Die Geschichte der Psychiatrie ist gekennzeichnet von Ausgrenzung, Eingrenzung und Isolierung. Entgegen der weitverbreiteten Meinung war in der abendländischen Welt der Wahnsinn jedoch nicht von Anfang an mit der Medizin verbunden. Nur mühsam und erst im Laufe der Jahrhunderte konnte sie sich gegenüber der Philosophie mit ihren pädagogischen, sozialen und psychologischen Anteilen ihre nach wie vor aufrechte Vormachtstellung erringen.

Ausgehend vom Mittelalter deckt Foucault in "Wahnsinn und Gesellschaft" (orig. 1961) die verschiedenen Diskurse der Philosophie, der Religion, der Justiz und Medizin auf. Der Diskurs ist somit etwas, das vom Sprechakt des Alltagslebens unterschieden wird und sich auf das bezieht, was Experten sagen, wenn sie als Experten sprechen. Anhand dieser unterschiedlichen, aber miteinander verbundenen Diskurse schreibt er eine Geschichte des Wahnsinns und vor allem die seiner Internierung, die sich von der traditionellen medizinischen Geschichtsschreibung deutlich unterscheidet.

In seiner Analyse zeigt er auf, daß es über die Jahrhunderte hinweg eine Kontinuität der Ausschließung und Einsperrung des Wahnsinns gibt. In der Erfahrung des Wahnsinns, d.h. in dem, was als Wahnsinn galt und als wessen Gegenstück er gesehen wurde, stellt er hingegen eine kulturelle Diskontinuität fest. Diese ist von den gesellschaftlichen Veränderungen, philosophischen Strömungen, pragmatischen Überlegungen und historischen Deutungsmustern geprägt und ändert sich radikal von einer Periode zur anderen. Während der Wahnsinn im Mittelalter noch mit der Tragik und mit dem Zorn und der Strafe durch Gott verbunden war, wurde er im klassischen Zeitalter^[1] in Relation zu der Vernunft gemessen und zunehmend als Unvernunft und Unmoral gesehen. In unserer Zeit wurde aus Wahnsinn und Tragik, Vernunft und Unvernunft schließlich Gesundheit und Geisteskrankheit.

Foucault verweist im o.g. Werk immer wieder auf einen vergessenen, fernen Punkt Null in der Geschichte, an dem Sinn und Irrsinn noch nicht in Opposition zueinander standen, sondern eine gemeinsame Wurzel hatten und eine Einheit bildeten. Diese Einheit, so Foucault, wurde erst durch die Bewegung des Wahnsinns - hin zur moralischen Reflexion, zum kritischen Bewußtsein - gespalten.

Es scheint, als glaube er an eine frühere kosmische Vision des Wahnsinns, an "etwas" wie den "reinen" Wahnsinn, "...den alle diese unterschiedlichen kulturellen Formen in verzerrter und getrübter Weise abbildeten - eine Ansicht, die er später fallenläßt." (Dreyfus & Rabinow, 1987, 28)

Wenn er auch seine Annahme eines "reinen" Wahnsinns fallenläßt, so nicht jene, daß geschichtlich gesehen im Umgang mit und in der Behandlung von Wahnsinn nicht von einem linearen Fortschritt die Rede sein kann. Die Geschichte des Wahnsinns zu schreiben, heißt für Foucault "eine Strukturuntersuchung der historischen Gesamtheit - Vorstellungen, Institutionen, juristische und polizeiliche Maßnahmen, wissenschaftliche Begriffe - zu leisten..." (1973, 13) und damit über die Veränderung, den aufkommenden Gegensatz von Vernunft und Wahnsinn bis hin zu Gesundheit und Geisteskrankheit in unserer Zeit zu berichten.

Seinen Spuren, die auf die Narrenschiffe und die Narrenliteratur genauso zurückweisen wie auf die Moral und den Zwang zur Arbeit, möchte ich nun ein Stück weit nachgehen.

Das Verschiffen und/oder Einsperren der Irren wird ab dem 16. Jh. zunehmend durch die Internierung abgelöst. Im 17. und 18. Jahrhundert erreicht sie ihren Höhepunkt und interessanterweise läßt sie sich in ganz Europa für die gleiche Epoche nachweisen. Der Unterschied zwischen 'Gefangenschaft' und 'Internierung' besteht primär in der Vermischung der unterschiedlichsten "Störer" (Vagabunden, Verbrecher, Irre, Bettler, Geschlechtskranke, Prostituierte, Säufer ...), denen man nun durch die Vermischung hinter denselben Mauern eine Art Verwandtschaft zugesteht. Die Internierung nimmt sofort einen Umfang an, der mit der Unterbringung in Gefängnissen, wie man sie im Mittelalter kannte, keine gemeinsame Dimension aufweist.

Die Vermengung der verschiedensten Typen der Abweichung mag bunt und zufällig wirken, der Zweck ihrer Zusammenfassung jedoch ist einheitlich und besteht in der Unterdrückung der Störer der gesellschaftlichen Ordnung. Der bis dahin vertraute soziale Typ des Irren verschwindet durch die Internierung von der Bildfläche und der Wahnsinn verliert sein Recht auf Freiheit.

"Im Verhältnis zum Irren der Narrtürme und der ersten spanischen (und italienischen! Anm. E.G.) Asyle hat der Wahnsinnige des klassischen Zeitalters, der mit den Geschlechtskranken, den Verkommenen, den Libertins, den Homosexuellen zusammen eingeschlossen ist, die Merkmale seiner Individualität verloren und löst sich in einer allgemeinen Wahrnehmung der Unvernunft auf." (ebd., 112)

Hier drängt sich die Frage auf, durch welchen Inhalt das Urteil bestimmt ist, das auf die gleiche Weise Wahnsinnige und Kriminelle ausschließt und in denselben Stätten der Internierung einschließt. Welche Entwicklungen haben dazu geführt, daß aus dem Irren der orientalisch geprägten Einrichtungen, wo er "Gegenstand einer Sorge und Gastlichkeit, die ihn betreffen, nur ihn und niemand sonst auf genau die gleiche Weise" (ebd., 111) war, zu einer formlosen Gestalt in Grau wird? Eine Gestalt, die in einer undifferenzierten Masse, in einer Welt der Moral und Repression, der Fürsorge und wirtschaftlichen Notwendigkeiten untergeht und ihr Gesicht verliert?

Foucault zufolge wurden diese Stätten der Internierung durch die moralische und wirtschaftliche Ablehnung des Müßiggangs, die als Quelle jeglicher Unordnung gesehen wurde, und durch den Zwang zur Arbeit notwendig.

Ich möchte nun versuchen, einige der vielfältigen sozialen, religiösen, politischen, moralischen und wirtschaftlichen Bedeutungen der Internierung aufzuspüren und der Frage nachgehen, durch welche Veränderungen der Wahnsinn in das umfassende Netz der Kontrolle geraten ist. Wodurch konnte diese im 17. und 18. Jahrhundert als gerechtfertigt, notwendig und gut erscheinen? Wie läßt sie sich in der Geschichte der Medizin als vormedizinische Praxis darstellen, in der jedoch angeblich die festen medizinischen Kategorien bereits erkennbar seien, in denen die Pathologie des 19. Jahrhunderts die Geisteskranken einteilen und festschreiben wird? Eine Praxis, in der Menschen mit folgenden Verhaltensverfehlungen wegen "geistiger Unordnung" eingeschlossen wurden: ein "hartnäckiger Kläger", ein "sehr böser und schikanöser Mann", ein "unruhiger, mürrischer und verdrießlicher Geist", ein "Plakatkleber", ein "Mann, der Tag und Nacht andere Leute mit seinen Liedern belästigt und die schrecklichsten Gotteslästerungen ausstößt" etc. (Foucault, 1973, 129). Eine Praxis, die bestimmt war vom (Wieder-) Herstellen der Ordnung und Moral.

Ein Blick zurück in die europäische Geschichte jener Zeit und einige wenige der dazugehörenden Schlagwörter wie Krise der Kirche; die Reformation, die die kirchliche Einheit des Abendlandes sprengte; die Gegenreformation und das damit verbundene starke Wiederaufleben des christlichen Glaubens; unzählige Bauern- und Bürgerkriege; der Dreißigjähriger Krieg und das soziale Elend; die Konkurrenz und Komplizität zwischen Staat und Kirche; die Verlagerung der Welthandelswege und die damit verbundenen wirtschaftlichen Folgen; die Renaissance und der Kolonialismus usw., lassen das gewaltige Ausmaß der großen religiösen, politischen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Umwälzungen des 16. und 17. Jahrhunderts nur erahnen. Trotzdem ist hier nicht der Platz, genauer darauf einzugehen.

Sicher ist aber, daß viele der o.g. Veränderungen in den unteren Ständen zu einer gewaltigen Ausdehnung der Armut und des Elends führen und die Bettelei, Prostitution und Arbeitslosigkeit dramatische Ausmaße annimmt. Der Verfall der Sitten und das Nachlassen der Disziplin wird nicht nur lautstark beklagt, sondern - in einer eigenartigen Wendung - als Ursache der Armut gesehen (vgl. Kuhn, 1992, 269).

In der Entstehung des bürgerlichen Rechts war von den zwei Instanzen Justiz und Medizin nicht, wie zu vermuten, die Medizin jene, die sich zuerst des Wahnsinns und seiner Folgen annahm, sondern die Justiz.

Im römischen und kanonischen Recht war noch am Beginn des 17. Jh. die Anerkennung des Wahnsinns an eine Diagnose durch den Arzt gebunden, der für sich allein beanspruchte, die "unzweifelbaren Anzeichen der Wahrheit" des Wahnsinns zu erkennen und der diese Fähigkeit den Richtern absprach (vgl. Foucault, 1973, 117f). Diese Diagnose hatte aber keine medizinischen Konsequenzen, sondern ausschließlich rechtliche. Foucault bezieht sich hier auf die Schriften des römischen Arztes Zacchia (1582 -1659), die "Questiones medico-legales", aus denen hervorgeht, daß allein das ärztliche Urteil das Normale vom Wahnsinn, das Verbrecherische vom "unverantwortlichen" Geisteskranken trennt.

Um also auf Verlangen der Familie zivilrechtlich eine Entmündigung aussprechen zu können, war das Tribunal der Sacra Romana Rota für die Bestätigung des Wahnsinns an einen Arzt gebunden. Die Entmündigung führte jedoch nicht zwingend zu der Trennung von der Familie und auch nicht zu einer medizinischen Behandlung, sondern der "Wahnsinnige" wurde unter die Vormundschaft eines Familienmitglieds gestellt. Die Verwaltung seiner Güter, zu deren Schutz die Entmündigung sehr häufig angestrebt wurde, oblag dann wieder jenen, die das Verfahren angestrengt hatten: der Familie.

Dieses juristische Bewußtsein des Wahnsinns, das sich - und das ist wichtig - vor der Praxis der Internierung konstituiert hatte, gehört zu der Erfahrung mit der Person als Rechtsperson, die sich in dem Maße von ihrer Verantwortlichkeit befreit, in dem sie wahnsinnig ist (wahnsinnig ist gleich unschuldig).

In der Rechtsprechung, die unter dem Einfluß des Rationalismus jedoch zunehmend die persönliche Verantwortung der Täter in den Vordergrund rückt, ergibt sich durch die Praxis der Internierung, die Verbrecher und Wahnsinnige gleich behandelt, in Bezug auf den Wahnsinnigen ein Problem. Für den Verbrecher, der für seine kriminelle Tat voll und ganz selbst verantwortlich ist, kann die Strafe, die ihn trifft, nur als gerechte gesehen werden; der Wahnsinnige hingegen, der rechtlich unzurechnungsfähig ist, kann nicht auf die gleiche Art und Weise bestraft werden wie ein Delinquent.

Während also der Bestrafung des Verbrechers von vornherein eine juridische Begründung zukommt, muß für die Bestrafung des Wahnsinnigen eine andere Begründung konstruiert werden. Diese Begründung wird - einhergehend mit der Umstrukturierung der Internierungsstätten von einer Gefängnis-Form zu einer Asyl-Form (vgl. Kapitel über die Entstehung der Asyle im 18. Jh.) - eine medizinische sein. Durch eine vollständige Umcodierung der Einschließungspraktiken und der disziplinären Maßnahmen wird die Medizin der Justiz die Lösung ihrer Probleme liefern. In Foucaults Terminologie handelt es sich hierbei um die Transformation dessen, was er als Übergang vom Recht in die Norm bezeichnet, d.h. die Entwicklung "...von einer wesentlich am Gesetz orientierten Rechtsgesellschaft zu einer wesentlich an der Norm ausgerichteten Gesellschaft..." (1976, 84).

In der Praxis der Internierung aber herrscht nicht ein juridisches Bewußtsein des Wahnsinns, sondern ein Bewußtsein, das verbunden ist mit dem Individuum als soziales und gesellschaftliches Wesen, das genau durch den Wahnsinn in die Nähe der Straffälligkeit gerückt wird (wahnsinnig ist gleich schuldig). Der Wahnsinn erklärt und entschuldigt nichts, sondern ist Komplize des Bösen und Schlechten. Er ist zu einer Angelegenheit des gesellschaftlichen Empfindens geworden und der Einschluß/Ausschluß der Irren wird moralisch gerechtfertigt.

So verwundert es auch nicht, daß die Praxis des Einschlusses nicht - oder nur in sehr seltenen Fällen - von der Entscheidung eines Arztes abhängt. Verwandte bescheiden den Wahnsinn besonders häufig dann, wenn das abstoßende Verhalten des Betroffenen die Ehre oder gar das Vermögen der Familie gefährdet und die Gefahr eines Skandals besteht. Pfarrer bestätigen die Symptome, Richter beantragen die Einweisung oft nur, wenn außer dem Wahnsinn ein weiteres "Delikt" vorliegt, Souveräne entscheiden, die Polizei verfügt und sogar Nachbarn können die Einweisung auch gegen den Willen der Familie^[5] erwirken.

Der Arzt wird erst in dem Moment eine wichtige Rolle spielen, in dem aus den Internierungstätten die Asyle entstehen, d.h. wenn innerhalb der alten Ausschlie-ßungspraktiken ein neuer - medizinischer - Raum geschaffen wird, der zum einzig möglichen Ort der Heilung erklärt wird. Ein Raum, der durch die Ausdehnung der Kontrolle auf das, was 'voraussichtlich geschehen wird' zur Grundlage für das allmähliche Vordringen der Medizin in das Feld menschlichen Verhaltens wird.

Interessant ist für mich die Tatsache, daß der Arzt , der zwar in der Praxis der Internierung keine Rolle spielte, aber bis ins 17. Jahrhundert für die Entscheidungen der Richter ausschlaggebend war, seine Autorität auch gegenüber der Justiz verliert.

Noch am Beginn des 19. Jh. wird " ... wie über eine noch nicht gelöste Frage über die Eignung der Ärzte diskutiert, die Alienation^[6] zu erkennen und zu diagnostizieren." (Foucault, 1973, 122)

Die Bemühungen der italienischen Irrenärzte, den Richtern die Legitimität ihrer Urteile über die Geisteskrankheit abzusprechen, und diese (wieder) ausschließlich sich selbst zuzusprechen, werden im Jahre 1849 erfolgreich sein.

Am Ende des 18. Jahrhunderts werden durch die industrielle Revolution, die Überwindung des Feudalsystems und den Beginn des klassischen Zeitalters des Bürgertums dramatische Veränderungen eingeleitet, die sich in allen wirtschaftlichen, sozialen und gesellschaftlichen Verhältnissen niederschlagen. Diese Umwälzungen führen auch zu einer völlig veränderten Bewertung der Armut.

In den Armen wird nicht mehr eine Gefahr gesehen, die man in den Internierungsstätten ein- und ausschließen muß, sondern es geht nun darum, diese genügsamen Menschen als potentiellen Bestandteil des nationalen Reichtums zu nützen. Da Reichtum auf Arbeit beruht, muß der Reiche über die Armen verfügen können, um seinen Profit zu sichern. Und je zahlreicher eine genügsame Bevölkerung ist, desto mehr billige Arbeitskräfte stehen bereit.

Die Verelendung und Armut wird somit als nötige Strukturbedingung für das Funktionieren des Kapitalismus "entdeckt". Aus dieser Sicht stellt die allgemeine Internierung mit ihrem geringen ökonomischen und pädagogischen Nutzen eine Verschwendung der Arbeitskraft dar und muß abgeschafft werden. Die Kriminellen, Armen, Vagabunden und Irren sind zu trennen, und auch die Irren müssen von ihren Ketten gelöst werden. Nicht mehr der Einschluß/Ausschluß der Irren, sondern ihre Heilung - und damit die angestrebte Wiederherstellung der Arbeitskraft - wird im Umgang mit den Wahnsinnigen zum gesteckten Ziel (vgl. Dreyfus & Rabinov, 1987, 30-32).

Zu diesem neuen Wert der Armut hinzu kommt die Moral des Mitleids. Castel zufolge wird der Wahnsinn am Ende des 18. Jahrhundert sehr doppelt und widersprüchlich perzipiert. Einerseits gilt der Wahnsinnige als asoziales Wesen, das alle Grenzen und Regeln überschreitet und mit wilden, bösen Tieren gleichgesetzt wird, deren Animalität durch Dressur unterdrückt werden muß. Andererseits ist der Wahnsinnige aber nicht nur gefährlich, sondern ein Unglücklicher, ein Erbarmungswürdiger, der das Kostbarste, die Vernunft, verloren hat und dem folglich Mitleid gebührt (ders., 1983, 52).

Dieser Erbarmungswürdigen nimmt sich der philanthropische Humanismus an. Dadurch wird dieser zum Helfershelfer einer Justiz, die durch die Allgemeinheit des Strafrechts in eine Sackgasse geraten ist und den Wahnsinnigen nicht strafen kann, weil er keine Straftat begangen hat. Das Mitleid der Philanthropen und Irrenärzte wird zum Substitut des Gesetzes, das Übertretungen mit Bestrafung ahndet. Der von Verantwortung freie Wahnsinnige kann zwar nicht dem Gesetz untergeordnet werden, aber dem Mitleid, das ihn "zu seinem Wohle" zu einem unterworfenen Subjekt macht.

"Die schönste, die erhabenste Pflicht des Arztes gegenüber der Gesellschaft ist es, durch seine philanthropische Kunst allerorten und jederzeit nicht nur um die Erhaltung der gesellschaftlichen Gesundheit oder, wo sie verloren, um ihre Herstellung zu ringen, sondern überdies die Moral auf festen Boden zu gründen und der Obrigkeit anzuzeigen, wie der Müßige zur Arbeit, der Lasterhafte zur Tugend und der Arme zu Wohlstand und Glück zu bringen sei." (Thouvenel, zit. in: Castel, 152)

Die beginnende Vormachtstellung der Ärzte beruht somit nicht auf ihrem medizinischen Wissen, sondern auf der gesellschaftlichen, juridischen und sozialen Problematik jener Zeit. Die Kompetenz des Arztes liegt darin, daß er in die sozialen Probleme, die der Wahnsinn aufwirft, eingreift. Er ist nicht nur der Überwacher der öffentlichen Gesundheit, sondern auch der Überwacher der Moral. Jene, die nicht vom Gesetz, sondern von der Norm abweichen, müssen "moralisch behandelt" werden und die Kontrolle und Korrektur des menschlichen Verhaltens wird nun von der Medizin wahrgenommen werden (ebd., 46-62). Bis dahin zählte dies zu den angestammten Rechten der Familie. Bis heute hat die psychiatrische Medizin dieses Recht, das sie an sich gerissen hat, nie mehr losgelassen.

Die alte Anstalt "S. Dorotea" in Florenz, in der die Irren ihre Ketten selbst mitzubringen hatten, schleppte sich, ebenso wie die "Pazzeria", die es für kurze Zeit neben dem allgemeinen Krankenhaus gab, nur mühsam dahin. Unter der neuen Herrschaft der Lothringer (seit 1737) wurde in der Mitte des 18. Jh. beschlossen, ein einziges Gebäude als Irrenanstalt zu errichten.

Laut Dekret (von 1750) des Großherzogs Franz Stefan gehörte die Behandlung und Obhut der Irrsinnigen zu den offiziellen Zielen der Institution. Damit "irgend jemandes Ungerechtigkeit niemals diese öffentliche Einrichtung mißbrauchen kann", legte er weiters fest, daß nur der Souverän die Aufnahme genehmigen kann und daß der Richter in seinem Namen bei jedem Aufnahmeverfahren zu entscheiden hatte, ob der "vorbeugende Schutz" der Gesellschaft Vorrang hat oder das Recht des Betroffenen auf seine Freiheit (vgl. Pantozzi, 1997, 17f).

Die Behandlung gehörte zwar zu den Zielen der Einrichtung, aber als fünfunddreißig Jahre später (1785) Dr. Chiarugi, ein Fachmann für "Haut- und Geisteskrankheiten"^[8] als neuer Leiter in die Anstalt kommt, ist er beeindruckt von der hohen Sterberate und ihrem Gefängnischarakter, den sie beibehalten hat. Er wird der erste sein, der andere "Behandlungsmethoden" als Ketten, Verwahrung und Überwachung einführt.

Aber erst die Begegnung zwischen dem neuen Großherzog Peter Leopold und Chiarugi (1787) wird, so Pantozzi, ein folgenreiches Ereignis für die italienische Psychiatrie werden (die es als solche noch nicht gab). Der Reformer Peter Leopold beauftragt den jungen Arzt, sich im besonderen mit den Geisteskrankheiten zu befassen und die Anstalt, die nun endlich verlegt werden soll, zu reformieren.

In der ausführlichen Verordnung zur Regelung der neuen Anstalt (1789) findet man auch die oft zitierte leopoldinische Regel, die als "erste formelle Bestimmung in Italien und vielleicht auf der ganzen Welt, den Respekt den Geisteskranken gegenüber vor[schreibt]" (ebd., 28). Die Notwendigkeit dieses Gebotes läßt aber nur erkennen, wie man bis dahin mit den Wahnsinnigen umging.

In der neuen Anstalt, die den alten Namen beibehält, macht sich Chiarugi an die Arbeit und teilt die Insassen - wir ahnen es - nach Krankheitsgruppen auf. Seine Patienten unter-teilt er in Manische, Melancholische und Geisteskranke (sic!) und diese Gliederung ent-spricht nach Pantozzi der römischen Dreiteilung der Irren: Tobende (Manische), Ver-rückte (Geisteskranke) und Eitle (Melancholische). Bei ihm ist die Irrenanstalt - erstmals und völlig revolutionär in Italien - nicht Ort, sondern Mittel der Behandlung (wie bei Pinel u.a.). Seine Behandlungsmethode ist nicht die "moralische" Methode Pinels, sondern ein "Weg der Milde und Rücksicht gegenüber den Geisteskranken und [er] versuchte, diese Methoden mit den Prinzipien der Heilkunst in Einklang zu bringen." (Passerini in: Pantozzi, 1997, 21)

Nach Pantozzi stand die toskanische Kultur des 18. Jahrhunderts dem Empirismus von Locke u.a. sehr reserviert gegenüber und war von den descartschen und nachdescartschen Auffassungen des Rationalismus beherrscht (ebd., 22).

Im Gegensatz zu Pinel ist Chiarugi ein Anhänger Descartes', der auf den Dualismus von Geist/Seele (= unkörperliches, unräumliches Denken) und Materie (räumlicher Körper) beharrte. Diese sah er als zwei ganz voneinander verschiedene und irreduzible Substanzen, die nichts miteinander zu tun haben, andererseits im Menschen als Ausdehnung (Körper) und Denken (Geist/Seele) doch - irgendwie - miteinander verbunden sind (das Denken kann sich auf die Bewegung des Körpers auswirken). Wie dies allerdings zu denken ist, wenn die beiden Substanzen nichts miteinander zu tun haben, beantwortet er im Grunde nicht. Er verweist lediglich darauf, daß die Zirbeldrüse im Gehirn eine Mittlerrolle zwischen beiden spielt. In ihr liegt nach Descartes der Sitz der Seele (vgl. Störig, 1987, 316-319). Für Descartes stellt Krankheit einen "Defekt der Gliedermaschine Mensch" dar, ist ein "Naturgeschehen", das den Einzelnen zufällig trifft und nicht durch das Seelenleben, sondern durch den Körper ausgelöst wird.

Von diesem rationalistischen Blick ist auch Chiarugi geprägt. Für ihn liegt die Ursache des Wahnsinns im Gehirn, denn das "gemeine Sensorium", ein Nerv im Gehirn, hat die Aufgabe, die zwei Substanzen Körper und Seele in Kontakt treten zu lassen und sich dann über das gesamte Nervensystem hindurch gegenseitig zu beeinflussen. In den Nerven fließen Empfindungen oder Flüssigkeiten und je nach Flußrichtung wirkt entweder die Seele auf den Körper oder der Körper auf die Seele ein. Wenn dieses Wirkungssystem der Flüssigkeiten sich ändert oder beschädigt ist, wird der Mensch wahnsinnig. Da die Seele definitionsgemäß als unveränderlich gilt, muß es der Körper sein, der krank ist und dadurch die Funktion der Seele blockiert (vgl. Pantozzi, 1997, 22f).

Wie die anderen organischen Krankheiten behandelt Chiarugi auch den Wahnsinn chemisch und physikalisch. Die Mittel der Wahl sind: Opium, Äther und Nieswurz (Vorläufer der Psychopharmaka!), kalte Duschen, heiße Bäder, Abführmittel, Schläge mit Brennessel usw. Die Ketten der unruhigen Patienten ersetzt er durch Lederriemen. Nur bei der Melancholie findet er eine seelische Behandlung nützlich und zu dieser gehört auch die Förderung des Gebets.

In der nun folgenden Beschreibung der Anstalten von Neapel und Palermo, die vom französischen Einfluß geprägt sind, zeigt sich im Denken über den Wahnsinn und in der Behandlungsmethode ein deutlicher Unterschied.

Der Geist der psychiatrischen Schule Pinels, die insgesamt in Italien große Beachtung findet, schlägt sich zunächst vor allem im napoleonischen Kaiserreich Neapel nieder.

Dort erläßt 1813 der regierende König Joachim Murat (ein Schwager Napoleons) ein Gesetz zur Betreuung der Irrsinnigen, in dem im Gegensatz zur Toskana weder von der Gefährlichkeit der Irren noch vom vorbeugendem Schutz der Gesellschaft oder der Verpflichtung zur Überwachung und erst recht nicht von Polizeimaßnahmen die Rede ist. Als Ziel der Reform der Gesundheitsfürsorge für die Irrsinnigen wird auch hier ihre Heilung angegeben (vgl. Pantozzi, 1997, 49).

Wenige Jahre später wird in der Nähe von Neapel, in Aversa, die erste eigene Irrenanstalt eröffnet, die in Frankreich große Beachtung fand. In der Bevölkerung hoch geschätzt, wird sie von den Vertretern der Organmedizin jedoch heftig kritisiert.

Die Kritik bezieht sich vor allem auf die ganzheitliche Sichtweise des Menschen, durch die der Wahnsinn für heilbar gehalten wurde, ohne daß man mit Arzneimitteln auf den Körper einwirken müsse. Die "psychologische Behandlung", die Tanz, Spiel, Theater, Musik und Spaziergänge zuläßt bzw. vorschreibt, wird ebenso kritisiert wie der strenge Tagesablauf und die vorgeschriebenen Tätigkeiten, die vom Glockenton geregelt sind. Kritisiert wird auch die Ausübung von Zwangsmaßnahmen, die als Behandlungsmethode eingesetzt werden.

Der gute Ruf, den die Anstalt von Aversa vor allem bei den Anhängern der französischen Schule hatte, erklärt nicht nur das große Interesse zahlreicher Forscher, sondern auch das mancher Regenten, die ihre Ärzte zur Ausbildung nach Aversa schicken. Erst um die Mitte des 19. Jahrhunderts mutiert auch der damalige Leiter der Anstalt, Dr. Ferrarese, von einem getreuen Anhänger Pinels und Esquirols zu einem Sympatisanten der organizistischen Theorien von Gall (ebd., 50-57).

Nach dem Vorbild der Anstalt von Aversa wird 1824 in Palermo eine neue Irrenanstalt, die "Real casa dei matti" errichtet, die zunächst unter der Leitung des Verwaltungs-funktionärs, Baron Pisani, steht. Pantozzi zufolge war er ein großer Gegner der Ärzte und bezeichnete sie als "menschenhassende Doktoren" (ebd., 71). In der italienischen Geschichte der Psychiatrie wird er der letzte nichtärztliche Leiter einer Irrenanstalt sein.

Nach den Worten von Pisani war die alte Anstalt "ein schauriges Schauspiel" und die Besucher wurden abgestoßen "vom unerträglichen Gestank, der von diesen schmutzigen Kerkerzellen ausströmte". Er aber labte die Kranken mit "süßen Likören und kräftigen Speisen und sie standen mit Freude auf und ihre blassen und eingefallenen Gesichter wurden mit neuem Leben erfüllt und ihre Augen strahlten vor Freude und sie sagten viel, ohne den Mund zu öffnen." (ebd., 66)

In der Anstaltsordnung ist festgelegt, daß zur Behandlung der Geisteskrankheit die psychologische Methode angewandt wird und daß diese ganz allgemein in der "Förderung der Prinzipien der Menschlichkeit" besteht. Weiters wird dort festgehalten, daß der Disziplin, der Arbeit, der inneren Ordnung der Anstalt und der Freizeitbeschäftigung große Wichtigkeit zukommen, weil sie bei den Irren "Ordnung in ihre Ideen bringen sollen" und "die Langeweile vertreiben, welche die Kranken austrocknet" (ebd., 69).

Pisani war davon überzeugt, daß die schwierigen Familienverhältnisse die auslösende Ursache des Wahnsinns seien; aber auch in 'seiner' Anstalt wurde nach dem Tod von Patienten eine Obduktion vorgenommen, weil der Wahnsinn eine Krankheit ist, "... deren Sitz noch nicht mit Sicherheit gefunden war" (vgl. ebd. 70 und Anm. S.75).

Im Kampf um den Vorrang zwischen der physischen und psychischen Konzeption des Wahnsinns beginnen sich ungefähr zur selben Zeit zunehmend die Organmediziner zu etablieren, die die Geisteskrankheit als ausschließlich ihre Domäne betrachten. Durch das Öffnen der Leichen wird ein neues Modell von Wissenschaftlichkeit begründet und die Erforschung der organischen Grundlage wird in der Medizin zur "wissenschaftlichen" Haltung schlechthin. Im nun folgenden Kapitel werde ich genauer darauf eingehen.

Bei den Ursachen des Wahnsinns folgten nach Foucault die meisten Irrenärzte bis in die ersten Jahrzehnte des 19. Jahrhunderts der alten Unterteilung in ferne und nahe Ursachen.

Als nahe Ursache galten die Lebensgeister (d.h. der Spiritus, der seit der frühen Neuzeit als Mittler zwischen Stoff und Geist gilt und damit der eigentliche Träger des Lebens ist) und die Nerven, deren Schwäche oder Stärke sich auf die Eigenschaften und das Verhalten der Wahnsinnigen auswirkten.^[9] Erstarrung, Stupor, Koma, Paralyse, Katalepsie, Spasmen, Epilepsie und Konvulsionen, alles zeugte von gestörten Funktionen der Nerven. Die Ursache war somit im ganzen Körper verteilt.

Die fernen Ursachen hingegen sind ziemlich diffus und fast unendlich. Sie konzentrieren sich v.a. in der äußeren Welt und im 18. Jh. ist ihr zentraler Punkt die "geblendete Vernunft", die Leidenschaft. Vor und lange nach Descartes wurde sie als Kontaktfläche zwischen Körper und Seele gesehen und stellte den Punkt dar, an dem sich die Aktivität und Passivität von Körper und Seele treffen. Somit kann sie sich auf beide auswirken und die Persönlichkeit des Menschen verändern (vgl. Foucault, 1973, 226). Die Leidenschaft, mit der irgend etwas nachgegangen wird (Liebe, Ehrgeiz, Furcht, Ärger ...) ist dadurch geradezu Bedingung des Wahnsinns und an sich schon psychopathologisch und gefährlich.

Insgesamt wird auch in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts die Entwicklung der Zivilisation und ihre Rolle bei der Zunahme aller Formen von Geisteskrankheit heftig diskutiert. Vor allem dem "Milieu" wird eine verursachende Wirkung zugeschrieben und als "Milieu" gilt immer alles: war es früher der Einfluß des Kosmos, der Lauf der Gestirne, die Dämpfe der Luft etc., so sind es jetzt der Fortschritt, das Studium, die Freiheit, die Religion, die Kultur, die Familie, der Krieg u.a.. Als Ursachen, die zum Wahnsinn treiben zählt man auch das Vergessen der Tugend, mangelhafte oder zu hohe Bildung, großen Ehrgeiz oder Mutlosigkeit und den vielbeschworenen Verfall der Sitten.

Eine psychogenetische Konzeption der Geistesstörungen, die die sozialen und gesell-schaftlichen Entstehungsbedingungen betont, hätte aber, konsequent durchgedacht, für die gerade erst entstehende Wissenschaft der Psychiatrie wohl die Loslösung vom Stamm der Medizin bedeutet. Soweit sollte es nicht kommen, denn wenn auch v.a. die Praktiker jener Zeit die Wirkung und Notwendigkeit der moralischen Behandlung betonen, so halten einige der Irrenärzte, die eine modernistische und technizistische Einstellung vertreten, an ihrem fieberhaften Öffnen von Leichen fest.

Bei den alten Griechen galt noch das Zwerchfell als Sitz der Seele (vgl. Dorsch, s.v. phren), Descartes (1596-1650) hingegen verlegte ihren Sitz in die Zirbeldrüse und damit ins Zwischenhirn^[10]. Schon am Ende des 17. Jahrhundert versuchten einzelne Ärzte, die nahe Ursache ganz präzise im Gehirn aufzufinden und behaupteten 'gesehen' zu haben, daß die Hirnsubstanz von Dementen sehr fest oder sehr schlaff, die der Manischen sehr trocken und zerreibbar und jene der Melancholiker feucht und aufgeschwemmt ist (Foucault, 1973, 217ff). Ursache, Wirkung, Illusion? ^[11]

Der langersehnte - anatomische - Nachweis der "nahen Ursache" bei einer bestimmten Form der Unvernunft, der damals sog. allgemeinen Paralyse, gelang 1822 dem französischen Arzt Bayle. Diese Krankheit galt damals als Endphase der Demenz. Bayle wies nach, daß die psychischen Erscheinungen der allgemeinen Paralyse (Größenwahnsinn, erworbene Intelligenzminderung etc.), sowie die zunehmende Lähmung kausal auf die hirnpathologisch faßbare chronische Entzündung einer Hirnhaut zurückzuführen sind. (vgl. Dörner, 1984, 169f) Als eine mögliche Ursache dieser Entzündung nannte er u.a. auch die Syphilis, die später als obligate Ursache nachgewiesen wurde.

Dörner & Plog zufolge litten damals bis zur Hälfte (!) der Anstaltsinsassen an dieser Krankheit (1994, 470). Die Tatsache, daß diese Krankheit in der Endphase fast alle psychiatrischen Syndrome 'imitierte', wirkte sich meiner Meinung nach für die Bewertung und Einteilung der 'Geisteskrankheiten' geradezu verheerend aus. Denn was lag nach dieser Entdeckung näher, als nun daran zu glauben, daß für alle seelischen Störungen hirnorganische Erreger bzw. Ursachen gefunden werden könnten?

Zudem fiel die Anerkennung der körperlich-medizinischen Erklärung dieser 'Geisteskrankheit' - nicht zufällig - in die Zeit der größten Fortschritte der Medizin. Durch die Entdeckungen über die Infektionen, exogene Vergiftungen (und deren Auswirkungen auf das Nervensystem), zur Epilepsie u.v.a.m. hatten alle somatischen Erklärungen jener Zeit eine große Überzeugungskraft. So verwundert es auch nicht, daß die Rückführung der allgemeinen (progressiven) Paralyse auf die Spirochäten-Infektion im Streit zwischen "Psychiker" und "Somatiker" einen Meilenstein darstellte (ebd.). Die progressive Paralyse wurde zum Modell einer Psychiatrie, die sich immer ausschließlicher als Naturwissenschaft bzw. als Gehirnforschung empfand.

Die am Anfang des 19. Jahrhunderts noch offene Zuordnung der neuen Wissenschaft Psychiatrie (zur Philosophie oder zur Medizin) fiel zugunsten der Medizin aus, die sich selbst immer mehr auf den Körperaspekt einengte. Nach Dörner & Plog fühlte sich die Medizin nämlich bis etwa 1800 noch an die philosophische Disziplin der Selbst-wahrnehmung gebunden und es war ihr selbstverständlich, bei jeder Krankheit körperliche, seelische und soziale Ursachen gleichwertig zu erwägen. Erst nach dieser Zeit verbreitete sich zunehmend jenes "medizinische Modell", das den Menschen auf einzelne Körperteile reduziert (vgl. 1994, 473ff).

Der naturwissenschaftliche Fortschrittsglaube führte 1848 in Deutschland zu der revolutionären Forderung, das "Philosophikum" für Medizinstudenten durch das "Physikum" zu ersetzen. Zudem galt es zu dieser Zeit geradezu als human, das Irresein als Körperkrankheit anzusehen, denn man glaubte, daß dadurch die Krankheit bzw. die Patienten von den moralischen und religiösen Bewertungen der Geisteskrankheit befreit würden (ebd., 470).

Wenn man den Stellenwert der Arbeit, die Bewertung des Sexualverhaltens usw. betrachtet, wird deutlich, daß der Psychiatrie bis heute die Trennung von den moralischen Implikationen nicht gelungen ist.

In der zweiten Hälfte des 19. Jh. gewann die naturwissenschaftlich-anatomisch fundierte Psychiatrie gegenüber der geisteswissenschaftlich-naturphilosophischen Ansicht endgültig die Oberhand. Griesingers Lehrsatz "Geisteskrankheiten sind Krankheiten des Gehirns" wurde zum psychiatrischen Paradigma des 19. Jahrhunderts. Wesentlich dazu beigetragen hat auch Gall und seine Lehre der Phrenologie, die ich im folgenden Abschnitt beschreiben möchte.

Das Giolitti-Gesetz von 1904 war - trotz aller Kritik - bis 1978 gültig. Einige wichtige Bestimmungen daraus möchte ich kurz zusammenfassen:

Zwangsweise und mit richterlicher Verfügung einzuweisen waren all jene, deren Verhalten als öffentliches Ärgernis galt (v.a. Nacktheit) und/oder die eine Gefahr für sich (z.B. durch Nahrungsverweigerung oder drohenden Suizid^[14]) oder andere darstellten. Während sich der Begriff der Gefährlichkeit im damals geltenden Strafkodex auf ein real begangenes Verhalten bzw. Verbrechen bezieht (Sicherheitsmaßnahme), muß die "Gefährlichkeit" der Irren nicht augenscheinlich und unmittelbar vorhanden sein, sondern bloß potentiell und abstrakt (Vorbeugemaßnahme). Mit einem richterlichen Akt wurde jede/r Betroffene als gefährlich bzw. skandalerregend eingestuft und in der Anstalt eingesperrt. Eine zeitliche Begrenzung war nicht vorgesehen. Für alle Eingewiesenen war jedoch die Aufhebung der bürgerlichen Rechte vorgeschrieben.

Der Richter sowie der Bürgermeister konnten auf Antrag eines Dritten (d.h. jeden) auch eine dringende provisorische Einweisung veranlassen, die spätestens nach 30 Tagen in eine definitive und zeitlich unbegrenzte Aufnahme umzuwandeln war. Die Polizei konnte die Einweisung auch ohne Antrag Dritter anordnen.

Die Zwangsmaßnahmen (Art. 60 der Durchführungsverordnung) mußten "entweder abgeschafft oder auf die absoluten Ausnahmefälle beschränkt werden". Das Kriterium für die Ausnahmen wurde nicht angegeben, d.h. jeder konnte tun, wie er es für richtig hielt.

Das Ziel der Irrenanstalt war die Behandlung und die Verwahrung und dies geschah "im Interesse der Kranken und der Gesellschaft" (Art. 2). Der Kranke selbst hatte kein Einspruchsrecht; ein Dritter konnte Beschwerde einreichen.

Der Anstaltsleiter durfte Geheilte und Gebesserte nur auf eigene Verantwortung und nur auf Probe entlassen. Nach bestandener Probe (nach Ansicht des Leiters!) sprach das Tribunal die endgültige Entlassung aus. Die nicht Geheilten konnten nur nach Anhörung des Arztes und des königlichen Prokurators und nach der Genehmigung durch das Tribunal von der Familie nach Hause geholt werden. Diese Probeentlassungen sind vergleichbar mit der bedingten Freiheit der gerichtlich Verurteilten.

Jede/r Betroffene wurde sowohl beim Bezirksgericht als auch beim Tribunal in ein Register eingetragen und war strafrechtlich ein Unmündiger (vgl. Pantozzi, 1997, 141-151).

Die dem Gesetz beigefügten Bestimmungen der Folgejahre spiegeln nicht nur das poli-tische Klima jener Zeit wider, sondern insgesamt die Haltung gegenüber den sog. Geisteskranken. Sie sprechen für sich:

Seit 1913 wurde jede/r Betroffene obligatorisch entmündigt. Die Entmündigung endete mit der Entlassung. Entmündigt wurden auch die zu lebenslanger Haft Verurteilten. Diese Parallele ist kein Zufall, denn für die meisten Insassen der Irrenanstalten bedeutete die Aufnahme nicht 'nur' ein lebenslanges Stigma, sondern eine lebenslange Verwahrung hinter den Anstaltsmauern.

Im Jahre 1930 (Art. 604 StGB) wurde festgelegt, daß jede Aufnahme in eine Irrenanstalt in das Strafregister eingetragen wird. Im selben Jahr wurden erstmals die sog. "manicomi giudiziari", die Irrenanstalten für geisteskranke Rechtsbrecher, geschaffen, in denen jene Menschen aufgenommen wurden (und werden), die wegen ihrer fehlenden Zurechnungsfähigkeit nicht für den begangenen Verstoß gegen die Gesetze verantwortlich gemacht und damit vom Strafsystem nicht erfaßt werden können.

Die privaten Ärzte wurden 1931 verpflichtet, all jene Patienten anzuzeigen, die zeigten, "daß sie gefährlich sind oder den Verdacht dazu erregten" (Art.153 der Polizeigesetze). Die Nichtbeachtung dieses Gesetzes wurde strafrechtlich verfolgt.

Ab 1940 hatte die Polizei offiziell Zugriff auf das Register der Irrenanstalten über ihre Entlassenen (vgl. ebd.).

"Geisteskrankheit" hat offensichtlich mehr mit der Polizei und dem Tribunal zu tun, als mit Medizin und Heilung. Ein wesentlicher Grund dafür ist meiner Meinung nach die Veränderung und Verschiebung im Begriff der "Gefährlichkeit" und die Ausdehnung des Feldes des Pathologischen. Die sog. Gefahr der Irren bzw. Geisteskranken muß nicht real gegeben sein, sondern nur virtuell. Der Frage, wie es dazu kommen konnte, möchte ich im folgenden Abschnitt nachgehen. Dazu aber muß ich zeitlich einen Schritt zurück - und wieder einmal - hin zu Pinel und seinem Schüler gehen.

Von Anfang an, so Castel, ist die Perzeption des Wahnsinns verbunden mit der Gefahr, die von ihm ausging. Diese Gefahr war jedoch immer eine sichtbare und konnte an der zunehmenden Erregung und am Toben der "Rasenden" real beobachtet werden. Insofern konnte man sich vor ihr nicht nur schützen, sie war auch beweisbar.

Vor und zu Pinels Zeiten war man noch davon überzeugt, daß es keinen Wahnsinn ohne Delirium (lat. de lira die Rille, von "der Rille" abweichen; d.h. den vorgegebenen Pfad verlassen) geben kann. Zu den Symptomen des Delirium zählen Verstandes- und Bewußt-seinsstörungen, Verwirrtheit, Wahnerlebnisse, Tremor und Halluzinationen. Auch in der Justiz war das dichotomische Schema von "entweder-oder", also wahnsinnig oder kriminell, aufrecht. Ein "momentan wahnsinnig" oder "partiell verwirrt" gab es nicht.

Über seine unerwartete Entdeckung, daß es auch Manien ohne Delirium gibt, schreibt Pinel folgendes: "Keine in die Augen fallende Veränderung der Verstandesrichtungen, der Perception, der Urtheilskraft, der Einbildungskraft, des Gedächtnisses etc. kommt dabei vor: wohl aber Verkehrtheit in den Willensäußerungen, nämlich ein blinder Antrieb zu gewaltthätigen Handlungen, oder gar zur blutdürstigen Wuth, ohne dass man irgend eine herrschende Idee, irgend eine Täuschung der Einbildungskraft, welche die bestimmende Ursache dieses unglücklichen Hanges wäre, angeben kann." (in: Castel, 185)

Pinels "Entdeckung" findet etwas später ihre Anerkennung durch Esquirols Einführung der Kategorie des "Monomanen". Er differenziert die Manie von der Monomanie und legt fest, daß bei den Manien "das ganze intellectuelle und moralische Wesen verkehrt ist", während bei der Monomanie die Verkehrtheit der Handlungen und die Verwirrung der Vernunft "nur partiell" sind (ebd., 187). Im Gegensatz zu den Melancholikern zeige sich die verwirrte Vernunft nicht durch nach innen gerichtetes Verhalten, sondern plötzlich und unerwartet nach außen.

Durch die Monomanie, diese unsichtbare partielle Unvernunft, die man bei scheinbar gesunden Menschen bzw. gebesserten Kranken plötzlich und unerwartet nach außen ausbrechen sah, konnte man die "Normalität" dieser Menschen anzweifeln und sie zur "Simulation" eines im Grunde Wahnsinnigen erklären. Genau diese Verdächtigungen, die sich auf die Zukunft erstrecken und auf eine jederzeit mögliche Bedrohung, ohne sich auf das wirkliche Verhalten zu beziehen, sind es, die das Interventionsfeld der Psychiatrie (nach wie vor) ins Grenzenlose erweiterten (vgl. Castel, 194ff).

Brandstiftung, Querulanz, Stehlen, Mord, Trinken, erhöhtes Liebesbedürfnis, Überheb-lichkeit u.v.m. wurden in der Folge zu Monomanien (Pyromanie, Kleptomanie, Dipsomanie, Erotomanie, Megalomanie ...) erklärt. Die Entdeckunge dieser "teilweisen Unvernunft" war etwas völlig Neues und konfrontierte die Justiz und auch die Medizin mit einem bisher unbekannten Problem. Den Irrenärzten wurde vorgeworfen, daß sie als Verteidiger des Verbrechens auftraten und sich damit in die Angelegenheit der Justiz einmischten, den Richtern, daß sie Wahnsinnige schuldig sprachen.

Nachdem sich die neue Kategorie der "Anormalität" zwischen den Wahnsinn und den Nicht-Wahnsinn geschoben hatte, konnten die Übertreter der Normen klinisch-psychia-trisch, moralisch und auch juristisch festgestellt werden. Viel mehr Verhaltensbereiche konnten pathologisiert werden, und dies bedeutet immer, daß jedem der Stempel des "pathologischen" und "anormalen" viel schneller droht. Und daß die Gründe für eine Einweisung in die Anstalt unendlich werden.

Durch die Einführung der unsichtbaren, nur partiellen Unvernunft, die mit plötzlicher und unerwarteter Gefahr verbunden wurde, veränderte sich die "Gefährlichkeit" der Irren und "Abnormen" hin zu einer permanent gegebenen Größe. Wenn diese unvermutete Gefahr selbst von scheinbar gesunden Menschen ausgehen kann, um wieviel gefährlicher (und das permanent) mußte man dann erst die Irren halten. Diese neue Gefährlichkeit, für die man nie unbestreitbare positive Kriterien angeben konnte (auch heute nicht möglich), förderte die Haltung, daß es gute Kranke nur im Asyl geben kann. In ihrem Namen konnte der oft lebenslange Einschluß hinter den Anstaltsmauern als Präventivmaßnahme gerechtfertigt werden.

Bis vor kurzem (1978) wurden in Italien alle Eingewiesenen entmündigt, hatten kein Einspruchsrecht und wurden als gefährlich und skandalerregend erklärt etc. (s.o.). Die "Gefahr" dieser "Krankheit" wurde in sämtlichen Registern (Bezirksgericht, Tribunal, Polizeiregister und Strafregister) bescheinigt. Den tief verwurzelten Glauben an die "Gefahr" von Ver-rück-ten ist trotz aller Erkenntnisse und zahlreicher statistischer Erhebungen, die belegen, daß von der sog. "normalen" Bevölkerung die größere Gefahr ausgeht, nur sehr schwer beizukommen.

Gerade die Anstalt von Pergine ist es immer wieder, die vage Kindheitserinnerungen in mir wachruft, die von dumpfen, verhängnisvollen und bedeutungsschweren Gefühlen geprägt sind. Von "Pergine", das wußte ich schon als kleines Kind, kam niemand so schnell wieder, die meisten nie. Eine Großtante von mir, die den Hof meines Großvaters nur bettelnd und unterwürfig betrat, soll dort gewesen sein. Die Liebe zu "einem Walschen" soll sie ver-rückt gemacht haben. Mehr wurde darüber nie geredet.

Man lehrte uns eine eigenartige Mischung aus Angst, Verachtung und Mitleid gegenüber all jenen, die auch nur einmal in Pergine waren. "Pergine" war Schimpf-wort, drohende Strafe nicht nur bei Alkoholismus und Wut, war permanent schwelende Einschüchterung. Spottverse wie : "Pergine mach die Tore auf, da kommt der/die... im vollen Lauf, setzt sich auf das Fensterbrett und schreit: I bin der Obertepp!" sind bruchstückhafte Erinnerungen jener Zeit.

Es gab in meiner Kindheit jedoch ein noch größeres Tabuthema und dieses betrifft die Optionszeit für Südtirol. Dieses Kapitel der Südtiroler Geschichte wurde rigoros verschwiegen, daheim und in der Schule wurde dieses Thema nicht einmal ansatzweise erwähnt. Ich war wohl zwanzig Jahre alt, als ich zum ersten Mal davon erfuhr. Verdrängen, verschweigen, vergessen scheint die Grundhaltung gewesen zu sein. Selbst der langjährige Landeshauptmann Silvius Magnago hat immer wieder empfohlen, an dieser tiefschwarzen Geschichte "nur net [zu] rogeln". Den erschütternden und grauenhaften Folgen des Nationalsozialismus und des Optionsgesetzes für die PsychiatriepatientInnen möchte ich ein eigenes Kapitel widmen.

Auf politischen Druck der Provinz Trient wurde 1938 der leerstehende "Stadlhof" in Pfatten (Provinz Bozen), ehemals eine Besserungsanstalt für "sittlich verwahrloste" männliche Jugendliche, als beschäftigungstherapeutische Anstalt (Landwirtschaft) für chronische Psychiatriepatienten neu eröffnet (Pantozzi, 1989, 187f).

Lange Zeit war er keine autonome psychiatrische Einrichtung der Provinz Bozen, sondern eine Außenstelle des psychiatrischen Krankenhauses Pergine. Bis 1963 unterstand er dessen Führung und Oberaufsicht. Erst auf Betreiben der Provinz Trient ging er an Südtirol über und hatte bis 1985 in Dr. Bruno Frick, Facharzt für Neurologie und Hygiene, einen eigenen und äußerst umstrittenen Sanitätsdirektor.

Die ersten Einweisungen in den Stadlhof, der eine Aufnahmekapazität von 150 PatientInnen im Alter von ca. 25 bis 80 Jahren hatte, erfolgten im September 1938. Anwesenden Arzt gab es im Stadlhof keinen; nur 1x pro Woche kam der Gemeindearzt von Branzoll vorbei. In den ersten Jahren wurde zunehmend der Kaplan Marinolli zum Verwalter und Chef der Krankenwärter. In vielen Entscheidungen waren die Betreuer, Patienten und Krankenschwestern allein und es zeigte sich, daß das landwirtschaftliche Experiment mit Geisteskranken schwieriger war als erwartet. Immer deutlicher erkannte man, daß der Arbeit allein keine therapeutische Wirkung zukam; daß sie nur eine Hilfe beim Heilverfahren sein kann, aber nicht das Heilverfahren selbst. Nur ca. 10 % der Insassen des Stadelhofes (1940 waren es 120) konnte nach Hause zurückkehren; für den großen Rest hingegen hatte die mühsame Arbeit auf den Feldern und Weinbergen nur das Ziel, einer möglichen Verschlechterung ihres Zustandes eventuell vorzubeugen (vgl. Pantozzi, 1989, 189-196).

Es überrascht nicht, daß es die "Kranken" selbst waren, die die Arbeit nicht als Therapie empfanden, sondern als das was sie wirklich war: harte Arbeit, die nicht ihnen zugute kam, sondern der wirtschaftlichen Rentabilität des Betriebes. Am frühen Morgen zogen sie auf die Felder, legten Sümpfe trocken, produzierten Obst, Gemüse und Blumen, betrieben die Viehzucht und die Landwirtschaft und kehrten erst am späten Abend zurück. Die erwartete "wiederkehrende Seelenruhe dank der edlen Arbeit auf den Feldern" ("La Provincia di Bolzano", 20.10.1938, in: Pantozzi, 1989, 191) fanden sie dabei nicht. Die Arbeiter, die man "Kranke" nannte, erhielten keinen Lohn, waren nicht versichert und hatten keinen Anspruch auf Rente. Aber damit nicht genug; ihre Angehörigen mußten für ihren "Aufenthalt" im Stadelhof, der in jener Zeit weder Ärzte hatte noch ein Kranken-haus war und auch keine Heilbehandlung anbot, auch noch zahlen.

Aber es sollte alles noch unvorstellbar schlimmer werden. Den deutschsprachigen Patienten von Stadlhof und von Pergine stand in jener Zeit durch das Optionsabkommen zwischen Hitler und Mussolini die unfaßbare "Euthanasieaktion" der Nationalsozialisten bevor. Für unzählige "unwerte" Menschen, zu denen auch die PsychiatriepatientInnen erklärt wurden, endete diese "Ausmerze" mit dem Tod.

Die Prognose einer künftigen neobarbarischen "Sittlichkeit", die der Jurist Binding und der Psychiater Hoch bereits 1922 in ihrem Werk "Die Freigabe der Vernichtung lebensunwertens Lebens" aufstellten, sollte sich schon bald bewahrheiten.

Zur "neuen" Ideologie der Nationalsozialisten gehörten der Haß auf Parlamentarismus und Demokratie, die bedingungslose Unterordnung unter das "Führer-Prinzip", radikalster Antisozialismus, übersteigerter Extrem-Nationalismus, die Überbetonung der Volks-gemeinschaft, der Ariermythos, der Antisemitismus, der "Sozialdarwinismus", der mit der Forderung nach Ausmerzung "unwerten" Lebens einhergeht u.a.m. Diese Auffassungen und Vorurteile waren auch damals nicht neu, sondern alt und schon lange vorhanden; neu ist jedoch die Radikalität und Konsequenz, mit der sie "weitergedacht" und vollendet werden (vgl. Staffler & Hartungen, 1985, 95f).

Im Jänner 1933 - der Höhepunkt der Weltwirtschaftskrise ist gerade überschritten - wird Adolf Hitler zum Reichskanzler ernannt. Im Juli desselben Jahres wird im Namen von Rassenschutz, Rassenhygiene und Rassenzucht und zur "Rettung des Volkskörpers" das Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses (GVeN) verabschiedet.

Als "Erbkrankheiten" werden folgende aufgezählt: angeborener Schwachsinn, Schizo-phrenie, zirkuläres (manisch-depressives) Irresein, Fallsucht, Veitstanz (Huntingtonsche Chorea), erbliche Blindheit und Taubheit sowie schwere körperliche Mißbildung. Die Sterilisation, die ausdrücklich auch an schweren Alkoholikern durchgeführt werden soll, konnte auch "gegen den Willen des Unfruchtbarzumachenden" und unter Anwendung "unmittelbaren Zwanges" (§ 12 des GVeN) durchgeführt werden.

Durch massive und gezielte Propaganda trat nicht nur kein nennenswerter Widerstand gegen dieses Gesetz auf, sondern es stieß auf so weite Zustimmung, daß es auf alle, die als "asozial veranlangt" bezeichnet wurden, ausgedehnt werden konnte. Nach Dorothea Buck wurden zwischen 1934 und 1945 rund 400.000 Menschen einer Zwangssterilisation unterworfen; über 1.000 (vorwiegend Frauen) sind daran gestorben (vgl. Hinterhuber, 1995, 9f).

Kraepelin, der große deutsche Psychiater, schrieb bereits 1918 in seinem Aufsatz "100 Jahre Psychiatrie" hoffnungsvoll: "Ein unumschränkter Herrscher, der, geleitet von unserem heutigen Wissen, rücksichtslos in die Lebensgewohnheit der Menschen einzugreifen vermöchte, würde im Laufe weniger Jahrzehnte bestimmt eine entsprechende Abnahme des Irreseins erreichen können." (in: Lehmann, 1990, 27)

Die "Beschränkung des Lebens" wurde auch von Theologen - und natürlich nicht nur von ihnen - als "neuer Wert" gesehen. Die Sterilisation war nur ein erster Schritt auf dem Weg zu "Euthanasie" und Eugenik. Systematisch wurde die Bevölkerung auf die "Notwendig-keit" der "Ausmerzung unwerten Lebens" vorbereitet. Unter dem Namen "Euthanasie", der an sich Sterbehilfe bei sterbenden Menschen bedeutet (gr. eús: wohl, gut und gr. thánatos: Tod), wurde von den Nationalsozialisten die ungehemmte Ermordung von Kranken und Behinderten geplant. Bezeichnet wurden sie als "geistig Tote", "Ballast-existenzen", "nutzlose Esser", "leere Menschenhüllen" und als das "furchtbare Gegenbild echter Menschen" und das Mitleid mit ihnen als Denkfehler (vgl. Dörner et al., 1989, 80).

Der faschistische Wunschtraum, demzufolge die Aufgabe der Medizin nicht mehr in der Heilung der Kranken und in der Betreuung der Unheilbaren, sondern in der 'Heilung' der Gesellschaft von ihren 'Unheilbaren' besteht, ist auch immer wiederkehrendes Thema der nationalsozialistischen Spielfilme, die von einem Millionenpublikum gesehen und gefeiert wurden^[18].

Immer wieder wurden die "unhaltbaren Kosten" und die übergroße Belastung des Staatshaushaltes durch die Pflege und den Erhalt der Kranken und Behinderten angeprangert. Mit Erblehre, Rassenkunde und Bevölkerungspolitik, einem weitverbreiteten Schulbuch mit erschütternden Beispielen der nationalsozialistischen Beeinflussung, bearbeitete man bereits die Volksschüler. Auf perfide Art und Weise schlug sich die ideologische Indoktrination auch in an und für sich wertneutralen Unterrichtsfächern wie Mathematik nieder. Die Beispiele sind bekannt.

Bereits 1935 äußerte Hitler, "daß wenn ein Krieg sein soll", er auch "diese Euthanasiefrage aufgreifen und durchführen werde", weil ein solches Problem im Kriege "glatter und leichter" durchzuführen sei und eventuelle Widerstände "in dem allgemeinen Kriegs-geschehen nicht diese Rolle spielen würden wie sonst ..." (in: Steurer, 1982, 8).

Im Sommer 1939 zeichnete sich der Krieg bereits ab und so wurde das Vernichtungs-programm konkret geplant und organisiert. Viktor Brack, der SS-Oberführer und der Arzt Werner Heyde (der Arzt des u.g. Spielfilms heißt - kaum zufällig - Heydt) übernahmen die Leitung und operierten aus der Zentrale der Dienststelle in Berlin, Tiergartenstraße 4 ("Amt T4").

Im Oktober 1939 erhielten alle Heil- und Pflegeanstalten "Meldebögen", in denen jene Patienten angegeben werden mußten, die an Schizophrenie, Epilepsie, senilen Erkran-kungen, Schwachsinn, Encephalitis, Chorea Huntington und "anderen neurologischen Endzuständen" litten. Gemeldet werden mußten auch die "kriminellen Geisteskranken", die Kranken "nicht deutschen Blutes" und all jene chronisch Kranken, die sich seit mehr als fünf Jahren in der Pflegeanstalt befanden. Anhand dieser Angaben entschieden dann die Ärzte des "Amtes T4" über Leben und Tod dieser Patienten. Erklärtes Ziel der Aktion war die Ausrottung der Hälfte der in den Kranken- und Pflegeanstalten betreuten Menschen (vgl. Hinterhuber, 1995, 30f).

Nach dieser amtlichen Sortierung wurde die Überführung der Opfer in die in aller Eile errichteten und streng bewachten Tötungsanstalten angeordnet. Die wichtigsten davon waren: Hadamar bei Limburg a. d. Lahn, die "Musteranstalt" Schloß Hartheim in Niedernhart bei Linz, Grafeneck in Württemberg und Sonnenstein bei Pirna a.d. Elbe, Bernburg a.d. Saale, Brandenburg und Kalmenhof bei Idstein.

Nach mehreren "Probetötungen" an psychiatrisch diagnostizierten Menschen setzte sich das Kohlenmonoxid als "günstigste" Tötungsmethode durch. Die Leichen der vergasten Menschen wurden in den Krematorien der Anstalten verbrannt. Trotz der intensiven Tarnungsmaßnahmen blieb der Bevölkerung weder der massenweise Abtransport der Geisteskranken aus den Heil- und Pflegeanstalten noch der Geruch der verbrannten Leichen verborgen.

Der über das Bekanntwerden der Tötungsaktion beunruhigte Reichsführer-SS Himmler schrieb im Dezember 1940 an Viktor Brack, den Leiter der Aktion:

"Die Bevölkerung... glaubt zu wissen, was sich in dem dauernd rauchenden Krematorium [der Anstalt Grafeneck] abspielt. Was dort geschieht, ist ein Geheimnis und ist es doch nicht mehr. Somit ist dort die schlimmste Stimmung ausgebrochen, und es bleibt m.E. nur übrig, an dieser Stelle die Verwendung der Anstalt einzustellen und allenfalls ... aufklärend zu wirken, indem man gerade in der dortigen Gegend Filme über Erb- und Geisteskranke laufen läßt. ... ." (in: Steurer, 12)

Mit einem "Trost-Brief" wurde den Angehörigen der Ermordeten der Tod durch eine beliebige Krankheit mitgeteilt, das Verbrennen der Leiche als Maßnahme zur Bekämpfung übertragbarer Krankheiten erklärt und die Zusendung der Aschenurne angeboten.

Bis zum Beginn des Jahres 1941 stand bei der "Euthanasieaktion" der (erb-) gesund-heitliche Gesichtspunkt im Vordergrund, danach wurde die Aktion auch auf die Insassen der Konzentrationslager ausgedehnt. Damit verschiebt sich der Schwerpunkt der durch-geführten Morde hin zu rassischen, religiösen und politischen Gegnern: Juden, Zigeuner, Russen, Sozialdemokraten, Kommunisten, Homosexuelle... sind die Opfer.

Die "Euthanasie" mußte im August 1941 nach vehementen Protesten v.a. der beiden Kirchen, in deren Händen sich ein Großteil der Heil- und Pflegeanstalten für geistig/körperlich Behinderte befand - zumindest offiziell - von Hitler eingestellt werden. Als "wilde Euthanasie" ging sie bis zum Kriegsende weiter. Durch "Hungerstationen", grausamste medizinische Versuche, zu niedrig oder zu hoch dosierte Medikamente u.ä. wurden akut Kranke, Unangepaßte, Verhaltensgestörte, alte Menschen und "antisoziale Psychopathen" in unbekannter Zahl umgebracht.

In einem Protokoll des Internationalen Gerichtshofes in Nürnberg wird die Zahl der durch die organisierte und "wilde Euthanasie" getöteten Menschen aus den Irrenanstalten, Pflege- und Erholungsheimen und Krankenhäusern auf mindestens 275.000 geschätzt (vgl. Hinterhuber, 1995, 37). Neben dieser Form des Tötens erfolgte noch die Massen-vernichtung von Millionen Angehöriger "unerwünschten Volkstums" und als "minderwertig" angesehener Rassen.

Zur Zeit des Beginns der "Euthanasieaktion" des Dritten Reiches (1939) gehörte Südtirol bereits seit zwanzig Jahren zu Italien. So gesehen könnte man meinen, daß die Südtiroler Geisteskranken von dieser nationalsozialistischen Tötungsmaschinerie verschont geblieben wären. Durch das sog. Optionsgesetz kam jedoch alles anders.

Bereits seit 1923 lief das Programm der Italianisierung des öffentlichen Lebens in Südtirol in vollem Umfang (Amtssprache, Aufschriften, Namen, Ortsnamen...). Italienische Bürgermeister und Beamte, die Auflösung und das Verbot deutscher Schulen, staatliche Förderung italienischer Zuwanderer, wirtschaftliche Förderung von italienischen Unternehmen, Behinderung der deutschen Presse u.v.m. sollten dafür sorgen, daß aus dieser nationalen Minderheit der "neuen Provinz" baldmöglichst Italiener wurden (vgl. Staffler & Hartungen, 1985, 67f)

Diese Unterdrückung der deutschsprachigen Bevölkerung Südtirols rief internationale Proteste und die Forderung nach Minderheitenschutz hervor. Die Südtiroler selbst hofften auf Interventionen von Wien und Berlin und auf eine Revision des Versailler Friedensvertrages von 1919. Zunehmend orientierten sie sich jedoch mehr an Deutschland als an das Vaterland Österreich, das ihnen nicht im erwarteten Ausmaß beistand.

Seit Mitte der dreißiger Jahre wurde die wirtschaftliche und politische Zusammenarbeit der "Achse Berlin - Rom" immer enger und viele Südtiroler glaubten - spätestens nach dem Anschluß Österreichs (1938) an Deutschland - daran, daß auch ihr Land bald von Hitler ins Reich "heimgeholt" würde. Im Mai 1939 wurde zwischen Italien und dem Deutschen Reich ein militärischer Beistandspakt geschlossen. Da das Minderheitenproblem der Südtiroler die gute Zusammenarbeit zwischen den "Achsenmächten" jederzeit gefährden konnte, fällten die beiden Diktatoren Hitler und Mussolini die Entscheidung, das "Südtirolproblem" ein für alle mal aus der Welt zu schaffen (ebd., 68f und 129f).

Die Lösung des Problems sah jedoch völlig anders aus als erwartet. Nicht das Land mitsamt seinen Menschen sollte "heimgeholt" werden, sondern nur die deutschsprachigen Menschen. Diese wurden vor die Alternative gestellt, durch eine Wahl entweder für Deutschland zu optieren und anschließend ins Reich abzuwandern, oder die italienische Staatsbürgerschaft beizubehalten und unter faschistischer Herrschaft weiterhin in Südtirol zu bleiben. Als Frist gewährte man für die Option den 31. Dezember 1939, für die Umsiedlung den 31. Dezember 1941.

Die deutsche Volksgruppe wurde durch dieses Programm in die zwei Lager der "Optanten" und "Dableiber" gespalten, die sich unversöhnlich gegenüberstanden. Unvorstellbare Propagandamaßnahmen, Diffamierung, Hetze, üble Nachrede, Beeinflussung und Gewalt wurden zur bitteren und allgegenwärtigen Realität.

Das Ergebnis der Option kam fast einem Plebiszit für das Dritte Reich gleich: 86% (mehr als 200.000) der deutschen Südtiroler entschieden sich für die Abwanderung. Bis 1942 waren ca. 75.000 der Optanten abgewandert. Danach kam die Umsiedlung durch die Kriegsereignisse fast völlig zum Stillstand (vgl. Staffler & Hartungen, 129f).

Kulturell und politisch ist dieses Jahrzehnt geprägt von der sogenannten "kulturellen Gegenbewegung" und der Entstehung einer Neuen Linken. Die junge Republik Italien, deren politisches Leben seit 1945 von der konservativen Democrazia Cristiana bestimmt war, wurde von dieser neuen Gegenbewegung mit ganz besonderer Heftigkeit erfaßt. Die politische, soziale und kulturelle Rückständigkeit des Landes mögen dafür ausschlaggebend gewesen sein.

Die antikulturelle Revolte der Jugendlichen, deren besonderer Charakter in der Verweigerung der herrschenden Ordnung bestand, bildete die Basis der späteren politischen Protestbewegung, die von einem ausgesprochenen "Anti-Imperialismus" gekennzeichnet war und größtenteils von den Studenten und Intellektuellen vertreten wurde (vgl. Monsorno, 1994, 73f). Durch Streiks, Demonstrationen, Meetings und eine endlose Zahl von Verlautbarungen und Veröffentlichungen sollte die große Masse der Gesellschaft aufgerüttelt und mit der erschreckenden sozialen und politischen Realität konfrontiert werden.

Der Kritik an den bestehenden Strukturen konnte sich auch die Psychiatrie nicht verschließen. Erste Anzeichen einer schrittweisen Veränderung kamen aus dem Norden des Landes, wo einige Anstalten teilweise das Sektorenmodell aus Frankreich übernommen hatten. Kennzeichen dieses Modells ist die Forderung nach therapeutischer Kontinuität bei der Prävention, der Behandlung und der (sozialen) Rehabilitation. Demzufolge müssen die drei Betreuungsformen innerhalb eines bestimmten Territoriums (Sektors) von ein- und demselben ärztlich-sozialem Team durchgeführt werden. Um dies zu gewährleisten schien es notwendig, die Anstalt intern nicht mehr nach Diagnosen (unruhige, depressive, usw.) zu unterteilen, sondern nach der Herkunft der Kranken (Sektor Val di Sole, Sektor Valsugana ...). Dasselbe Team, das den Patienten im Inneren der Anstalt behandelte, sollte dem Ziel der therapeutischen Kontinuität gemäß die Behandlung auch in den neuen externen Einrichtungen (man dachte zunächst an Ambulatorien und 'Zwischenanstalten') übernehmen (vgl. Pantozzi, 1997, 179f).

Durch diese fortschrittliche Idee der Sektoralisierung, die bei Kongreßen und Tagungen großen Anklang fand, darf aber die Realität innerhalb der Anstalten nicht aus den Augen verloren werden. Die psychiatrischen Krankenhäuser waren fast alle in einem äußerst desolaten und untragbaren Zustand, den einige Psychiater (Manacorda und Montella) sogar mit dem deutschen Begriff des "Lagers" beschrieben. Das Hauptaugenmerk lag nicht in der Behandlung und Pflege, sondern in der Ruhigstellung der Patienten.

"Das Ziel der Therapien bestand überwiegend in der physischen und psychischen Ruhigstellung der geistig Kranken, teilweise bis zu ihrer vollkommenen (körperlichen) Unbeweglichkeit: Zwangsjacke, Anbinden an Stühle oder Bänke im Sommer, Einschließen in Eisenkäfigbetten für mehrere Stunden oder ganze Tage, bei 'Aufmucken' 'la strozzina' (ein großes, nasses Tuch wird so eng um das Gesicht gebunden, daß es zu Erstickungsanfällen kommt)." (Weber-Unger, 1984, 54)

Die zahlreichen Berichte und Fotodokumentationen von Franco Basaglia und Agostino Pirella über die Zustände, die sie in Görz, Triest und Arrezzo antrafen, zeugen von einem erschütternden Maß an Gleichgültigkeit, menschenverachtender Gewalt und Grausamkeit. Diese Anstalten unterschieden sich jedoch in nichts von den anderen. Die Patienten durften sich innerhalb der Anstalt nicht frei bewegen, trugen Anstaltskleidung, hatten alle Rechte verloren, durften keine Meinung äußern und waren Opfer permanenter Zwangsmethoden. Widerspruch, Apathie, diffuse und offene Gewaltbereitschaft und zunehmende Regression wurden als Symptome und 'Beweis' der Krankheit abgetan, anstatt darin - zumindest auch - die Auswirkungen der institutionellen und gesellschaft-lichen Behandlung zu sehen.

Franco Basaglia (1924-1980), der charismatische Leiter der Reformpsychiatrie in Italien, zog folgenden Schluß: "Die Psychiatrie als wissenschaftliche Disziplin und therapeutische Praxis ist in ihrer eigenen Pathologie gefangen und kann nicht aus ihr heraus: Sie selbst ist die Quelle geistiger Störungen" (in: Bopp, 1980, 76) Als er 1961 Leiter des psychiatrischen Krankenhauses von Görz wurde, gehörte die Abschaffung der schlimmsten Zwangsmethoden, die Rückgabe der persönlichen Kleidung, die Einführung gemeinsamer Versammlungen, die Öffnung einiger Abteilungen zu den ersten Maßnahmen, die er setzte.

Basaglia und andere progressive Psychiater und Psychiaterinnen (Basaglia-Ongaro F., Pirella A. und Pirella G., Slavich A., Jervis G., Schittar L. u.v.a.) setzten sich nicht nur eingehend mit den Arbeiten der Labeling-Theoretiker (Scheff, Lemert), der Analyse über die "moralische Karriere der Geisteskranken" (Goffman) und den Erkenntnissen und Zielsetzungen der Therapeutischen Gemeinschaft (Jones M. in England und Schottland) und der Antipsychiatrie (v.a. Cooper D. und Laing R.) auseinander, sondern auch mit der Phänomenologie Husserls sowie der Existenzialontologie Sartres.

Durch die theoretischen Auseinandersetzungen, die leidenschaftliche Kritik an den Zuständen in den Anstalten, den permanenten Kampf um Veränderungen, die offensive Gesellschaftskritik, die Umbruchsstimmung am Ende der 60er Jahre und nicht zuletzt durch die Unterstützung linker Parteien und Gewerkschaften wurde die Psychiatrie in Italien zu einem Politikum mit enormer Sprengkraft. Die andauernde kritische Auseinandersetzung mündete 1978 in das "wohl fortschrittlichsten Psychiatrie-Gesetz Europas" (Bopp, 75) und in die vorgeschriebene Auflösung der Irrenanstalten.

Da in den Werken der italienischen Reformpsychiater und in der Literatur über deren Projekte, revolutionäre Bemühungen und Fortschritte immer wieder der Eindruck entsteht (entstehen soll?), daß die Forderungen nach Demokratisierung, nach Öffnung der Anstalten, des Endes der Zwangsmaßnahmen, der Anerkennung und Umsetzung des Rechtes auf Würde und Freiheit, der Miteinbeziehung der Gesellschaft u.v.m. spezifisch italienische Errungenschaften gewesen seien, und dies schlichtweg nicht stimmt, möchte ich nun Jones′ Konzept der Therapeutischen Gemeinschaft kurz beschreiben.

Sie war die institutionelle und therapeutische Brücke, die vom klassischen Asyl zu den antipsychiatrischen Modellen führte. Auch die italienische antiinstitutionelle Psychiatrie wird sich zunächst sehr an deren Konzept anlehnen, um dann aber doch teilweise (vor allem gesellschaftspolitisch) andere Wege zu gehen. Die Differenz zur Therapeutischen Gemeinschaft wird (falls überhaupt) in der Literatur jedoch mehr betont als die zum Teil verblüffenden Ähnlichkeiten.

Das Vorbild: die therapeutische Gemeinschaft

Nach dem Ende des Zweiten Weltkrieges gründete Maxwell Jones 1947 in London im Henderson-Hospital die erste Therapeutische Gemeinschaft.

Zu dieser Zeit lagen die wichtigen bahnbrechenden soziologischen und sozialpsychologischen Untersuchungen über die Auswirkungen der Institutionalisierung noch nicht vor. Die Kritik an den Anstalten und Versuche zur Veränderung ergab sich somit nicht aus theoretischen Prämissen, sondern aus der psychiatrischen Empirie. Diese führte zur Einsicht, daß die traditionelle Anstaltspsychiatrie durch die zunehmende psychische Not (v.a. bei Kriegsgefangenen, "Kriegszitterern" und Armeeangehörigen) den an sie gestellten Aufgaben nicht gewachsen war.

Die Suche nach einer therapeutisch effizienteren Psychiatrie führte zur Schaffung der ersten Therapeutischen Gemeinschaft. Individual- und Gruppentherapie, tägliche Teamsitzungen, tägliche Psychotherapie in kleinen Gruppen und tägliche Vollversammlungen von Patienten und Personal wurden eingeführt und man verzichtete auf medikamentöse und physikalische Behandlung wie Elektroschock und Zwangsjacke (vgl. Bopp, 23). Zu den therapeutischen Leitsätzen, die den Forderungen der "Demokra-tischen Psychiatrie" Italiens frappierend ähneln, zählt Bopp folgende:

Den traditionellen Begriff "Behandlung" lehnte Jones ab und ersetzte ihn mit "sozialem Lernen". Jones war davon überzeugt, daß sich in einer solcherart strukturierten Klinik Selbstbewußtsein, Verantwortungsbereitschaft, Flexibilität, Kreativität und Handlungs-fähigkeit entwicklen würden (vgl. ebd., 25f).

Nach diesem Modell wurden seit den 50er Jahren nicht nur in England und Schottland (wo Jones ab 1962 eine 400-Betten-Anstalt reformierte), sondern auch in West- und Osteuropa und in Nordamerika psychiatrische Anstalten bzw. Abteilungen verändert. Die meisten Anstalten blieben jedoch unverändert, obwohl 1953 auch die WHO-Sachverständigenkommission zum Ergebnis kam, daß eine humane psychiatrische Behandlung nur in Therapeutischen Gemeinschaften stattfinden könne.

Als Grundproblem der Therapeutischen Gemeinschaft stellte sich heraus, daß es einerseits nötig war, Strukturen und Kommunikationsstile zu entwickeln, die eine befreiende Alternative zu den pathogenen Sozialbeziehungen sein sollten, andererseits aber nicht so frei sein durften, daß das Reformmodell am Widerstand und am fehlenden Verständnis der Umwelt scheitert.

Aus der Begrenztheit der realisierbaren Reform innerhalb der psychiatrischen Anstalten und aus der Einsicht, daß Kliniken nicht die geeigneten Institutionen für die Lösung der psychischen Probleme der Gesellschaft sind, zog Jones den Schluß, daß die Reform außerhalb der Klinik ansetzen müsse. Im Gegensatz zur Antipsychiatrie und zur Antiinstitutionellen Psychiatrie ist Jones' Kritik an den Anstalten aber nicht mit einer Kritik der herrschenden Gesellschaftstheorie verbunden.

Er entwickelte eine Konzeption einer gemeindenahen Psychiatrie, die nicht nur die Prinzipien der Therapeutischen Gemeinschaft übernehmen, sondern diese zu einem beträchlichen Teil auch ablösen sollte. Die Koordination der psychiatrischen, sozialen und gesundheitlichen Dienste sollte eine Sozialarbeit im weitesten Sinne ermöglichen, um dadurch "die Krankheiten unserer Gesellschaft gesamthaft zu bekämpfen." (Jones in: Bopp, 31)

Die Beseitigung der pathogenen gesellschaftlichen Bedingungen sollte nach Jones also durch die "sozialfürsorgerische Arbeit" erreicht werden, nicht durch politische Konfliktaustragung oder gar politische Kämpfe, wie dies später in Italien geschehen wird.

Im Unterschied zu den antiinstitutionellen Psychiatern Italien durchschauten die englischen Psychiater, so Bopps Kritik, dabei aber nicht, für welche wirtschaftlichen und politischen Interessen sie in Dienst genommen wurden. Der Preis für die Ausdehnung der Psychiatrie in die Gemeinde ist bei Jones die Psychologisierung der Politik und nicht die Politisierung der Psychologie und Therapie (Bopp, 33).

Einige wesentliche Bestimmungen des psychiatrischen Reformgesetzes möchte ich hier aufzeigen. Mit ein Grund dafür ist, daß es diesbezüglich weitverbreitete Mißverständnisse und falsche Annahmen gibt. Auf meine Frage an mehrere Bekannte, was ihrer Meinung nach die wesentlichen Neuerungen des Reformgesetzes gewesen seien, gaben die meisten die sofortige Abschaffung der Irrenanstalten und das Ende der Zwangsmaßnahmen an. Beides stimmt in dieser Form leider nicht: Die Irrenanstalten gibt es teilweise noch und auch die Zwangseinweisungen nehmen nach einem ersten rapiden Rückgang italienweit wieder zu (Mitschrift zum Kongreß "Franco Basaglia - la comunità possibile" vom 20.-25.Oktober ΄98 in Triest). Trotzdem ist einiges völlig anders geworden.

In den "Bestimmungen über die psychiatrischen Anstalten und die Geisteskranken" von 1904 war festgelegt, daß die stationäre Behandlung in einer Anstalt obligatorisch war und auf Anordnung des Gerichts durchgeführt wurde. Diese Verordnung wurde infolge einer Meldung von Verwandten, Bekannten, des Vormundes oder der Ordnungskräfte getroffen. Kriterien dafür waren die Gefährlichkeit für sich selbst und für andere und der öffentliche Skandal. Der Patient/die Patientin verlor die bürgerlichen Rechte und wurde (bis 1968) automatisch ins Strafregister eingetragen. Die Psychiatrie war vom nationalen Krankenhaussystem getrennt und direkt dem Gericht unterstellt.

Mit der Reform von 1978 werden die Prinzipien und die Verfahren zur psychiatrischen Behandlung radikal verändert. Der psychiatrische Dienst wird Bestandteil des nationalen Gesundheitsdienstes und ist nicht mehr der Gerichtsbehörde, sondern der Gesund-heitsbehörde unterstellt.

Die Aufgabe der Psychiatrie ist nicht mehr die Überwachung und Verwahrung, sondern der Schutz der psychischen Gesundheit. Aus dem alten "Störer der öffentlichen Ordnung" ist ein behandlungsbedürftiger Mensch geworden und als solcher hat der psychiatrische Patient denselben juridischen Status wie jeder andere Patient: er ist ein freier Bürger. Die sanitären Behandlungen und Untersuchungen sind daher grundsätzlichfreiwillig (Gesetz 833, Art. 33), während die obligatorischen eine Ausnahmesituation darstellen (sollten) und durch Sonderverfahren geregelt sind. Auf diese werde ich noch ausführlich eingehen.

Als vorrangiger Sitz für die psychiatrische Behandlung werden die Dienste außerhalb des Krankenhauses angegeben: die psychiatrischen Anstalten sind nach zahlreichen Fristverlängerungen bis 1996 definitiv zu schließen (bisher nicht geschehen) und seit 1981 sind in den alten Anstalten Neu- und Wiederaufnahmen verboten. Neue psychiatrische Anstalten dürfen nicht gebaut werden. Eine Regelung für die "Irrenhäuser für Gesetzesbrecher" (manicomi giudiziari), die es in Italien seit 1930 gibt, wurde schlichtweg 'vergessen'. Nach wie vor leben Tausende von Menschen in dieser Sonderform der Irrenanstalt.

In den allgemeinen Krankenhäusern müssen eigene Abteilungen (die sog. Psychiatrischen Dienste für Diagnose und Therapie) für die stationären Behandlungen eingerichtet werden. Die genannten Abteilungen mit maximal 15 (!) Betten müssen eng mit den lokalen Diensten im Territorium zusammenarbeiten.

Die lokalen Sanitätseinheiten haben sich durch Initiativen der Vorbeugung und der Gesundheitserziehung dafür einzusetzen, daß die Zahl der psychiatrischen Zwangsbehandlungen und Zwangseinweisungen vermindert wird.

Unter der Voraussetzung, daß die Wahrung der persönlichen Würde gewährleistet wird und die zivilen und politischen Rechte, die die Verfassung vorsieht, respektiert werden, kann die Gesundheitsbehörde diese jedoch vorschreiben, wenn alle drei (nicht nur Teile davon) der folgenden Voraussetzungen vorliegen:

An dieser Stelle möchte ich betonen, daß (im Gegensatz zum österreichischen Unter-bringungsgesetz vom 01.01.1991) das Kriterium der Selbst- und Fremdgefährdung als Einweisungsbegründung aufgegeben wurde; an seine Stelle ist die therapeutische Notwen-digkeit getreten. Nicht mehr die Gefahr, sondern die Krankheit steht (zumindest theore-tisch) im Vordergrund. Im einem Rundschreiben der Autonomen Provinz Bozen (vom 03.05.1994) zur Vereinheitlichung der Verfahren bei Zwangseinweisungen ist zu lesen:

"Die Einweisung könne nicht dadurch gerechtfertigt werden, daß sie den Verwandten nützt, weil diese vom Kranken belästigt oder bedroht werden, wenn die Einweisung des Kranken nicht den Zweck einer ärztlichen Behandlung ... erfüllen würde." Und weiter: "Grundsätzlich unterscheiden sich die Vorbeugung gegen Straftaten psychisch kranker Personen und deren Bekämpfung, im Sinne von Verhinderung, nicht von jenen, bei denen ein beliebiger anderer Bürger der Täter ist." (Blatt 3, Herv. E.G.) Und bei diesen wendet man sich an die Polizei und nicht an die Psychiatrie.

Bei jeder Zwangseinweisung soll laut Gesetz, soweit möglich, auch das Recht auf die freie Wahl des Arztes und des Behandlungsortes, gewahrt werden. Jede Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung muß von Initiativen begleitet sein, die die Zustimmung und Mitarbeit des Behandelten gewährleisten sollten. Der Kranke hat auch das Recht, mit wem immer er will, Kontakt aufzunehmen.

Jede Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung muß von einem Arzt (kann auch ein privater sein) vorgeschlagen und begründet werden. Die Notwendigkeit der Maßnahme muß durch einen zweiten Arzt (der Sanitätseinheit) bestätigt werden, der sich nicht nur mit dem formalen Akt begnügen darf, sondern den Patienten auch untersuchen muß (müßte, denn die Praxis sieht anders aus). Dem Bürgermeister kommt in seiner Eigenschaft als oberste Sanitätsbehörde die Aufgabe zu, die Zwangseinweisung/die Zwangsbehandlung anzuordnen. Innerhalb von 48 Stunden hat er seine Anordnung dem zuständigen Vormundschaftsrichter mitzuteilen. Nachdem dieser die notwendigen Informationen eingeholt hat, bestätigt er (oder auch nicht) innerhalb der nächsten 48 Stunden mit einem begründeten Erlaß die Vorkehrung und teilt dies wiederum dem Bürgermeister mit.

Falls die Zwangsbehandlung länger als sieben Tage dauert, muß der gesamte bürokratische Amtsweg wiederholt werden^[22]. Der für Zwangeinweisungen und Zwangsbehandlungen nötige Aufwand soll mit dafür sorgen, daß diese Entscheidung nicht vorschnell getroffen wird.

Im alten Gesetz von 1904 war festgelegt, daß jeder Mensch die Einweisung einer bestimmten anderen Person beantragen konnte. Im psychiatrischen Reformgesetz ist dieses Recht auf Beantragung der Einweisung umgedreht worden: nun hat jeder - auch der sog. Kranke - das Recht, den Widerruf einer Zwangseinweisung bzw. Zwangsbehandlung zu verlangen. Dieser kann an den Bürgermeister gerichtet werden, der innerhalb von 10 Tagen über den Antrag entscheiden muß. Jeder kann aber auch beim zuständigen Landesgericht gegen die vom Vormundschaftsrichter bereits bestätigte Maßnahme Ein-spruch erheben. Der Antragsteller kann bei der Verhandlung vor dem Landesgericht ohne Rechtsanwalt erscheinen und muß - sehr ungewöhnlich für Italien - keine Stempelsteuern zahlen. Dadurch soll auch den finanziell schlecht gestellten Menschen der Antrag auf Aussetzung der Zwangsmaßnahmen ermöglicht werden (vgl. Gesetzestext Nr. 833 vom 28.12.1978, Art.1 und Art. 33-36).

Bereits 1904 wurde mit dem italienischen Staatsgesetz Nr.36 die Aufgabe der Betreuung psychisch Kranker den Provinzen zugeteilt. Nach der Annexion an das Königreich Italien bildeten das Trentino und Südtirol zunächst eine gemeinsame Provinz, die Venezia Tridentina, die erst 1927 in zwei selbständige Provinzen aufgeteilt wurde. Spätestens seit dieser Zeit hätte die Provinz Südtirol selbst Maßnahmen für die Betreuung psychisch Kranker schaffen müssen.

Im "Bevilacqua-Amigoni" Abkommen von 1927 verpflichtete sich die Trientiner Landesverwaltung, in der Heilanstalt von Pergine weiterhin Südtiroler Kranke aufzunehmen, zumindest solange keine andere Unterbringungsmöglichkeiten bestehen sollten. Diese wurden jedoch nie geschaffen und bis zum Optionsabkommen wurden alle Südtiroler "mentecatti" (Schwachsinnige und Verrückte) nach Pergine gebracht. Ab 1939 wurden die "Optanten" nach Hall und nach Innsbruck geschickt. Nach dem Ende des Krieges war wieder Pergine an der Reihe.

Auch die ersten Autonomiebestimmungen von 1948, die der Provinz Bozen vermehrte Kompetenzen zur Gesetzesausarbeitung und zur Errichtung von Strukturen verliehen haben, änderten an der passiven Haltung der Südtiroler Landesregierung nichts. Die für verrückt erklärten Patienten wurden weiterhin außer Landes gebracht, Strukturen im eigenen Land hielt man nicht für notwendig oder wünschenswert.

Es überrascht nicht, daß der bereits 1950 vom damaligen Primarius der Anstalt von Pergine, Emilio Dossi, gestartete Versuch, für die entlassenen Südtiroler Patienten durch Nachsorgeambulatorien in Bozen und Meran eine ambulante Behandlungsmöglichkeit aufzubauen, auf wenig Unterstützung stieß. Nach Hinterhuber fand die Initiative "... nicht jene notwendige, uneingeschränkte Unterstützung der Landesregierung, die das innovative Moment dieser sozialpsychiatrischen Maßnahme nicht in der Gesamtweite zu erfassen in

der Lage war." (in: Distel, Nr. 4/86 - 1/87, 71) Die Psychiatrie gehörte in dieser Zeit noch

nicht zum Gesundheitswesen, sondern zum Assessorat für Industrie und Handel. Und dort hatte man offensichtlich anderes zu bedenken.

In den 60er Jahren hat die Landesregierung Versuche zur Planung einer eigenen Irrenanstalt (120 Betten) unternommen. Jedoch verzögerten Uneinigkeit über die geographische Lage und das zu wählende Projekt die Realisierung. Nachdem sich um 1968 die Ideen der antiinstitutionellen Psychiater und deren Forderung nach Abschaffung der Irrenhäuser auch in Südtirol verbreiteten, ließ man das Vorhaben fallen. Auf Druck der Provinz Trient mußte die Provinz Bozen jedoch 1963 den Stadlhof in Pfatten selbst übernehmen (vgl. Ganterer in: Skolast, April 1982, 40-42).

Mit dem am 18.03.1968 in Kraft getretenen Staatsgesetz Nr. 431 erteilte das Innenministerium, zu dem die Psychiatrie bis 1978 gehörte, den Provinzen, die über kein psychiatrisches Krankenhaus verfügten, besondere Beiträge für eine intensivierte Betreuung. Damit hatte auch die Provinz Bozen die Möglichkeit, staatliche Gelder zu beanspruchen, um psychiatrische Dienste in Südtirol aufzubauen, das Personal besser einzustufen und Fachkräfte auszubilden. Nach Ganterer hat sie von dieser Gelegenheit allerdings nie Gebrauch gemacht (ebd., 40).

Nachdem das Projekt "Psychiatrisches Krankenhaus Bozen" fallengelassen werden mußte, beschloß man 1971 die Errichtung von drei "Zentren für geistige Gesundheit". Da es im eigenen Land weder ausgebildetes Personal noch Erfahrung gab, wurde eine Anfrage nach Trient geschickt mit der Bitte, Südtiroler Ärzte und Krankenschwestern für ein Praktikum in der Anstalt von Pergine aufzunehmen. Nachdem sich mehr als 40 Jahre lang (seit 1927) die gemeinsamen Interessen zwischen Bozen und Pergine sehr kühl auf bürokratische und verwaltungstechnische Belange beschränkt hatten, antwortete die Provinz Trient auf diese Anfrage mit einem "Nein" (vgl. Pantozzi, 1998, 30).

Die trotzdem eröffneten "Zentren für geistige Gesundheit" blieben bis 1976 die einzigen territorialen Strukturen in Südtirol. Der Personalstand jener Zeit spricht Bände: in die Zentren von Brixen und Bruneck kam alle 14 Tage ein Arzt aus Innsbruck, und der teilzeitbeschäftigte Arzt des Zentrums Bozen mußte seinen Dienst auch in Meran und Schlanders leisten. Ihnen zur Seite standen nur wenige Krankenschwestern und noch weniger SozialassistentInnen (1982 gab es für ganz Südtirol 10). In zwei Stunden mußten 50-60 Patienten "behandelt" werden. Zwei Minuten pro Geschichte, Krankheit und Leid. Zuhören, hinsetzen, Händedruck, Kopf-frei-machen, menschliche Wärme u.a.m. war von vornherein unmöglich (vgl. Egger Karin in: Skolast, April 1982, 36 und Skolast-Gespräch, ebd. 9-17).

Nach mühsamer Überzeugungsarbeit des Trentiner Arztes Dossi, angeregt von den Ideen des Fachberaters Barucci (Primar in Florenz und Anhänger der "Antiinstitutionellen Psychiater") und genötigt durch die bevorstehende Bildung von lokalen Sanitätseinheiten, hat Südtirol im August 1976 ein relativ fortschrittliches Landesgesetz (Nr. 37, 25.08.1976, "Fürsorgedienst für psychische Gesundheit") zur psychiatrischen Betreuung erlassen.

Es entstand somit fast zwei Jahre vor der gesamtstaatlichen Reform und nimmt mehrere Bestimmungen des 180/833 Gesetzes voraus. Seitdem wird immer wieder darauf gepocht, daß Südtirol dem Zeitgeist "damals schon weit voraus" war. Es war, so wird sehr häufig betont, schließlich ja in Italien seit 1904 das erste beschlossene Gesetz, das sich der Versorgungsproblematik psychisch Kranker widmete^[23] (vgl. Hinterhuber, 1993, 16). Damit glaubt man allen berechtigten Vorwürfen über den psychiatrischen Betreuungsnotstand den Wind aus den Segeln nehmen zu können. Daß das Landesgesetz ein schönes Papier blieb, dem kaum Taten folgen konnten, weil die entsprechende Vorarbeit fehlte, bleibt ungesagt.

Dieses Landesgesetz sieht vor, daß die Provinz in sieben Sektoren (Bozen, Meran, Brixen, Bruneck und die Außenstellen Neumarkt, Gröden, Schlanders) aufgeteilt wird. Die interdisziplinären Teams haben folgende Aufgaben:

Die Einrichtungen, die den Equipes zugewiesen werden, sind: die Zentren für psychische Gesundheit, die Krankenhauseinrichtungen, die Wohnheime, die Einrichtungen für Tages- und Nachtbetreuung und die Einrichtungen für geschütze Arbeit (vgl. Ganterer in: Skolast, 1982, 40). Die Verlagerung des Schwerpunktes - weg von der Idee eines großen Irren-hauses und hin zur ambulanten Betreuung - ist deutlich erkennbar.

In der Realität konnte durch den gravierenden Personalmangel in diesem Bereich nur sehr wenig verwirklicht werden. In Bozen und Sterzing wurden 1977 zwei Wohnheime für insgesamt 18 (!) Menschen eingerichtet. Und für akut Kranke gab es bis 1978 nach wie vor keine Möglichkeit einer stationären Behandlung innerhalb von Südtirol. Die große Mehr-heit der Patienten wurde in Pergine eingewiesen bzw. dort zwangseingewiesen. Nur die "Freiwilligen" konnten auch nach Hall und Innsbruck gebracht werden.

Erst durch die staatliche Reformgesetzgebung war auch Südtirol gezwungen, innerhalb kürzester Zeit in seinen Krankenhäusern kleine psychiatrische Abteilungen zu schaffen. Im selben Jahr wurde im Allgemeinen Krankenhaus von Bozen in aller Eile die erste Abteilung mit 15 Betten eingerichtet, in allen anderen Krankenhäusern (Meran, Brixen, Bruneck, Sterzing, Schlanders und Innichen) geschah bis 1994 gar nichts. Als Grund dafür wurde/wird Personalmangel angegeben und man sieht nicht, daß man schon Jahre vorher die gebotene (finanzielle) Möglichkeit Personal auszubilden, nicht genützt hat. Erst nachdem man aus der permanent überbelegten Abteilung in Bozen formal zwei Abteilungen machte und auch in Bruneck 1994 eine eröffnet wurde, stieg die Zahl der offiziellen Betten für Akutkranke auf 40. Die 50 Betten im Stadlhof waren/sind chronisch Kranken vorbehalten.

Die einzige Alternative zu diesem akuten Notstand war (ist) die Aufnahme in den Krankenhausabteilungen für Innere Medizin oder eine Behandlung im Ausland. Die Zahlen sind entsprechend: 1991 wurden in Innsbruck und Hall 277 Südtiroler Patient-Innen aufgenommen, die durchschnittliche Dauer ihres Aufenthaltes lag bei 43,5 Tagen; 1993 stieg die Zahl auf über 300 (Hinterhuber & Meise, 121f). Für jene, die es sich leisten konnten, gab/gibt es außerdem die psychiatrische Abteilung in einem privaten Sanatorium der Tertiarschwestern in Bozen-Gries.

Im März 1996 wurde von der Südtiroler Landesregierung das "Programm für ein zeitgemäßes Betreuungsnetz für die psychisch Kranken", gemeinhin als "Psychiatrieplan 2002" bezeichnet, verabschiedet. An diesen Psychiatrieplan knüpfen sich unzählige Hoffnungen; Hoffnungen der Psychiatrie-Erfahrenen, der Angehörigen, der Ärzte und PflegerInnen, Psychologen und SozialassistentInnen und nicht zuletzt der Politiker, die bisher vorwiegend mit Vorwürfen konfrontiert waren.

Da die Inhalte auf nationaler Ebene z.T. schon seit der Psychiatriereform von 1978 vorgegeben sind, eine themenspezifische Studie des Leiters der Innsbrucker Universitätsklinik für Psychiatrie schon seit 1994 vorliegt und auch ein detailliertes Zielvorhaben des Ministerrates (DPR vom 07.04.94) wesentliche Inhalte vorwegnimmt, ist nicht ganz klar, warum es ein weiteres eigenes Konzept braucht. Es scheint, daß man sich lieber an das hält, was in Bozen (und nicht in Rom) beschlossen wird. Rodolfo Tomasi, Leiter der psychiatrischen Abteilung in Bozen, meinte bereits 1993: "Pläne hätten wir genug, man müßte sie verwirklichen." (in: Apis, Sept. 1993, 27)

Das Psychiatriekonzept entstand in mehrjähriger Zusammenarbeit des Gesundheits-assessorats mit dem Verband Angehöriger und Freunde psychisch Kranker, den Sozial-diensten der Bezirksgemeinschaften sowie den Verantwortlichen der Zentren für psychische Gesundheit der Sanitätseinheiten. Die von Hinterhuber & Meise ausgearbeitete Auftragsstudie "Südtiroler Landespsychiatrieplan" (1994) stellte von Anfang an eine wichtige Grundlage des neuen Psychiatriekonzeptes dar, auch wenn die Abweichungen zwischen der Hinterhuber-Studie und dem Planungsziel des Assessorats in einigen Punkten beträchtlich sind. Das Ergebnis ist ein Programm, das von einem Grazer Psychiater bei einer Tagung in Meran im Herbst 1998 als "utopisch ideal" bezeichnet wurde. Im folgenden möchte ich nun den Inhalt dieser "Utopie" aufzeigen.

Als allgemeine Ziele werden im Plan folgende genannt: besserer Dienst im Bereich Vorsorge, Diagnose, Behandlung und Rehabilitation; dezentrale mittel- und langfristige Therapiemöglichkeiten; Rückführung nach Südtirol von Patienten, die noch außerhalb des Landes (sprich: in Pergine) untergebracht sind; Miteinbeziehung der Familien, aber auch Hilfestellungen für die betroffenen Familien; Beschränkung der Krankenhaus-einlieferungen; Wiedereingliederung der Kranken in das gewohnte soziale Umfeld; Förderung von Vorsorge und Gesundheitserziehungsmaßnahmen; Förderung von kulturellen Bildungsmaßnahmen, die mithelfen, das Phänomen der Ablehnung der psychisch Kranken zu unterbinden; Information der Bevölkerung über die angebotenen Dienste (vgl. Ein zeitgemäßes Betreuungsnetz für die psychisch Kranken, S.6-7, Beschluß der Landesregierung vom 04.03.′96).

Das Betreuungsnetz hat drei Kriterien zu erfüllen:

Es muß bedarfsgerecht sein und die Erfordernisse des einzelnen sind in Hinsicht einer Ganzheitsbetreuung zu berücksichtigen. Die biologische, psychologische und soziale Ebene haben gleichermaßen in die Gesamtbehandlung einzufließen und müssen sich auch im Gesamtangebot des Versorgungssystems widerspiegeln. Zweitens muß das Netz der Betreuung gemeindenah sein und drittens müssen alle psychiatrischen Betreuungseinrichtungen untereinander koordiniert und in das Gesundheits- und Sozial-wesen des Landes integriert sein. Neben den Sanitätseinheiten sollen auch die Gemeinden bzw. Bezirksgemeinschaften in die Verantwortung miteinbezogen werden (ebd., 8-9).

Folgende Einrichtungen sollen - verteilt auf das ganze Land - bis 2002 verwirklicht werden:

Die Einrichtungen von 1-5 (ZPG, Krankenhausabteilung, Day- and Night-Hospitals, Rehazentren und Übergangswohnheime) werden ausschließlich von den Sanitätseinheiten geführt, die Wohnheime können sowohl von diesen als auch von den Trägern der Sozialdienste (Bezirksgemeinschaften) geführt werden. Die Einrichtungen von 7-10 (Wohngemeinschaften, Berufstrainingszentren, geschützte Werkstätten und Treffpunkte) werden hingegen nur von den Bezirksgemeinschaften (Sozialwesen) geführt (ebd., 10-28).

Um die prekäre Lage der Psychiatrie in Südtirol schneller zu entschärfen, wurden die Bezirksgemeinschaften von der Landesregierung (Beschluß Nr. 1794, vom 13.04.1992) damit beauftragt, bestimmte sozial-psychiatrische Einrichtungen (Berufstrainingszentren und Wohngemeinschaften) selbst zu führen. Diese Aufteilung der psychiatrischen Einrichtungen in Gesundheitsbereich und Sozialbereich ist italienweit ein Spezifikum und nirgends sonst zu finden.

Eine Einrichtung führen zu dürfen, heißt für die Bezirksgemeinschaften aber nicht, bestimmen zu dürfen, wer aufgenommen, verlegt oder entlassen wird. Für diese Entscheidungen ist nicht der jeweilige Strukturleiter, der von der Bezirksgemeinschaft ernannt wird, verantwortlich, sondern der psychiatrisch Verantwortliche. Und der gehört zu den psychiatrischen Diensten der Sanitätseinheit. Um die Paradoxie dieser kompli-zierten Bestimmungen anschaulich darzustellen, wurde bereits der Vergleich mit einem Hotelbesitzer gezogen, der sich vom Tourismusverein vorschreiben lassen muß, wen er bei sich aufnimmt und ob bzw. wann dieser Gast abfahren darf.

Erschwerend kommt hinzu, daß in den Berufstrainingszentren (Gärtnerei, Landwirtschaft, Küche, Textil-, Holz- und Metallverarbeitung etc.) die Entlohnung für die psychiatrisch diagnostizierten Arbeiter entwürdigend gering hat. Sie liegt bei 3.500 L. (25 ATS) pro Arbeitsstunde, was bedeutet, daß selbst die Arbeitsamsten (mit 6 Stunden pro Tag) im Monat maximal 420.000 L. (3.000 ATS) erhalten. Es gibt daher einige Menschen, die "für dieses lächerliche Geld nicht ein Monat lang arbeiten." Eine Verweigerung, die meiner Meinung nach für ihre Gesundheit spricht.

Da die Arbeit in der Gesellschaft einen hohen Stellenwert einnimmt (und auch von vielen Psychiatern als Zeichen von "Gesundheit" gewertet wird), für manche Menschen sehr hilfreich den Tag strukturiert, zwischenmenschliche Kontakte ermöglicht und das soziale Ansehen fördert, finde ich, daß diese beschämende Bezahlung (die vieles zum Ausdruck bringt) schnellstmöglich und deutlich verbessert werden müsste.

In einem eigenen Teil des "Psychiatrieplans" ist in mehreren Tabellen die Ausstattung der Einrichtungen, der Stellenplan des Personals, die einzelnen Betreuungsplätze pro Einwohner, die Führung der Einrichtungen (Sanitätseinheit, Bezirksgemeinschaft, Kooperativen usw.) und die Finanzierung genau aufgelistet.

Nicht vorgesehen sind Angebote für die stationäre Betreuung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen, von gerontopsychiatrischen Kranken und von Patienten mit psychosomatischen Krankheitsbildern. Die Regelung dieser "problematischen Grenz-bereiche" wird auf später verschoben (ebd., 6).

Eine interessante, wenn auch etwas verwirrende Bilanz über die Verwirklichung des Psychiatrieplanes hat am 01.Jänner 1998 den in der Tabelle aufgezeigten Stand ergeben. Da Bilanzen nie Schicksale aufzeigen und spürbar machen, werden die folgenden Angaben vorwiegend ein Zahlenspiel sein. Einiges ist trotzdem aufschlußreich.

Zwischenbilanz zum Psychiatrieplan:

(Quelle: Das Land Südtirol, März 1998, S.9)

* In der Hinterhuber-Studie liegt der errechnete Bedarf an KH-Betten bei 220! Auch die WHO empfiehlt als Mindeststandard für Akutkranke 0,5 Betten pro 1.000 Einwohner.

Die Zwischenbilanz zeigt, daß von den gesamten Betreuungsplätzen inzwischen 61,2% verwirklicht sind. Das gesteckte Ziel von 63,6% ist nicht ganz erreicht worden. Trotzdem hat der eigene Landespsychiatrieplan offensichtlich Flügel verliehen. Die Quantität der Einrichtungen hat ganz deutlich zugenommen.

Die Einsicht, daß Südtirol auch im Bereich der psychosomatischen Betreuung (fast) ohne entsprechende Strukturen und Erfahrungen ist, hat sich mittlerweile ebenfalls in einem Beschluß der Landesregierung (vom 01.12.1997, Nr. 6.333) niedergeschlagen. Seit dieser Zeit dürfen pro Jahr 28 psychiatrische Patienten (7 pro Sanitätseinheit) mit psychosomatischen Krankheitsbildern in Spezialkliniken in Bayern behandelt werden. Das Resümee des Landesrates zu dieser Bilanz: "Wir haben gut gearbeitet." (in: Das Land Südtirol, März ΄98, 8)

Die Zwischenbilanz nach Sanitätseinheiten:

(Quelle: Das Land Südtirol, März 1998, S.9)

Unterteilt nach den jeweiligen Sanitätseinheiten, zeigt sich sehr deutlich, daß die SE West (Meran und Umgebung) mit einem beeindruckenden Abstand das Schlußlicht darstellt.

Aus der gesamten Bilanz geht auch hervor, daß vom sozio-sanitären Personal im psychia-trischen Bereich der Sanitätseinheiten (ohne die psychiatrischen Bereiche der Bezirks-gemeinschaften) am Stichtag insgesamt 54% der bis 2002 vorgesehenen 478 Stellen besetzt waren (ebd.). Irritierenderweise beziehen sich diese Zahlen nur auf den Soll- und Ist-Stand der Sanitätseinheiten, während bei der Umsetzung der Einrichtungen und Strukturen jene der Bezirksgemeinschaften mit berücksichtigt wurden. In den psychiatrischen Einrichtungen der Bezirksgemeinschaften sind, wie bereits erwähnt, bis 2002 zusätzlich 110 Stellen geplant, womit sich die Gesamtzahl eigentlich auf 588 erhöht.

Der für diesen Zeitpunkt geplante Soll-Stand des Psychiatriepersonals (der Sanitätseinheiten) wurde sogar überschritten, trotzdem muß insgesamt die Zahl des psychiatrischen Personals bis 2002 mehr als verdoppelt werden. Angesichts der geringen Attraktivität, die ein Job im psychiatrischen Bereich nach wie vor für viele ausübt, könnte dies schwierig werden.

Betrachtet man den Stellenplan des sozio-sanitären Personals im Gesundheitswesen (Sanitätseinheiten) je nach Berufsgruppen, zeigt sich schnell und deutlich die absolute Vorherrschaft des medizinischen Personals. Von den bis 2002 vorgesehenen 478 Stellen sind nur 15% (28 Psychologen, 15 Sozialassistenten und 14 Erzieher und Werkerzieher) für nicht eindeutig medizinisch ausgebildetes Personal vorgesehen. Das Gros von 85% (ca.400 Stellen) verteilt sich auf 48 Psychiater; 240 Krankenpfleger; 76,6 OTAP (operatore tecnico per l'assistenza psichiatrica, psychiatrische Fachkraft) und 29,5 Reha-Personal (in: Apis, Dezember 1998, 6).

Angesichts dieser Tatsache stellt sich für mich die Frage, wie durch einen vorwiegend medizinisch bestimmten Blick der geforderte ganzheitliche Ansatz (biologische, psychologische und soziale Ebene) erreicht werden soll. Auf die Problematik der vorherrschenden medizinischen Sichtweise und den damit einhergehenden Ausschluß von anderen Interpretations- und Verständnismustern werde ich am Ende dieser Arbeit noch ausführlicher eingehen.

Ein denkwürdiges und abschließendes Zahlenbeispiel möchte ich hier noch anbringen. Die Auswertung von 1.882 patientenbezogenen Daten eines Fallregisters des Zentrums für psychische Gesundheit in Brixen erbrachte, daß die psychiatrische Gesamtmorbidität der deutschsprachigen Bevölkerung 5,6% beträgt, die der italienischen hingegen nur 2,1% (vgl. Hinterhuber,1993, 18). Dies erinnert mich an eine andere Studie, die ergab, daß es im Verhältnis zur Bevölkerungszahl in Südtirol viel weniger italienische Schüler gibt, die als "lerngestört" definiert werden, als deutschsprachige. Bleibt als Frage, ob die deutschsprachigen Menschen krankheits-und störungsanfälliger sind, oder ob die Italiener auf eine bestimmte Art und Weise einfach toleranter sind. Mit sich selbst und mit anderen.

Es ist meiner Meinung nach recht aufschlußreich, daß auch die Aus- und Weiterbildung des Personals zu jenen Themen gehört, die "nachfolgend geklärt werden" sollen (Beschluß der Landesregierung vom 04.03.΄96, 6).

Die bis heute nicht erfolgte Regelung der Ausbildung hat u.a. zu der paradoxen Situation geführt, daß das in einer Landesschule ausgebildete Betreuungspersonal zwar von den Bezirksgemeinschaften angestellt werden kann, nicht aber von den Sanitätseinheiten. Der Beruf eines "Betreuers" ist dort nicht vorgesehen, lieber greift man auf OTAP (psychiatrische Fachkraft) zurück, die trotz der Bezeichnung "Fachkraft" in der Hierarchie der Ausbildung weit abgeschlagen an unterster Stelle steht. Sogar die Ausbildung eines Schuhverkäufers dauert länger, die eines Krankenpflegers^[24] ganze sechs (6) Jahre länger.

Der geringe Wert, der einer fundierten und breit gefächerten Aus- und Weiterbildung beigemessen wird, ist meiner Meinung nach eine wesentliche Ursache dafür, daß sich bei Gesprächen und Kontakten mit Beschäftigten im psychiatrischen Bereich bzw. durch Aussagen von psychiatrisch diagnostizierten Menschen immer wieder Haltungen und Einstellungen feststellen lassen, die nur zu oft erschütternd sind.

Mit den folgenden Ausschnitten möchte ich Bruchstücke daraus wiedergeben. Sie sollten für sich sprechen. Darauf hinweisen möchte ich noch, daß aus Gründen des Datenschutzes alle Angaben zu Namen, Ort, Alter und Geschlecht entweder vermieden oder willkürlich vergeben werden.

Solange solche Aussagen, die von Angst, Abwertung, Verachtung, Unwissenheit und auch vom Glauben an die Allmacht der Medizin zeugen, getroffen werden, kann ich mich der Aussage des zuständigen Landesrates ("Wir haben gut gearbeitet", s.o.) nicht anschließen. Quantität ist nicht dasselbe wie Qualität! Man hat zwar endlich einige Strukturen geschaffen, die meisten schön und alle teuer, aber die wichtigste Investition und Mühe hat man vernachlässigt. Die Folgen tragen in erster Linie die psychiatrisch diagnostizierten Menschen. Südtirols Stiefkinder seit eh und je.

Als sich im Herbst 1998 definitiv abzeichnete, daß das Schreiben meiner Diplomarbeit zu den dringendsten Anliegen der nächsten Zeit zählen würde, beschloß ich, an einem einwöchigen Kongreß zu Ehren Franco Basaglias (20 Jahre "Basaglia-Gesetz") in Triest teilzunehmen.

Unter weit über tausend euphorischen TeilnehmerInnen, Hunderten von Referenten aus aller Welt, die sein psychiatrisches Denken in die Tat umsetzten (oder es wollen), unter dem zusätzlichen Eindruck von Ausstellungen, Fotos, Filmen, Führungen usw. usf., beschlich mich zunehmend ein Gefühl der inneren Ablehnung und des Widerspruchs. All das stolz Vorgeführte, Referierte und zur Schau gestellte fand ich, völlig unerwartet, weder motivierend noch faszinierend, sondern vorwiegend deprimierend. Damit aber fühlte ich mich in der großen Masse der Begeisterten ziemlich allein. Immer häufiger fragte ich mich, ob das Ziel der Psychiatrie-Reformer, das "psychiatrische Ghetto in die Gesellschaft zurückzuführen" und dadurch aufzulösen, nicht in sein Gegenteil umgeschlagen hat. Oder klarer ausgedrückt: ob nicht anstatt einer Gemeindepsychiatrie eine Psychiatriegemeinde entstanden sei?

In Triest (und nicht nur dort) scheint es keinen wirtschaftlichen, kulturellen, sozialen oder gesundheitlichen Bereich zu geben, den es nicht in einer eigenen Form für psychiatrisch diagnostizierte Menschen gibt. Radiosender, Zeitschriften, Massagesalons, Betriebe, Restaurants und Cafés, Sportgruppen und Freizeitclubs, Friseure, Geschäfte, Schreibwerkstätten und Fachwerkstätten, zahlreiche Arbeitsgenossenschaften, Gesangs- und Theatervereine, Fahrradverleih, Wohnungen und Stellenvermittlung u.v.a.m. gibt es dort eigens für (weniges von) Psychiatriepatienten. Kann das Integration sein?

In einer Studie wurde einmal festgestellt, daß der Bekanntenkreis von Bewohnern psychiatrischer Wohnheime überwiegend aus Bewohnern ebensolcher Wohnheime besteht (Mitschrift zu LV: Sozialpsychiatrie). Jedes gut ausgebautes Netz von psychiatrischen Einrichtungen funktioniert wie ein geschlossenes System. Man kann von einem Glied der therapeutischen Kette nahtlos ins andere übergehen, ohne je aussteigen zu müssen. Man bleibt unter sich, beim Wohnen, beim Arbeiten und in der Freizeit.

In Gemeinden mit einem umfangreichen Angebot (Triest ist nur ein Beispiel dafür), braucht die psychiatrische Welt überhaupt nicht mehr verlassen werden, nicht für den Fußballclub und nicht für den Gesangsverein. Schafft man sich solcherart aber nicht ein neues Ghetto, nun zwar innerhalb der Gesellschaft, aber doch abgegrenzt? Wie da je wieder herauskommen?

Ich möchte hier klarstellen, daß ich nicht gegen diese Angebote bin. Die Menschen, die sie in Anspruch nehmen, sind durch ihr oft schon jahrelanges Leiden vielfach isoliert, viele von ihnen auch arm und die Beziehungen zu ihrer Umwelt sind nur zu oft konflikthaft, distanziert und von Mißtrauen bestimmt. Für viele sind diese unterschiedlichsten Angebote die einzige Verbindung zu anderen Mitmenschen, die einzige Möglichkeit, die Isolation zeitweise zu verlassen. Insofern können diese Einrichtungen und Angebote immer nur richtig und wichtig sein.

Was mich aber bewegt ist die Frage, wie die Kehrseite dieser (glänzenden) Medaille aussieht. Tragen all diese Angebote und Einrichtungen nicht möglicherweise sogar zu einer Chronifizierung der Störungen bei - im Sinne von "je hilfreicher der Eine, desto hilfloser der Andere"? Oder, um mit Schweitzer zu fragen: "Gibt es ein Leben jenseits der psychiatrischen Versorgung?" (1995, 16) Und als wichtigste Frage: Welches Krankheits-denken, welche Idee von Bedürftigkeit steckt hinter diesen unendlichen Betreuungs-angeboten? Um diesen Fragen nachzugehen, muß ich vorher einen Blick zurück machen.

Lange Zeit ging ich davon aus, daß nicht nur dem Begriff "Antipsychiatrie", sondern auch dem Begriff "Kritische Psychiatrie" (oder "Demokratische" oder "Antiinstitutionelle") eine grundsätzliche Ablehnung des medizinisch-organischen Krankheitsverständnisses zugrunde läge. Daß dem nicht so ist (und selbst für den Antipsychiater Laing nur mehr begrenzt stimmt), wird an und für sich schon durch die von den italienischen Reformen gewählte Bezeichnung "Anti-institutionelle Psychiatrie" sehr deutlich zum Ausdruck gebracht. Es geht ihnen primär um eine Kritik der Anstaltspsychiatrie, die durch Hospitalismus, Deprivation, Gewalt und Unterdrückung eine zusätzliche Regression und Apathie hervorruft. Basaglia (1971, 138) fordert, die psychopathologische Seite der Krankheit von der institutionellen Seite (die "institutionelle Regression" durch das Asyl) streng zu trennen. Erst wenn die Bedingungen, unter den die Kranken behandelt werden, grundlegend geändert sind und die psychiatrischen Institutionen ihren repressiven Charakter verloren haben, werde die Differenz beider Seiten deutlich. Unter den Etikettierungen will er "somit die eigentliche Krankheit sichtbar machen, um damit einen Grund dafür anzugeben (...) warum ein Individuum Verhaltensweisen entwickelt, die ihm die Bezeichnung 'geisteskrank' eintragen."(Bopp, 84)

In einem späteren Moment wird die gesamte Gesellschaftsordnung (Kapitalismus, Ausbeutung, Unterdrückung, Aussonderung, sowie die Insitutionen der Gewalt: Familie, Schule, Fabrik etc.) zum Mittelpunkt der Kritik der italienischen Reformer. Basaglia und seine Mitstreiter wandten sich mit Leidenschaft gegen jenes naturwissenschaftlich-medizinische Krankheitsmodell, das auch die Folgen von gesellschaftlicher Ausschließung und Entwürdigung als somatisch verursachte Pathodynamik ausgibt. Die Überzeugung einer somatischen Ätiologie der psychischen Krankheiten wird von den italienischen Reformern nicht aufgegeben (vgl. Bopp, Kap.3). Ganz zu schweigen von den klassisch orientierten Psychiatern.

Die Tatsache, daß der antiinstitutionellen Psychiatrie eine differenzierte Krankheitstheorie fehlt, wird oft als ihr größter Mangel bezeichnet. Am ehesten ist der Versuch einer Theorie bei Jervis zu finden. Psychische Krankheit wird von ihm sehr vorsichtig als "Resultat einer sozialen, psychischen oder organischen Benachteiligung" definiert (Jervis,1978, 88). Wie werden psychische Krankheiten heute begründet und wie wirkt das auf das Behandlungs- und Betreuungsangebot zurück?

Nach der großen Hoffnung und Zuversicht v.a. der 70er Jahre, daß sich Geisteskrankheit ein für allemal als "moderner Mythos" (Szasz) entpuppen würde, daß Chronizität und Institutionalismus an große psychiatrische Krankenhäuser des alten Schlags gebunden seien, daß die schizophrenogene Mutter oder der dominante Vater als Sündenbock festgemacht werden könnten, oder andere pathogene Faktoren im familiären oder gesellschaftlichen Umfeld dafür rekrutierbar seien, hat sich Ernüchterung breitgemacht. Selbst die "aufdeckenden" Methoden der Psychoanalyse und die "stützenden" Verfahren der Verhaltenstherapie bewährten sich bei den Psychosen nicht im erwarteten Ausmaß. Was ist aus all den heftigen ideologischen Kämpfen geworden?

Das heute beliebteste Kind der (meisten) Theoretiker ist - für die endogenen Psychosen, die in der Psychiatrie durch Chronizität und Minus-Symptomatik das große ungelöste Problem sind - die Vulnerabilitätstheorie. Diese stellt zugleich eine Synthese zwischen somatischer Äthiologie (Ursache) und pathogenen Umweltfaktoren (Auslöser) dar. Damit scheint der Streit um 'nur Anlage' oder 'nur Umwelt' befriedet zu sein.

Der Vulnerabilitätshypothese liegen Untersuchungen zugrunde, die belegen, daß ein bestimmtes soziales familiäres Milieu die Wahrscheinlichkeit einer Rehospitalisierung des als schizophren diagnostizierten Familienmitgliedes entscheidend beeinflußt (vgl. Retzer, 11f). Die von Zubin und Spring in den 70er Jahren entwickelte Vulnerabilitätshypothese wurde zum wichtigsten Erklärungskonzept für diese empirischen Befunde.

Vulnerabilität soll eine genetisch oder frühkindlich erworbene Verletzlichkeit (organisch begründetes Defizit) gegenüber zu viel oder zu verwirrender Kommunikation (Kritik, emotionales Überengagement, Zurückweisung, bevormundende Einmischung etc.) sein. Vulnerabilität bedeutet Psychosegefährdung ohne Ende und gleicht damit einer Behinderung, die man nie ganz loswird. Man könne aber lernen, so wird versichert, mit ihr auch symptomfrei zu leben. Sie verlange lediglich "ein Leben in kleinen Dosen" (Schweitzer, 33). Dazu gehören eine ausreichende, aber nicht überdosierte medikamentöse Behandlung, eine sorgsame Dosierung von zwischenmenschlichem Streß und starken Emotionen und eine sorgsam abgestufte Rehabilitation. Lebenslange Vorsicht, ein permanenter Blick auf eventuelle Frühsymptome und eine beständige Selbst- und Fremdüberwachung vor Überlastung wird nicht nur dem Patienten, sondern auch seinen Angehörigen dringend angeraten (vgl. ebd.). Diese Perspektive kann sicherlich für viele Menschen sehr tröstlich sein, für viele andere aber auch sehr deprimierend. Ich ziehe andere Perspektiven, Perspektiven, die meinem Handeln oder Nicht-Handeln einen Sinn verleihen, vor.

Ich möchte betonen, daß ich früher von der Sinnhaftigkeit einer andauernden Vorsicht und Selbstkontrolle absolut überzeugt war. Auch heute noch sehe ich darin eine für viele Menschen gültige und wirksame Alternative zu häufigen Psychoseschüben und langwierigen Krankenhausaufenthalten. Mittlerweile frage ich mich aber auch, ob die Akzeptanz dieses Krankheitsmodells bzw. des Behandlungsmodells, das von einer unendlichen und chronischen Psychosegefährdung ausgeht, nicht den Menschen innerhalb der Krankheit so festschreibt, daß er nie etwas anderes sein kann, als potentiell "krank", sogar in den symptomfreien Phasen? Vulnerabel bleibt man ein Leben lang. Die Möglichkeit, sich von der Krankheit irgendwann einmal wirklich verabschieden zu können, ist im o.g. Behandlungsmodell nicht enthalten. Es gebietet nur Vorsicht, ein Sinn wird den "psychischen Störungen" (wie die früheren psychischen "Krankheiten" seit den neuesten Nomenklaturen ICD 10 der WHO von 1992 und dem DSM IV von 1994 bezeichnet werden) nicht verliehen.

Daß aber hinter all den Syndromen der sog. Schizophrenen, der Manischen und Depressiven, aber auch der Zwanghaften und Verängstigten kein Sinn liegen soll, ist das, was zu glauben ich verweigere. Solange aber Psychosen als ein eigengesetzlicher innerer Prozeß gesehen werden, der der eigenen Entscheidung entzogen ist, eröffnen sich wenig andere Möglichkeiten, als sich auf ein Leben mit der Krankheit einzurichten. Dazu muß auch der Glaube an die Diagnose aufrechterhalten werden, was nicht ohne Rückwirkung auf das Selbstbild der Klienten bleiben kann. Zu dieser Krankheitstheorie, die eine unendliche Vulnerabilität festschreibt, paßt sowohl die Idee der unendlichen Betreuungs-bedürftigkeit als auch das unendliche Betreuungsangebot.

Betreuungsangebote gehen meist von einem defizitorientierten Denken aus, nicht von einem ressourcenorientierten. In langfristig angelegten Einrichtungen, wie Patientenclubs, Freizeitgruppen, Tagesstätten etc. entwickeln die Patienten (als welche sie festgeschrieben sind) oft die Vorstellung, ohne professionelle Hilfe lebenspraktische Aufgaben nicht (mehr) bewältigen zu können. Die Verantwortung wird oft nur zu bereitwillig abgegeben, aber oft genauso bereitwillig von den Helfern und Betreuern auf sich genommen. Manchen Patienten scheint Hilfsbedürftigkeit und Problemkonservierung auch die Eintrittskarte dafür zu sein, um bestimmte angenehme Angebote (über Privates reden, sich bei Formularen helfen lassen etc.) in Anspruch nehmen zu können. Dafür sollte man - insbesondere in solchen Einrichtungen - aber nicht an Problemen festhalten müssen.

Gleichermaßen zu tragen kommt dort aber auch ein Bedürftigkeitsdenken der Betreuer und "Fachleute" (er braucht öfters Körperpflege, sie braucht einen Job, der andere therapeutische Gespräche, der nächste mehr Sedierung etc.), das mit den realen Bedürfnissen und der Willensbekundung der Betroffenen kaum bis gar nicht übereinstimmt. Der Wille und Wunsch der Betroffenen spielt sehr oft eine untergeordnete Rolle.

Dazu fällt mir die Geschichte einer Frau ein, deren Probleme und Schwierigkeiten in zahllosen Sitzungen zwischen Ärzten, Psychologen, Erziehern und Betreuern besprochen wurde. Immer wieder ging es dabei um die Frage, wie man "mit ihr fertig werden" könne und ob man sie nicht wieder in eine Klinik in Deutschland bringen solle. Das Pro und Contra wurde endlos erörtert. Als ich meine (involvierte) Erzählerin fragte, was denn die Frau wolle, wußte sie keine Antwort, denn die betroffene Frau war dazu nie befragt worden. Die Entscheidung darüber, wer was, wann und wie lange braucht, treffen die Experten. Und als solche gelten nicht die Psychiatrieerfahrenen selbst, sondern die Ärzte und Betreuer.

Im folgenden und letzten Abschnitt werde ich eine Therapierichtung aufzeigen, die weder von einem defizitorientierten Denken noch von einem vorgeblichen Expertenwissen ausgeht, sondern von einem ressourcenorientierten Denken, in dem die Betroffenen (bzw. das System) die Experten sind. Ein weiteres und sehr wichtiges Konzept ist das sog. "Empowerment", die Selbstbemächtigung von psychiatrieerfahrenen Personen, die einfordern, selbst "Experten in eigener Sache" zu sein. Die Entscheidung, darauf nicht einzugehen, ist mir schwergefallen. Aber sie ist gefallen.

Eine derzeit sehr beliebte Option zum bisher geschilderten Denken über psychotisches Erleben und Verhalten (Krankheitslehre) und über psychiatrische Intervention (Behandlungslehre) ist das systemische Verständnis von Psychosen und die systemische Therapie.

Diese Therapierichtung, deren Kennzeichen ich gleich beschreiben möchte, ist offenbar die erste, die an der Arbeit mit psychiatrisch diagnostizierten Menschen ihre große Freude hat. Hervorgegangen ist sie durch eine Gruppe um den Kommunikationstheoretiker und Familientherapeuten Paul Watzlawick in Palo Alto am Anfang der 70er Jahre. Durch ihr Vorgehen erzielte die Gruppe innerhalb weniger Sitzungen große Erfolge bei der Behandlung von Familien mit Mitgliedern, die als schizophren diagnostiziert wurden. Entscheidend geprägt wurde die Therapierichtung durch Gregory Bateson. Der Paradigmawechsel vom geradlinigen Ursache-Wirkungs-Denken zum zirkulären Systemdenken ist mit seinem Namen verbunden. Die Grundeinsicht ist, daß ein System in seiner Ganzheit sich qualitativ neu und anders verhält, als die Summe seiner isoliert betrachteten Individuen (vgl. Mitschrift zu LV: Systemtheorie und Simon & Stierlin, 1984).

Leben funktioniert in "Systemen" und diese sind eine Art Kreislauf, der auf das Leben ausgerichtet ist und dessen Funktionieren aufrechterhalten soll. Insofern ist die Familie ein System, genauso wie die Umwelt oder das Individuum. Die Familie, bzw. die in ihr stattfindende Kommunikation wird konsequent als ein sich selbst organisierendes kybernetisches System betrachtet. Psychotisches Verhalten wird als Ausdruck und Teil der Selbstorganisation dieses Systems betrachtet (vgl. Retzer, 11).

Systemiker tun so (und fordern das System zum Mittun auf), als ob psychotisches Verhalten eines wäre, zu dem ein Mensch sich entscheiden könnte, wenn es in den Kontext seiner Beziehungen zu anderen Menschen paßt. Sie lehnen es ab, etwas zu wissen, was innerhalb von Individuen vorgeht und somit nicht beobachtbar ist. Statt dessen stützen sie sich auf ihre (äußere) Beobachtung und auf das Verhalten. Es zählt nicht, ob jemand etwas hat (z.B. eine Psychose), sie beschreiben lediglich wie jemand sich verhält. Der Wahrheitsgehalt einer psychiatrischen Diagnose interessiert sie nicht, denn es ist uninteressant, ob jemand nun eine Manie oder Schizophrenie hat.

Kompensatorisch dazu fragen sie nach der Nützlichkeit einer Diagnose. Was/Wie nützt die Diagnose der Schwester, dem Vater, dem Arzt, der Mutter, kurz: dem System(en)? Psychiatrische Diagnosen werden als Botschaft, als Information betrachtet, die in Kommunikationen (verbale, sowie nonverbales Verhalten) hin und hergetauscht wird. Solange dies geschieht, muß sie, so meinen die Systemiker, auch einen Nutzen und Sinn für die Beteiligten haben, denn sonst würde sie gegen eine andere Botschaft ausgetauscht werden.

Die therapeutisch interessante Frage der Systemiker ist also nicht die Frage nach dem "Warum" (die Ursachen der Krankheit), sondern die Frage nach dem "Wozu", d.h. nach der Bedeutung und dem Sinn. Wie wird die Symptomatik aufrechterhalten? Wann tritt das Problem nicht auf? Warum nicht? Was würde sich verändern, wenn das Symptom nicht mehr da wäre? Das Symptom (der Betroffene ist nicht ein Patient, sondern durch sein Verhalten ein "Symptomträger") soll folglich nicht bekämpft werden; im Gegenteil, durch seinen anerkannten Nutzen soll es solange aufrechterhalten werden, bis ein anderes Ver-halten einen größeren/anderen Nutzen verspricht. Dies impliziert aber auch, daß der Nutzen eines Symptoms so groß sein kann (z.B. zur Abgrenzung gegen aufdränglich-gutwillige Mitmenschen, zur Aufrechterhaltung einer positiv erlebten Arbeitsunfähigkeit etc.), daß weiterhin daran festgehalten werden muß.

Durch "zirkuläres Fragen" (das in anderen Kontexten meist sehr verpönte Befragen des einen über den anderen) wird hinterfragt, wer was will, ab wann, wozu, wer nichts will, wer von wem nichts will, wer was von wem denkt. Hinter dieser Fragetechnik steht Batesons Ansicht (1979), daß Information "ein Unterschied ist, der einen Unterschied macht." Das zirkuläre Fragen dient nicht nur den Systemikern als Auftragsklärung, sondern macht auch den Beteiligten bewußt, wie unterschiedlich und widersprüchlich die Erwartungen und Wünsche (oft auch die eigenen) und die Beziehungen untereinander sind oder eingeschätzt werden.

Eine große Rolle spielen auch die Anforderungen (die sog. Hausaufgaben), die von den Systemikern aufgestellt werden. Dabei werden allen Beteiligten ganz bestimmte Aufgaben gestellt: z.B. dem Vater ein vorgeschriebener Wechsel von sehr strengem und sehr liebevollem Verhalten, dem Symptomträger ein Verhalten, mit dem er sich wechselweise als resignierender Depp von der beschützten Werkstätte oder eben als zuversichtlicher Mann mit Ambitionen verhält (aus: Schweitzer, 254). Die Therapeuten sehen darin eine ideale Möglichkeit, um durch das Bewußtwerden von Unterschieden und Konflikten produktive Krisen auszulösen und erstarrte Muster aufzuweichen. In stabil chronifizierten Zuständen (scheinbarer Entwicklungsstillstand) kann dadurch oft ein Problemdruck erzeugt werden, der eine systemische Beratung erst möglich und lohnend macht.

Da es in lebenden Systemen keinen Entwicklungsstillstand geben kann, fragen Systemiker danach, wie es z.B. Familien schaffen, sich anscheinend nicht zu verändern. Welche Anstrengungen werden unternommen, um aufkeimende Hoffnung klein zu halten, um keine Pläne für die Zukunft zu machen, um der Psychose treu zu bleiben, um alles beim Gleichen zu lassen? Dem Klienten wird einerseits vermittelt, daß man ihm einiges an Veränderungen zutraut, gleichzeitig wird er aber gewarnt, dies vorschnell zu tun. Zum Einsatz kommen dabei Sprachbilder wie die Notbremse, der Rückwärtsgang, die kreative Bedenkzeit u.ä., die alle vermitteln, daß man die Beziehung zwischen sich selbst und der Psychose selbst beeinflussen, sie vernachlässigen oder intensivieren kann. Dazu gehören auch Fragen, wie das Leben ohne das Problem aussehen könnte oder woran man selbst (oder die anderen) merken würde, daß man keine Psychose mehr hat (vgl. Mitschrift und Schweitzer).

Ein wichtiger Begriff in der Systemtheorie ist die "paradoxe Intervention". Dazu gehört auch die im ersten Moment oft sehr verwirrende Symptomverschreibung. In der systemi-schen Therapie haben Symptome eine Kommunikationsfunktion und stellen eine Art Sprache dar. Es gibt Regeln darüber, wie auf ein bestimmtes Symptomverhalten zu reagieren ist. Wenn nun ein Symptom, das bisher nur als negativ, als "krank" betrachtet wurde, verschrieben wird und bei Bedarf hervorgerufen werden kann, wird es durch seinen funktionellen Aspekt positiv konnotiert und umgedeutet. Durch die Erfahrung, daß man ein Symptom hervorrufen kann, wird aber auch deutlich, daß es genauso zum Verschwinden gebracht werden könnte. Durch die Umdeutung von Symptomen, konflikthaften Beziehungen etc., können diese als Lösungsversuch für andere Probleme anerkannt werden. Auf ein Verhalten, das als Lösungsversuch anerkannt wird, wird aber nicht nur anders reagiert, es ist auch immer legitim und sinnhaft.

Dieses Spektrum von Möglichkeiten, von Entscheidungen, von Beeinflußbarkeit und Mitbestimmung, vom Sinn und Nutzen der Symptome, deren Veränderbarkeit und (je nach den vorhanden Ressourcen) auch der Verzicht darauf, ist völlig konträr zum vorher geschilderten Defizitdenken, das auf Bedürftigkeit und nicht auf Bedürfnisse ausgerichtet ist. Es läßt Freiraum, Hoffnung, Chancen und Sinn zu.

Obwohl in einem anderen Zusammenhang verwendet, möchte ich nun mit einem Zitat von Booth (1988) schließen.

"Ich glaube, daß das verlorengegangene Gleichgewicht - um es bildlich auszudrücken - zwischen der Antwort, die in uns zu finden ist, und der Antwort, die von außen kommt, wiederhergestellt werden sollte. Die Antwort ist nicht tiefer und tiefer und tiefer in uns (...). Die Antwort ergibt sich über einen Dialog, über ein gemeinsames Explorieren - sogar in Bezug auf eine gemeinsame Realität."