Was bewirkt Frühförderung?

Über die Schwierigkeit, Wirkungszusammenhänge zu objektivieren

AutorIn: Jürgen Kühl
Themenbereiche: Theoretische Grundlagen
Textsorte: Artikel
Releaseinfo: Frühförderung interdisziplinär, Jg. 21, S. 1-10 (2002); Ernst Reinhardt Verlag München Basel
Copyright: ©Jürgen Kühl 2002

Was bewirkt Frühförderung? Über die Schwierigkeit, Wirkungszusammenhänge zu objektivieren

Im Zusammenhang der in den letzten Jahren intensiv geführten Diskussion um die Qualität in der Frühförderung tauchte immer auch die Frage nach deren Wirksamkeit auf. Es gibt auf die se Frage bis heute keine befriedigende Antwort, sondern eher unterschiedliche, sich z. T. auch widersprechende Antworten. Diese Unklarheit hat damit zu tun, dass in der kindlichen Entwicklung eine Vielzahl von Faktoren wirksam sind, sodass eine professionelle förderliche Begleitung nur einen Faktor unter anderen darstellt. Zudem ist ein Kind aus seiner Situation heraus noch nicht in der Lage, selbst mitzuteilen. ob das, was mit ihm getan wird, als Qualität „GUT " ist. Die Beurteilung also das Resultat einer Fremdbeobachtung ist. Diese Fremdbeobachtung und deren Folgerungen müssen genauer betrachtet werden. Dafür werden Kriterien benötigt.

Diese Arbeit setzt sich mit der Frage auseinander, ob sich aus vorliegenden Studien und Berichten Erkenntnisse gewinnen lassen, die größere Sicherheit vermitteln, dass das, was in der alltäglichen Praxis geleistet wird, für die Entwicklung des Kindesbedeutsam ist. Entsprechend dem Titel wird im folgenden Teil mehr von „Wirkungszusammenhängen" als von „Wirksamkeit" gesprochen werden, weil dieser Begriff die Komplexität eher erfasst.

1. Über welche Bereiche existieren Wirksamkeitsstudien und was haben sie untersucht?

1.1. Über die Therapie von Kindern mit cerebralen Bewegungsstörungen gibt es schon seit längerem Übersichtsarbeiten. u.a. deswegen, weil eine Diagnose relativ klarzustellen ist und Therapieverfahren vorliegen, die auf Grund von Erfahrungen als wirksam betrachtet werden (hierzu sei angemerkt, dass die Differenzierung der einzelnen Typen der CP mit ihrem unterschiedlichen ätiologischen Hintergrund neueren Datums ist), Es ist mehrfach die direkte Wirkung der Physiotherapie auf die Verbesserung einer eingeschränkten Funktion nachgewiesen worden, besonders nach einer Phase intensiver Behandlung. Der Zugewinn in einer Funktion bedeutet aber nicht deren Nutzung durch das Kind und ihre Aufrechterhaltung. Die folgenden Studien verdeutlichen die notwendige Erweiterung der Evaluation über die angesprochene Funktionalität hinaus.

Bower und Mitarbeiter (1996) suchten in einer aufwendigen Studie nachunterschiedlichen Therapieeffekten bei 44 Kindern mit einer Tetraparese. Sie kommen hier zu dem Schluss, dass diejenigen Fertigkeiten am besten aufrechterhalten würden, die im täglichen Leben für das Kind einen Zugewinn an Selbstständigkeit bedeuteten.

Eine weitere, häufig zitierte Studie von Palmer und Mitarbeitern (1988) soll hier angeschlossen werden. Darin wird über 48 Kinder mit spastischer Diplegie im Alter zwischen 12 und 19 Monaten berichtet, die in zwei Gruppen aufgeteilt wurden. Eine erhielt während 12 Monaten Physiotherapie, die andere während der ersten 6 Monate ein der Entwicklung angepasstes pädagogisches Förderprogramm, danach6Monate Physiotherapie. Diese sehr sorgfältig dokumentierte und ausgewertete Studie zeigt für die Kinder mit dem pädagogischen Förderprogramm, insbesondere auch im motorischen Bereich. bessere Fortschritte als für diejenigen, die durchgehendeine Physiotherapie erhielten. Sie hatten bemerkenswerterweise trotzdem keine Kontrakturen. Diese Unterschiede waren auch nach einem Jahr noch deutlich.

Tordis Horstmann (1988) weist in einer Untersuchung nach. dass bei einer früh einsetzenden und auch späterhin weitergeführten Therapie verbunden mit intensiver Begleitung der Bezugspersonen ungünstige Entwicklungseinflüsse nicht in gleichem Maße wirksam werden.

1.2. Eine zweite Gruppe von Kindern, die eindeutig beschreibbar ist und über die Untersuchungen zu Wirkungszusammenhängen vorliegen, sind Kinder mit Trisomie 21.

Hellgard Rauh (1996) verfolgte die Entwicklung von 30 Kindern über ca. 5 Jahre und stellte dabei eine große Streubreite von Entwicklungsverläufen fest, allerdings ohne dass diese Kinder eine vergleichbare Förderung erhielten. Diese große Streubreite von Entwicklungsverläufen-offenbar auf der Grundlage deutlich unterschiedlicher „innerer" und „äußerer" Entwicklungsvoraussetzungen mag auch dafür verantwortlich sein, dass in der Literatur deutliche und ebenso unsichere Zusammenhänge von Wirkfaktoren beschrieben sind, überwiegend am Entwicklungsniveau der Kinder und an der Entwicklungsgeschwindigkeit orientiert. Trotz dieser Widersprüche sollen einige beschriebene positive Effekte auf die Entwicklung hier aufgezeigt werden.

Pretis (1998) berichtet in einer Studie über 36 Kinder mit Trisomie 21, dass bei einem frühen Beginn der Förderung (vor dem 6. Lebensmonat) im Gegensatz zu einem späteren (am Ende des ersten Lebensjahres), bezogen auf die sprachliche, die grobmotorische und die feinmotorische Entwicklung. Ab dem 3. Lebensjahr die Verlangsamung der Entwicklung deutlich geringer ist.

Claudine Calvet-Kruppa (1999) beschreibt im Rahmen der entwicklungspsychologischen Elternberatung. dass sich Interaktionsstörung zwischen Müttern und ihren Kindern mit Trisomie 21 umso eherauflösen lassen, je jünger die Kinder sind. Daraufhin begannen die Säuglinge allermeist schnell zu vokalisieren.

Auch im Zusammenhang mit der Entwicklung von Kindern mit Trisomie 21 wird in den Studien der letzten Jahre die Bedeutung der Eltern als Partner hervorgehoben. Dabei wird von Spiker und Hopmann (1997) die Information der Eltern über die frühe kindliche Entwicklung allgemein und über das Down-Syndrom sowie über die Arbeit mit dem Kind besonders betont. Mit entsprechendem Wissen können die Eltern partnerschaftlich partizipieren, was sich eindeutig positiv in der Entwicklung der Kinder auswirkt.

1.3. Eine weitere Gruppe von Kindern, über deren Entwicklung Studien vorliegen, sind frühgeborene Kinder. Selbstverständlich handelt es sich hierbei auch um keine „homogene" Gruppe. Zunächst sollen Studien über Kinder herangezogen werden, die nicht als primär geschädigt eingestuft wurden. Hierin wird der Frage der Nachsorge und der Begleitung der Eltern besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Mit Testverfahren wurde der Entwicklungsstand der Kinder unterschiedlicher Gruppen verglichen.

Pamela Davies (1991) berichtet über eine breit angelegte Nachuntersuchung von 985 Kindern mit einem Geburtsgewicht unter 2500 g, davon zwei Drittel unter 2000 g. Sie wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Die Kinder der einen Gruppe wurden in das übliche Nachsorgeprogramm aufgenommen. Für die Kinder der zweiten Gruppe wurden regelmäßig Hausbesuche durchgeführt, sie wurden in einem Gesundheitszentrum begleitend untersucht, die Elternberaten und es wurden regelmäßige Eltern treffen durchgeführt. In beiden Gruppen ließen sich für 93 % der Kinder (7 % waren aus der Studie ausgeschieden) nach drei Jahren Unterschiede in der Entwicklung feststellen, In der Gruppe der Kinder, die mit ihren Familien eine zusätzliche Begleitung erhielten. lag der IQ bei den Kindern zwischen 2001 und 2500g um 13,2 Punkte höher als bei der Vergleichsgruppe, bei Kindern mit einem Gewicht von unter 2000 g um 6,6 Punkte. Ergänzend wird allgemein ausgesagt, dass bei diesen Kindern das Kompetenzniveau im Verhalten höher und die Krankheitshäufigkeit niedriger sei.

Eine weitere Studie von Achenbach (1993) bezieht sich ebenfalls auf frühgeborene Kinder, die zu Beginn der Untersuchung alle neurologisch unauffällig waren. Es handelt sich um zwei Gruppen von 24 bzw. 31 Kindern, die bis zum Alter von 9 Jahren in Bezug auf ihre Schulleistungen und ihre Konzentrationsfähigkeit untersucht wurden. Dabei konnte gezeigt werden, dass die Gruppe der 24 Kinder, deren Mütter während der ersten drei Monate eine intensive Begleitung und Beratung hatten, deutlich besser abschnitten.

Patricia Champion (1999) erwähnt, dass die frühe Einbeziehung der Väter -hier bezogen auf sehr früh geborene Kinder -vor allem bei armen. belasteten und benachteiligten Familien einen positiven Einfluss auf die Entwicklung der Kinder habe.

In der bayerischen Entwicklungsstudie über sehr früh geborene Kinder trägt Barbara Ohrt (1999) viele Aspekte zusammen, die die Problematik schwerer geschädigter Kinder betrifft. Einer scheint besonders erwähnenswert in Bezug auf Wirkungszusammenhänge zu sein, Dort ist ausgesagt: „In der Studienpopulation konnte nur die Gruppe der Kinder aus der oberen Sozialschicht (bildungsbezogen) weitgehend dem für sie typischen Leistungsabfall zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr entgehen. Jenseits des 2. Lehensjahres wächst der Einfluss der sozialen Bedingungen, in denen ein Kind steht. gegenüber den biophysischen Faktoren auf seine geistige Entwicklung."

1.4. Im Zusammenhang mit der Suche nach Wirkfaktoren in der Frühförderung soll noch kurz an zwei Beispielen auf Longitudinaluntersuchungen so genannter „Risikokinder" hingewiesen werden.

Laucht (1992) berichtet über eine prospektiv durchgeführte Studie an 362 Kindern. Da runter 210 so genannten „Hochrisikokinder", und kommt zu folgender Schlussfolgerung: Es „können frühe Defizite der kognitiven Entwicklung nach schweren Komplikationen in psychosozial unbelasteten Familien vollständig kompensiert werden, in belasteten Familien dagegen bestehen sie fort oder vergrößern sich."

In einer in einem so genannten psychosozialen Brennpunkt durchgeführten Interventionsstudie, über die Helga Kühn-Mengel (1996) berichtet, wird von einer „ungewöhnlichen Häufung von Gesundheitsstörungen (bezogen auf Koordination, Sprachentwicklung und Schulreife)" ausgegangen. Die Auswirkung der multidisziplinären Unterstützung von Familien mit auffälligen Kindern zeigte sich „in einer Verringerung der Befundhäufigkeiten über die ganze Breite der Störungsbilder ... statistisch signifikant vor allem in einer Verringerung der Koordinationsstörungen".

2. In welche Richtung weisen Ergebnisse dieser Studien?

Die im vorangehenden Abschnitt beispielhaft in vier Bereichen zusammengestellten Berichte zeigen einerseits den unterschiedlichen Zugang zur Frage der Klärung von Wirkungszusammenhängen, andererseits deuten sich in den Aussagen auch Gemeinsamkeiten an, denen hier nachgegangen werden soll.

2.1. Eine zusammenfassende Bewertung der herangezogenen Studien zu cerebralen Bewegungsstörungen ergibt Folgendes: Wenn im selben System -d.h. dem System der Motorik – analysiert, zielgerichtet therapiert und evaluiert wird, so sind offenbar Effekte auszumachen. Welche Bedeutung sie jedoch für die Entwicklung eines Kindes haben, bleibt offen. Susan Hurris (1997) stellt dazu eindeutig heraus, dass es bei einer Therapie nicht um die „Normalisierung" gehen kann, sondern wesentlich darum, die Beeinträchtigung (disability) des Kindes zu verringern. Dreht man die Argumentation um 180 Grad, so sind Entwicklungseffekte auch dann auszumachen, wenn sie nicht kurzfristig in eindimensionalen Zusammenhängen geplant und analysiert werden, und sie sind möglicherweise von grundsätzlicherer Bedeutung für das Kind, weil sie stabilisiert sind.

2.2. Obwohl Studien über die Entwicklung von Kindern mit Trisomie 21 über die Wirksamkeit von Fördermaßnahmen zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, so bleibt festzuhalten, dass die herangezogenen Studien darauf hinweisen, dass ein früher Beginn der Förderung, die Aufklärung der Eltern und die intensive Zusammenarbeit mit ihnen offenbar einen positiven Einfluss auf die Interaktionsbedingungen und in diesem Zusammenhang auf die Entwicklung des einzelnen Kindes zu haben scheinen.

2.3. Für die Studien über die Entwicklung frühgeborener Kinder bleibt als Gemeinsamkeit die Tatsache festzuhalten -und in weiteren Studien wird Vergleichbares deutlich, dass eine positive oder demgegenüber eine eingeschränkte Entwicklung entscheidend nicht nur von den neurologischen Belastungsfaktoren des Kindes abhängt, sondern in einem erheblichen Ausmaß von der Fähigkeit oder der pädagogisch und therapeutisch unterstützten Fähigkeit der Eltern, mit ihrem Kind angemessen umzugehen. Wenn diese Unterstützung frühzeitig gewährleistet ist, wirkt sie sich langzeitig in der Entwicklung aus (Blair und Rarney, 1997).

2.4. In einer zusammenfassenden Übersicht von Studien über die Bedeutung von sozialen Bedingungen als Wirkfaktoren in der frühen Entwicklung kommt Schlack (1989) zu folgenden Feststellungen: „Zu den heutigen Vorstellungen über die relative Bedeutung körperlicher Schäden einerseits und von Umweltfaktoren andererseits für die kindliche Entwicklung haben in erster Linie diejenigen Verlaufsstudien beigetragen, in welchen biologische und soziale Risikofaktoren gleichzeitig und prospektiv erfasst wurden ... Eine besondere Belastung auf der einen Seite kann durchgünstige Bedingungen auf der anderen Seite kompensiert werden; gemeinsam dagegen belasten organische und soziale Risiken die Entwicklung stärker, als es der Summe der Einzelrisiken entsprechen würde."

Zusammenfassung von 2.1. bis 2.4.:

In den bisher vorgestellten Studien und ebenso in anderen stellt sich unabhängig von deren Design auch die Frage nach dem Messinstrument, mit dem die Wirksamkeit von Interventionen bestimmt wird. Die überwiegende Zahl orientiert sich dazu an der Bestimmung des Entwicklungsfortschritts anhand von standardisierten Entwicklungs- oder Intelligenztests, Das ist insoweit berechtigt, als heute allermeist davon ausgegangen wird, dass sich die Entwicklung von Kindern mit Behinderungen nach den gleichen Gesetzmäßigkeiten vollzieht wie die nicht behinderter Kinder, also Entwicklungsverläufe anhand gängiger Standards verfolgt werden können. Das hat Largo (1997) noch einmal im Rahmen einer Langzeitstudie bestätigt. Es ergibt sich aus den Studien von Largo (1998) darüber hinaus ein weiterer wichtiger Aspekt. Er stellte fest: Je schwerer die Behinderung ist, umso kleiner ist auch der Spielraum für wesentliche Niveauverbesserungen durch Therapie. Das wird auch in vielen anderen Arbeiten in ähnlicher Weise formuliert. Deswegen ist die alleinige Orientierung an Entwicklungsnonnen als unzureichend anzusehen.

Es bleibt festzustellen. dass alle Tests nicht in der Absicht entwickelt wurden, um Therapieerfolge, sondern um punktuelle Bestimmungen des Entwicklungsstandes und dessen Veränderungen im Laufe der Zeit zu bestimmen sowie interindividuelle Vergleiche herzustellen. Das schließt ihre Anwendung natürlich nicht aus, lässt sie aber zumindest für diejenigen Kinder, die in ihrer Entwicklung eingeschränkt bleiben werden, einseitig erscheinen, weil Entwicklung sich natürlich in vielen anderen Dimensionen niederschlägt, die auf diese Weise kaum erfasst werden. Sie bieten insbesondere keinen Ansatz, eine Frühförderung direkt da rauf zu beziehen. Wechselwirkungen zwischen Einstellungsänderungen von Eltern und deren Auswirkungen auf die Aktivität des Kindes, zunehmendes Interesse an Interaktionen, Zugewinn an Selbstbewusstsein ebenso wie größeres Kontrollbewusstsein lassen sich nur begrenzt erfassen. Bei Kindern mit Cerebralparese lässt sich oft das messbare Bewegungsrepertoire nicht erweitern. Wenn aber eine Veränderung eintritt, die zu einer Erweiterung der Gebrauchsstrategien führt, ist das in der Interpretation von Ferrari (1998) als Therapieerfolg zu werten. Das macht die Notwendigkeit deutlich, den Blick zu erweitern, um die Wirksamkeit von therapeutischen und pädagogischen Vorgehensweisen zu bewerten.

In der Ausgangsfrage dieses Abschnitts geht es um die Richtung, in die die Ergebnisse dieser Studien weisen. Es können folgende Feststellungen gemacht werden:

  1. Ein direkter Ursache-Wirkungszusammenhang einer definierten Intervention im Sinne eines kausal-deterministischen Konzeptes ist in den vorgestellten und weiteren Studien nicht in dem Sinne auszumachen, dass ein berechenbarer Effekt auf die Gesamtentwicklung feststellbar wäre. Deswegen sind Entwicklungsnormen und Entwicklungstests nur begrenzt aussagekräftig.

  2. Eine Orientierung am Kind allein muss heute als reduktionistisch angesehen werden. Interventionen können jedoch als indirekte Auswirkungen in den Lebenszusammenhängen des Kindes -individuell- erkennbar werden. Hierzu bedarf es genauerer Analysen. die über Entwicklungstests hinausgehen.

  3. Die Komplexität kindlicher Entwicklung ist in ihren Einzelkomponenten vielfältig und deswegen verallgemeinernd kaum analysierbar. Die Übersicht über Studien zur Wirksamkeit von Interventionen zeigt weitgehend übereinstimmend. dass die Einbeziehung der Bezugspersonen und die Stärkung ihres psychosozialen Potenzialseinen wichtigen Faktor in diesen Zusammenhängen darstellt.

3. Welche Konsequenzen können aus diesen Studien gezogen werden?

Die obige Feststellung, dass die Einbeziehung der Bezugspersonen und die Stärkung ihres psychosozialen Potenzials eine wesentliche Wirkkomponente darstelle, bedarf der Präzisierung. Es ist zweifellosnichtausschließlich die Umgangsweise der Eltern mit dem Kind, wodurch Förderung qualifiziert ist. Es ist vielmehr eine Situationsgestaltung, zu der pädagogische und therapeutische Mitarbeiter jeweils ihren Beitrag leisten. die die Motivation, die Eigenaktivität und die Kontaktfähigkeit des Kindes aufgreifen und daran anknüpfen und damit entscheidend die Interaktionsbedingungen beeinflussen.

Schlack 1998 betont, „entscheidende Voraussetzung für einen positiven therapeutischen Effekt therapeutischer Interventionen ist offenbar, dass das Kind, trotz seiner eingeschränkten Möglichkeiten. die Anregungen aktiv aufgreifen und in sein Handlungsrepertoire integrieren kann". Es ist dieser Boden, der dem Kind eine soziale Resonanz bietet, die günstig für seine Aktivitätsssteuerung ist. Weiß 1995 berichtet in diesem Zusammenhang. dass „geistig behinderte Kleinkinder die höchsten Entwicklungswerte erreichten, wenn mütterliches Verhalten weder hochkontrolliert noch sehr direktiv war, sondern die Initiativen des Kindes in nicht geplanter spontaner Weise unterstützte und sein Niveau der Verarbeitungsschnelligkeit beachtete".

Amerikanische Studien werden von Dunst und Mitarbeiterinnen (1997) dahingehend zusammengefasst: „Soziale Unterstützung wirkt sich als Frühförderung aus ... ohne das Allheilmittel für alle Probleme zu sein," Diese Zusammenhänge belegen noch einmal, dass die vorhandenen Beurteilungskriterien bzw. Messinstrumente, Auswirkungen von Interventionen in der Entwicklung eines Kindes festzumachen, hinsichtlich ihrer Aussagekraft kritisch beurteilt werden müssen. „Die üblicherweise angelegten Effektivitätskriterien wie Entwicklungsquotienten sind inadäquat; die für die Familie wirklich relevanten Veränderungen spielen sich auf anderer Ebene ab, z. B. im Verhalten, in der Interaktion. Diese Kriterien werden in vielen Studien, die sich mit organisch behinderten Kindern befassen, kaum oder nur unsystematisch und nicht quantitativerfasst" (Schlack, 1994). Guralnick und Brian (1997) heben in diesem Zusammenhang hervor, dass „soziale Kompetenz" ein feststellbarer und wichtiger Parameter der Entwicklungsbeurteilung sei.

Die bis hierher zusammengetragenen Argumente machen zunehmend deutlich, dass die Wirkungszusammenhänge, in denen Frühförderung erkennbar werden könnte, sich nicht allein an Merkmalen kindlicher Entwicklung manifestieren, sondern interaktionelle Zusammenhänge ins Blickfeld gerückt werden müssen. Auf der Basis von 20 Studien hat Schlack (1994) einige wenige prägnante Verhaltensmuster identifiziert, die diese wichtige Bedeutung zu haben scheinen. Sie konnten für nicht behinderte Kinder, so genannte Risikokinder und Kinder mit Behinderungen gleichermaßen bestätigt werden. Das sind auf Seiten der Mutter bzw. der Bezugspersonen:

  • Responsivität

  • Kontingente verbale Reaktionen

  • Emotionales Interesse

  • Angebot adäquaten Spielzeugs

Selbst wenn diese Faktoren nicht alle für die Entwicklung wichtigen Bereiche der Interaktionen zwischen einem Kind und seinen Bezugspersonen erfassen, stellen sie offenbar den Boden dar, der oben als „soziale Resonanz" bezeichnet wurde. Es ergibt sich also in einem nächsten Schritt die Frage, wofür ein solcher Boden Raum bereitet.

Es ist ein Merkmal kindlichen Lernens und kindlicher Entwicklung, dass ein Kind aus sich selbst heraus, aus einem inneren Bedürfnis. Erfahrungen mit seiner Umwelt sucht und diese Erfahrungen in ihrer Bedeutung selbst bewertet. Dieses Bedürfnis kann in einer tragenden Umwelt umgesetzt werden und stellt den Boden für selbstgesteuerte motorische und damit interaktionelle Aktivität dar. Das Kind kann und wird in diesem Zusammenhang diejenigen Anregungen aus seiner Mitwelt aufgreifen, dies einer Motivation und seinem Handlungsrepertoire gemäß sind. Indem Autonomie und Selbstgestaltungskräften des Kindes Raum gegeben ist, wirkt das auf die Selbstwahrnehmung des Kindes, seine Erfahrungswelt, seine Motivation und seine Aktivität zurück. Das führt wiederum zu einer sich positiv veränderten Wahrnehmung des Kindes durch seine Bezugspersonen, ohne dass jeweils nennenswerte funktionelle Fortschritte erkennbar sein müssen.

Aus dem Überblick über die gesamte bisher genannte und weitere Literatur können mit großer Vorsicht -wegweisende Veränderungen bzw. der Zugewinn in interaktionellen Zusammenhängen in folgender Weise gekennzeichnet werden:

  • Verbesserung der Lebensqualität auch bei schwerstgeschädigten Kindern,

  • zunehmende gerichtete Aktivität und deren situationsangepasste Steuerung,

  • längere Wach-und Aufmerksamkeitsphasen,

  • zunehmende Motivation, selbsttätig Kontakt aufzunehmen und Anregungen zu suchen,

  • Kompetenzen, in Alltagssituationen zunehmend handlungsfähig zu werden,

  • funktionelle Fähigkeiten auf neue Situationen zu übertragen,

  • Autonomie. Variationen von Handlungs- und Verhaltensweisen einzusetzen,

  • zunehmender Ausdruck emotionaler Beteiligung und Selbstbestimmung.

  • Ausdrucksfähigkeit für positive und negative Gefühle.

Für Eltern können sich Veränderungen zusätzlich auf anderen Ebenen bemerkbar machen:

  • angepassterer Schlaf-und Wachrhythmus,

  • geringere Probleme mit der Ernährung,

  • geringere Häufigkeit interkurrenter Erkrankungen.

Das trägt zweifellos zu wachsender Zufriedenheit der Bezugspersonen und einer Verbesserung auch ihrer Lebensqualität bei. (Diese Zusammenstellung ergibt sich aus dem Überblick über die gesamte bisher genannte Literatur, insbesondere aus folgenden Arbeiten: Kühl, 1999, Largo, 1997, Ohrt, 1998, Schlack, 1997, Weiß, 1995.)

Wenn es bisher nur begrenzt gelungen ist, im Sinne deterministisch ausgerichteter Untersuchungen, quantitativ eine Wirksamkeit bestimmter Interventionen nachzuweisen, so müssen die zuletzt vorgestellten Zusammenhänge aus mehreren Gründen noch schwieriger objektivierbar sein:

  1. Die als wichtig herausgestellten Merkmale sind qualitativer Art, d.h. objektiven Untersuchungsmethoden wenig zugänglich.

  2. Sie sind nur in interaktionelIen Zusammenhängen relevant, d.h. tragen auch hier das Merkmal der situationsabhängigen und personenbezogenen Spezifität.

  3. Da es sich um Merkmale handelt, die sich in systemischen Zusammenhängen entfaltet haben, sind dabei eine Vielzahl von ein grenzbaren, aber auch verdeckten Faktoren mit beteiligt.

Um die Vielfalt der Ebenen, auf denen die Wirksamkeit von Frühförderung untersucht wird, noch zu erweitern, soll hier nur angedeutet werden, dass es Richtungen gibt, die die von der Familie positiv bewertete Lebenssituation als Kriterium der Qualität in der Frühförderung in den Mittelpunkt stellen. In den USA wird von „Second Generation Research" gesprochen, und damit sind die Vorgehensweisen gemeint, die Familien als Ganzes und auch das Netzwerk, in dem sie leben, in den Mittelpunkt stellen.

Als Konsequenz aus diesem Überblick ergibt sich, dass Wirkungszusammenhänge von Frühfördermaßnahmen sowohl auf der Ebene des Kindes als auch auf der Ebene der Eltern unabhängig voneinander gesucht und ausgemacht werden können, ebenso wie auf der gemeinsamen Ebene der Kommunikation zwischen dem Kind, seinen Bezugspersonen und den mit ihm arbeitenden Fachleuten. Insgesamt besteht auf diesem Gebiet noch großer Forschungsbedarf um zukünftigen Herausforderungen der Frühförderung einen gesicherten Boden zu bereiten.

4. Wie könnte eine zukunftweisende Frühförderung gestaltet sein?

Wenn man die Entwicklung der theoretischen Grundlegung der Frühförderung über dreißig Jahre verfolgt, zeigt sich, dass die derzeit gültigen Prinzipien sich schon lange nicht mehr auf Wirkungszusammenhänge in einfachen deterministischen Zusammenhängen beziehen, wie das in den Anfängen der Frühförderung und Frühtherapie der Fall war. Mit diesen Prinzipien der Kind- und Familienorientierung, der ökosystemischen Orientierung, der Interdisziplinarität und der sozialen Integration wird andererseits ein Anspruch deutlich, in welcher Breite analysiert, geplant und gehandelt werden muss. Hier stehen allseits anerkannte Verfahren zur Evaluation kaum zur Verfügung. Als sinnvolle Methode bietet sich dazu die Vorgehensweise der Einzelfall Studie (single-subject-study) an, wobei es sich um eine individuelle Evaluation von Entwicklungsverläufen handelt mit Erfassung der „inneren" und „äußeren" Bedingungen und der unterschiedlichen Interaktionsebenen. Solche Ansätze werden für Kinder mit cerebralen Bewegungsstörungen diskutiert (Michaelis und Michaelis. 2001), wobei vor allem, wie auch anderenorts, auf die neue Klassifikation IClDH - 2 ) der Weltgesundheitsorganisation Bezug genommen wird. „Partizipation" gilt hier als leitendes Handlungs-und Evaluationsprinzip. Dieser Begriff bedeutet nicht die „Eigenschaft" einer Person, sondern das Ergebnis des Wechselspiels zwischen dem „Gesundheitszustand" im Sinne bio-psycho-sozialer Einschränkung einer Person einerseits und den sozialen und physikalischen Faktoren der Umwelt andererseits (Schuntermann, 1999).

Eine zugrundeliegende Schädigung eines Kindes hat Auswirkungen im individuellen und im außerindividuellen Bereich. Im individuellen Bereich können Strukturen und Funktionen beeinträchtigt sein (genannt „Funktionalität"), die mit der Dimension der „Aktivität" des Kindes in Wechselbeziehung stehen und einschränkend wirken können. Dieser Komplex steht wiederum in Wechselwirkung mit der personellen und materiellen Umwelt des Kindes, in diesem Zusammenhang als „Kontextbedingungen" gekennzeichnet. In dem Ausmaß, in dem diese Bedingungen förderlich gestaltet sind, hat das Kind größere Chancen der „Partizipation".

Danach steht die Aufgabe der Gestaltung der Kontextbedingungen -mit dem Ziel der größtmöglichen Partizipation -im Mittelpunkt einer zukunftsweisenden Frühforderung.

Wenn man davon ausgeht, dass sich die von der WHO entwickelten Prinzipien auf längere Sicht in der praktischen Arbeit niederschlagen, d.h. auch Qualitätssicherung in den entsprechenden Zusammenhängen angesiedelt wird, könnte man folgende Projektionen für die Frühförderarbeit annehmen:

In der Prozessqualität wird unter dem Gedanken der Partizipation die Aufmerksamkeit viel stärker darauf gerichtet werden müssen, die Umfeldressourcen, d. h. auch die protektiven Faktoren (Resilienz) zu identifizieren, und damit die Umfeldbedingungen förderlicher zu gestalten. Es geht also darum, in einem viel ausgedehnteren Bereich zu beobachten, zu analysieren und zu dokumentieren und individuelle kontextgebundene Z0iele zu entwickeln. Professionalität muss sich erweitern, verändern.

In der Strukturqualität wird von den Fachleuten jenseits des methodischen Könnens in viel höherem Maße die Fähigkeit des fachübergreifenden Denkens und Planens sowie der Vernetzurig der Arbeit in den Alltagsstrukturen des Lebensumfeldes eines Kindes und seiner Familie erwartet werden. Mit dem Begriff der „Komplexleistung" im SGB IX sollte dem entsprochen werden. Das setzt Interdisziplinarität unabdingbar voraus, und deren Notwendigkeit ist bekanntlich Leistungsträgem besonders schwer plausibel zu machen.

Die Ergebnisqualität in der Frühförderarbeit wird nicht der tabellarisch gemessene Fortschritt in der Entwicklung eines Kindes sein, sondern seine Partizipation in allen Bereichen des Lebens, die für ein Kind in dem jeweiligen Alter gesellschaftlich üblich sind. Das heißt, in gleichem Maße, wie die Teilnahme des Kindes am gemeinsamen Leben überprüft werden muss, müssen bei jeder Einschätzung ebenso die Kontextbedingungen beurteilt und in Bezug auf ihre förderlichen und hinderlichen Bedingungenüberprüft werden.

Wenn man den Weg zum Ziel der Eingliederung, d.h. der größtmöglichen Partizipation einschlagen will, kann von Qualitätssicherung nur dann gesprochen werden, wenn alle unterschiedlichen Aspekte berücksichtigt und in ihrer wechselseitigen Bedeutung gewichtet werden. Auf dem gekennzeichneten Weg gibt es in der Überprüfung der Prozessqualität Wegweiser, die aus der dargestellten Literatur deutlich geworden sind. Eine Operationalisierung solcher Vorgehensweisen steht aus, ist aber dringend notwendig.

Zusammengefasst in wenigen Worten, auf der Grundlage der Erkenntnisse über Wirkungszusammenhänge, bedeutet Qualitätssicherung in der Frühförderung jeweils im Einzelfall:

„Bahnung produktiver Wechselwirkungen zwischen der Freilegung innerer und äußerer Ressourcen und der Berücksichtigung innerer und äußerer Hindernisse mit dem Ziel der größtmöglichen Partizipation"

Die Strukturqualität verlangt von den Fachleuten zunehmend höhere professionelle Kompetenzen und von den Kostenträgern das Wissen um die beschriebene Komplexität und dementsprechend die Bereitschaft, zur Schaffung von Strukturen beizutragen, die interdisziplinäres und interinstitutionelles Arbeiten synergetisch ermöglichen. Das ist nicht in der Konkurrenz zwischen unterschiedlichen Anbietern nach marktwirtschaftlichen Gesichtspunkten zu gewährleisten. Otto Speck (1999) sagt dazu: „Das Soziale ist eben kein Privatgut, sondern öffentliches Gut, das in Treuhandschaft gegeben ist ... Wenn Treuhänder miteinander in Wettbewerb träten, müssten sie auch den eigenen Ruin und damit den ihres Treugebers einkalkulieren und in Kauf nehmen -ein klarer Widerspruch zum sozialen Auftrag! Für öffentliches Gut kann es keinen Markt geben ... Das Ökonomische, das Haushalten, ist ein gesellschaftlich hoher Wert, aber es ist nur ein Wert unter anderen und sozialgesehen nicht der schlechthin wichtigste. Deshalb behalten bei jeglicher Qualitätsbestimmung zur Verwirklichung von Hilfe und Menschlichkeit die unserer Kultur entstammenden Werte ihre Gültigkeit."

Literatur

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Weiß, Hans: Bedingungs-und Wirkungszusammenhänge in der Frühförderung. Frühförderung interdisziplinär 14 (1995), 59-71

Autor

Prof. Dr. med. Jürgen Kühl

Zwickauer Str 12

D -28215 Bremen

Quelle

Jürgen Kühl: Was bewirkt Frühförderung? Über die Schwierigkeit, Wirkungszusammenhänge zu objektivieren. Frühförderung interdisziplinär, Jg. 21, S. 1-10 (2002); Ernst Reinhardt Verlag München Basel

bidok - Volltextbibliothek: Wiederveröffentlichung im Internet

Stand: 16.08.2017

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