich als wirksam erwiesen hat. Nach Ferrari & Cioni (1998) kann eine Krankengymnastik, die lediglich auf die Förderung der Beweglichkeit zielt, diese sogar beeinträchtigen, wenn andere Faktoren, wie etwa die mit der Bewegungsstörung verbundenen irritierenden Wahrnehmungen, nicht berücksichtigt werden. "Wer an Schwindelanfällen leidet, weigert sich nicht wegen motorischer Schwierigkeiten eine Treppe hinauf zu gehen, sondern weil er weiß, dass er die mit dem Treppensteigen verbundene Wahrnehmung nicht ertragen kann. ... Wir müssen uns fragen, welche Fortschritte wir von einem Kind erwarten können, für das jede Bewegung Unwohlsein, Schwindel, Angst hinzufallen oder sich aufzulösen bedeutet und Angst, dass sich seine Körperteile verlieren könnten; oder für das jede Bewegung Beklemmung bedeutet, die schließlich in Depression und Resignation mündet. Nur wenn wir die Zerebralparese in ihrer motorischen und perzeptiven Dimensionen sehen, verstehen wir, warum ein Kind mit einem inneren Bedürfnis nach ‚Ruhe' es vorzieht, sich nicht zu bewegen .... Welch tiefes Unbehagen kann das, was wir willkürlich als ‚Therapie' bezeichnen, bei einem Kind hervorrufen?" (S. 21-22). Im Gegensatz zum Scheitern der "gezielten Therapie" hat sich gezeigt, dass ungezielte Maßnahmen durchaus erfolgreich sein können. Die bekannteste Studie zu dieser Thematik ist die von Palmer et al. (1988). Hier wird über 48 Kinder mit spastischer Diplegie im Alter zwischen 12 und 19 Monaten berichtet. Die Hälfte der Kinder erhielt zwölf Monate lang Physiotherapie, die andere während der ersten sechs Monate ein der Entwicklung angepasstes pädagogisches Förderprogramm und anschließend sechs Monate Physiotherapie. Es ergab sich, dass die Kinder mit dem pädagogischen Förderprogramm auch im motorischen Bereich bessere Fortschritte machten als diejenigen, die durchgehend eine Physiotherapie erhalten hatten. Kühn-Mengel (1996) berichtet über die Ergebnisse einer Unterstützung von Familien in sozialen Brennpunkten mit zahlreichen Entwicklungsproblemen (Koordination, Sprache, Schulreife) durch ein multidisziplinäres Team. Es zeigte sich eine "Verringerung der Befundhäufigkeiten über die ganze Breite der Störungsbilder .... statistisch signifikant vor allem in einer Verringerung der Koordinationstörungen". Waren Koordinationsstörungen nicht einmal die Domäne von neurologischer Diagnostik und Physiotherapie?

Es zeigte sich also, dass für die Wirksamkeit von Therapien offenbar andere Faktoren maßgebend waren, als die Techniken der klassischen Therapiemethoden. Das soziale, insbesondere das familiäre Umfeld unter aktiver Teilnahme (Partizipation) des Kindes fand in zunehmendem Maße Beachtung (Milani Comparetti 1996, Kühl 2003, von Lüpke 2001, Leyendecker 1998, Weiß 2002 sowie Speck in zahlreichen Publikationen und Antonowsky mit dem Konzept der Salutogenese). Im Folgenden soll der Versuch gemacht werden, einzelne in diesem Kontext wirksame Faktoren auf dem Hintergrund von Ergebnissen aus Säuglingsforschung und Neurobiologie genauer zu beschreiben. Die hierbei entwickelte Vorstellung vom "kompetenten Säugling" geht davon aus, dass Beziehungen für den Säugling von Anfang an Bedeutung haben. Nimmt man die vorgeburtliche Erfahrung hinzu, so lässt sich sagen, dass das Kind kein zunächst isoliertes, egozentrisches Leben führt und erst im Verlauf seiner Entwicklung Beziehungen aufnimmt, sondern dass es schon mit dem Beginn seiner Existenz in einem wechselseitigen Beziehungsaustausch mit der Umwelt steht. Stern (1992) hat in seinem Konzept vom Empfinden eines Kernselbst "Bausteine" einer solchen Wechselseitigkeit beschrieben: Den Aspekt der Urheberschaft eigener Handlungen, den von wahrgenommener Kohärenz, den damit verbundenen emotionalen Aspekt sowie den von zeitlichen Kontinuität. Für die damit einhergehende Wechselseitigkeit im Signalaustausch ist die gefühlsmäßige Abstimmung von großer Bedeutung. Beziehungserfahrungen bestimmen das Verhalten des Säuglings, auch in motorischer Hinsicht. Das Experiment mit dem so genannten "Visual cliff" ist dafür ein gutes Beispiel: Zwei Tische sind mit einer Glasplatte verbunden, der Säugling auf der einen Seite, die Mutter neben ihm. Jenseits der Glasplatte liegt attraktives Spielzeug. Während der Säugling darüber nachdenkt, ob er hinüber krabbeln will, sucht sein Blick das Gesicht der Mutter. Fühlt er sich von dieser ermutigt, so wagt er es, den "Abgrund" zu überqueren. Fühlt er sich eher gewarnt, wird er dies vermeiden. Hier zeigt sich, dass es nicht die motorischen Fähigkeiten sind (wie schon bei Ferrari & Cioni), die über eine motorische Aktivität entscheiden, sondern die Frage, welche Bedeutung dieser Aktivität im Kontext einer Beziehung zukommt. Solche Beziehungserfahrungen werden als Szenen gespeichert und sind später über einzelne Elemente solcher Szenen (Gerüche, Farben, Töne etc.) reaktivierbar - das Konzept des Episodengedächtnisses von Stern (1992).

Die neuere Hirnforschung geht davon aus, dass es die Entwicklung von Bedeutungen auf dem Hintergrund von Beziehungserfahrungen ist, welche die Strukturierung des Gehirns entscheidend beeinflusst. Roth (1999) betont, dass nur das wahrgenommen wird, was für einen Menschen Bedeutung hat, Bedeutung wiederum entwickelt sich im Kontext von Beziehung. Hier trifft sich das Konzept der Hirnforschung mit dem des Episodengedächtnisses aus der Säuglingsforschung: auch hier bestimmen Beziehungserfahrung den Stellenwert aller anderen Elemente der Episode. Beziehungserfahrungen sind es auch, die jene impliziten, nicht mit Bewusstsein verbundenen Entscheidungsprozesse bestimmen, die (ebenfalls nach Roth) unser Handeln leiten. Roth (2001, 370) vergleicht die Funktion des Großhirns und die damit verbundenen bewussten Leistungen mit der Tätigkeit eines Regierungssprechers, "der Dinge interpretieren und legitimieren muss, deren Gründe und Hintergründe er gar nicht kennt". Diese Zusammenhänge führen erneut zurück zu Ferrari &Cioni, die feststellen: "Es ist sicherlich leichter vorauszusehen, dass ein Kind mit acht Jahren in der Lage ist zu gehen, als sicher zu sein, dass es dies auch mit 18 Jahren noch kann" (S. 70). Auch hier gibt also die Frage der Bedeutung den Ausschlag. Möglichkeiten, über Bedeutung sich mimisch zu verständigen, geben einem schwerbehinderten Mädchen die Chance, sich mitzuteilen und dadurch handlungsfähig zu werden. Das Mädchen Ines in der Schilderung von Curomo (1988) ist zu keiner Bewegung fähig - außer dem mimischen Ausdruck von Freude und Trauer. Indem die Betreuerinnen darauf eingehen, ermöglichen sie ihr, Situationen zu strukturieren und dadurch zu einem immer breiteren Spektrum eigener Handlungsmöglichkeiten zu gelangen. Das Gegenstück stellt jenes sechsjährige Mädchen dar, das Walthes (1993) beschreibt: "Auf die Frage ‚wie groß bist du?' antwortete ein sechsjähriges Mädchen, das den größten Teil des Tages liegend verbringt, mit einer Bewegung, bei der es die Arme vor dem Körper überkreuzt und streckt. ‚Nein', sagen darauf die Eltern ‚das stimmt nicht; du bis soo groß' und ziehen ihr die Arme über den Kopf. Dieser Frage-Antwort-Prozess läuft einige Male in der hier berichteten Weise ab und zeigt schnell Wirkung. Die Eltern halten die gezeigte Bewegungsäußerung für falsch und korrigieren sie immer wieder. Das Kind - so vermute ich einmal - erlebt, dass die von ihm gezeigte Antwort nicht in Ordnung ist, nicht stimmt, immer wieder verändert wird. .... Das Mädchen hört auf, auf die Frage ‚wie groß bist du?' seine Bewegungsantwort zu geben und da es sich auch sprachlich nicht äußert, gibt es nun auf die Frage ‚wie groß bist du?' keine Antwort mehr. Dies wiederum vergrößert die Sorge der Eltern, da sie wissen, dass das plötzliche nicht erklärbare Beenden von Erlerntem ein Symptom für geistige Behinderung ist (S. 148-149).

Die Plastizität des Gehirns ist beim jungen Säugling am größten, damit scheint die frühe Kindheit für Fördermaßnahmen tatsächlich der günstigste Zeitpunkt zu sein ("Früh-Förderung"). Andererseits ist es mit abnehmendem Alter immer schwieriger, herauszufinden, was für ein Kind Bedeutung hat. Therapie nach dem Motto "So früh wie möglich" läuft Gefahr, zu einem Blackbox-Effekt mit hemmender Wirkung zu werden.

Hirnforscher (etwa Singer 2002) betonen mit der Metapher vom "Zeitfenster" aber auch die Gefahr eines "zu spät". Diese Metapher hat jedoch etwas Mechanistisches, das den sonstigen Vorstellungen von kontinuierlichen adaptiven Prozessen in der Entwicklung des Gehirns nicht gerecht wird. Fehlen Zuflüsse ("inputs") beispielsweise über Sinnesorgane wie Augen oder Ohren, werden die kompensatorischen Verarbeitungsstrukturen immer stärker fixiert und damit für spätere Veränderungen in zunehmendem Maße ein Hindernis. Daher bleibt es eine wichtige Forderung, Seh- oder Hörstörungen früh zu korrigieren. Hier geht es aber nicht um Fördermaßnahmen, sondern um die Korrektur von Organfunktionen. Für alle dabei notwendig werdenen Fördermaßnahmen gilt weiterhin, dass deren Wirksamkeit nicht von der Frage der Bedeutung für das Kind getrennt werden kann. Jene mechanistische Vorstellung vom "Zeitfenster" mit seinem "alles oder nichts" ist hier wenig hilfreich. Darüber hinaus zeigt eines der Beispiele von Singer, wie irreführend diese ausschließlich an einem Datum orientierte, alle Kontextbedingungen ausklammernde Sichtweise werden kann. Singer vergleicht das Erlernen von Sprache unter muttersprachlichen Lernbedingen mit der im Gymnasium, um die Probleme des Lernens in fortgeschrittenem Alter zu illustrieren. Dabei bleiben die Bedingungen und Methoden dieses Lernens unberücksichtigt. Kann die Situation in der Schule mit ihren lernverhindernden Methoden wie Vokabeln und Grammatik pauken verglichen werden mit Situationen von hoher Motivation, etwa bei Freundschaften? Wieder sind wir bei der Frage der Bedeutung. Das Thema der Rechtzeitigkeit lässt sich in diesem Rahmen allerdings nur andeuten. Vielen fachspezifischen Fragen müsste genauer nachgegangen werden, etwa der Prophylaxe von Kontrakturen in der Krankengymnastik. Den Erfahrungen Erwachsener kommt dabei besondere Bedeutung zu. Ein vor allem an den Gelenken betroffener körperbehinderter Erwachsener hat die krankengymnastischen Übungen seiner Kindheit und Jugendzeit ausschließlich als Torturen in Erinnerung - von allem den Zwang, kreisförmige Bewegungen zu machen, um ein Versteifen der Gelenke zu verhindern. Nie sind ihm trotz aller Mühe diese Bewegungen gelungen - bis er als junger Erwchsener in die Fahrschule ging. Plötzlich waren die Kreisbewegungen möglich: am Lenkrad.

Hat "Bedeutung" einen solchen Stellenwert in der Frühförderung und entwickelt sich Bedeutung auf der Grundlage von Beziehungen, so stellt sich die Frage, was in diesem Zusammenhang mit Beziehung gemeint ist. Von der Abstimmung im Sinne von Stern war bereits die Rede. Es könnte die Vorstellung aufkommen, man müsse zum Kind immer lieb sein, dürfe keine Stimmunsgschwankungen und vor allem keine Aggressionen haben. Manche Forderungen aus der Bindungsforschung scheinen in diese Richtung zu weisen, wenn davon die Rede ist, dass man sich dem Säugling gegenüber immer feinfühlig verhalten und seine Signale richtig und prompt beantworten soll. Ist dies mit der Vorstellung verbunden, dass ein solches Verhalten die einzige Voraussetzung für die Entwicklung einer sicheren Bindung ist, so entsteht ein Druck, der letztlich der Beziehung schadet. In dieser Situation erscheint das Dialogmodell von Milani Comparetti (1996) hilfreich, das gerade der Diskrepanz der Dialogpartner jene kreative Bedeutung zuschreibt, die im Bild der Spirale zum Anstieg führt. In der amerikanischen Säuglingsforschung finden sich Begriffspaare wie ‚disruption and repair' als entwicklungsfördernde und den Aufbau einer sicheren Bindung gerade begünstigende Aspekte (Beebe et al. 2005). Auch im Therapiekonzept von Stern et al.(1998, 2002) spielt die Auseinandersetzung mit plötzlich aufgetretenen Fehlern die Rolle eines den therapeutischen Prozess fördernden Elements. Emotional geht diese Spannung bis zur Polarität von Liebe und Hass, im Extremfall Vernichten und Überleben, wie es schon Winnicott (1976) als bedeutsam für die Beziehung zum Säugling beschrieben hat. Die Vorstellung, dass Fehler das Salz in der Suppe der Entwicklung sind und dass sie die Beziehung fördern, da sie Druck vermindern, dürfte auch für die Professionellen - die ja seit ihrer Ausbildung unter dem Druck stehen, keine Fehler machen zu dürfen - von wesentlicher Bedetung sein. Nach neueren psychoanalytischen Entwicklungenskonzepten ist auch die frühe Triangulierung entwicklungsfördernd. Von Klitzing (2002) betont in diesem Zusammenhang, dass es gerade die vom Vater zusätzlich kommenden, manchmal "diskuptiven Elemente" sind, die jenen Spielraum schaffen, der Entwicklung fördert. Der Begriff des Spielraums entspicht dem, was Winnicott als "potential space" beschrieben hat: Den gemeinsamen Raum, in dem Bewegungen möglich sind, verbunden mit der Vorstellung von einem Potential, das die Entwicklung solcher Möglichkeiten vorantreibt. Spiel in diesem Sinn hat nichts zu tun mit jenem "spielerisch" therapieren, das letztlich nur das direktiv Bestimmende des eigenen Therapieziels verschleiert ("und jetzt wollen wir doch mal ...") oder als "Spieltherapie" mit der Vorstellung einher geht, ein bisschen mit dem Kind zu spielen genüge, um Probleme zu lösen, ohne dass die Erwachsenen behelligt werden müssen. Hier geht es um ein Spiel, dessen Ziel nicht vorherbestimmt ist, sondern zwischen den Beteiligten ausgehandelt wird, entsprechend dem Konzept von Vorschlag und Gegenvorschlag im Dialogmodell von Milani Comparetti.

Dieses wohlklingende Konzept enthält einige Probleme. In der sozialpolitischen Realität sind Ziele ja nicht frei bestimmbar, sondern von den Erwartungen der Gesellschaft und den Wünschen und Hoffnungen der Familie abhängig. Es geht um Leistungsfähigkeit, Wettbewerb, sich behaupten können. Nach dem oben Dargestellten ist hier zunächst festzustellen, dass auch Lernen und damit die Entwicklung von Leistungsfähigkeit nur dann möglich ist, wenn es für den Einzelnen Bedeutung hat. Kreatives Ausprobieren fördert Lernen, Druck und Angst behindern es, wie auch der Hirnforscher Spitzer (1996) betont. Führt die Entwicklung im Spielraum, das kreativ sich entwickelnde Lernen damit letztlich zur Anpassung an gesellschaftlich bedingte Erwartungen? Kann es auch zum Widerstand, zur Verweigerung von bedingungsloser Anpassung und Kampf um unkonventionelle persönliche Entfaltungsmöglichkeiten führen? Hier wird eine dialektische Spannung erkennbar, die sich nicht auflösen lässt, die vielleicht ihrerseits nicht nur für den Einzelnen, sondern auch für die Gesellschaft ein konstruktives Potenzial darstellt. In diesem Spannungsfeld wird auch die Frage der Evaluation aktuell. Wer entscheidet nach welchen Kriterien über die Qualität von Frühförderung? Auch diese Entscheidungen - wie die innerhalb der Förderung selbst - können nur im Rahmen eines interaktiven Prozesses zwischen allen Beteiligten getroffen werden. Die dafür brauchbare Methodik muss erst noch entwickelt werden.

Das zweite Problem entsteht bei der Frage, welche Bedeutung den einzelnen therapeutischen oder pädagogischen Methoden in diesem Kontext zukommt. Methoden geben Halt, Sicherheit, Orientierung und Schutz vor emotionaler Beliebigkeit. Kann die Erkenntnis, dass die Wirksamkeit von Methoden nicht nachweisbar ist, auch zu Verunsicherung, letztlich zu Resignation und Aufgeben führen? Hier wäre zu berücksichtigen, dass im persönlichen Kontakt mit einem Kind oder seiner Familie nie allein die Methode zur Wirkung kommt. Wo Menschen zusammen sind, entstehen immer Beziehungen - die Watzlawick'sche Vorstellung, dass es keine Nicht-Beziehung gibt. Möglicherweise kommt es vor allem darauf an, den immer auch vorhandenen Stellenwert der Beziehung deutlicher wahrzunehmen und die Methode nicht als eigentlichen Inhalt der Arbeit, sondern lediglich als Vokabular, als Grammatik für die jeweilige Kommunikation zu nutzen. Das schwierigste Problem jedoch ist ein weitgehend verborgenes: Haben nicht alle, die sich für helfende Berufe entscheiden, eine tiefe Motivation, zu heilen, die eigene Wirksamkeit durch Beseitigung von Störungen zu erleben sowie den Dank der Geheilten, erfolgreich Geförderten und ihrer Angehörigen? Die im Eingangszitat erkennbare mit der Frühförderung verbundene Hoffnung berührt genau dieses Thema. Wo bleibt die Enttäuschung darüber, dass die Hoffnung auf Wirksamkeit der möglichst frühen Hilfe aufgegeben werden muss und dass darüber hinaus die Wirksamkeit des Einzelnen in der heute propagierten familienorientierten interdisziplinären Förderung nicht mehr klar zu fassen ist? Sicher kann hier geltend gemacht werden, dass der Einzelne vom Erfolgsdruck entlastet wird, nicht mehr alleine zur Verantwortung gezogen werden kann. Die in der Chaostheorie beschriebene Sicherheit, immer einen Beitrag zu leisten, jedoch nie allein verantwortlich zu sein, kann vor Enttäuschungen schützen und zu größerer professioneller Zufriedenheit führen. Möglicherweise ist es dabei unverzichtbar, dass der Verlust jener alten Hoffnung wahrgenommen wird und die damit verbundene Enttäuschung in einem Trauerprozess ihren Weg findet. Vermutlich ist dieser Prozess nie zu Ende, bleibt auch hier eine dauerhafte dialektische Spannung erhalten, die - wenn sie nicht verleugnet oder in eskalierenden Konflikten polarisiert wird - der Frühförderung letztlich zugute kommt.

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Quelle:

Hans von Lüpke: Irritation und Chancen in der Frühförderung. Beiträge aus Säuglingsforschung und Neurobiologie

Unveröffentlichter Vortrag

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Stand: 14.09.2010