Lebensphasen und Kontingenz: Alte Menschen im Pflegeheim

AutorIn: Fritz Betz
Themenbereiche: Psychosoziale Arbeit
Textsorte: Vortrag
Releaseinfo: Dieser Beitrag ist eine schriftliche, ergänzte Aus- und Überarbeitung eines Vortrags, gehalten am 12. 11. 2010 bei der Konferenz "Kontingenzen des Lebendigseins. Grenzsituationen der conditio humana", veranstaltet von der Philosophischen Gesellschaft an der Universität Graz, Graz, 11. - 13. 11. 2010.
Copyright: © Fritz Betz 2010

Vorbemerkung

Im Jahr 2010 war ich im Rahmen meiner Ausbildung zum Psychotherapeuten für sechs Monate als "psychosozialer Betreuer" in einem österreichischen Pensionisten- und Pflegeheim mit etwas mehr als 100 BewohnerInnen tätig. Aufgrund der Spannungsfelder in den zeitgenössischen Debatten um die Pflege alter Menschen, die sich in regelmäßigen Abständen mit der Aufdeckung und in der Thematisierung manifester physischer Gewalt in österreichischen Pflegeheimen zuspitzen, und weil hier die strukturellen Merkmale eines Fallbeispiels im Vordergrund stehen sollen und nicht seine lokalen Besonderheiten, anonymisiere ich die Institution in diesem Beitrag.

Aus der Perspektive der Integrativen Therapie als einer sozial engagierten Psychotherapie wird mit dem Wissen um dehumanisierende Heimsituationen angeraten, in Pflegeinstitutionen die Aktivität der Hilfeleistung mit jener der kritischen Felderkundung zu verknüpfen (vgl. Petzold et al. 2005, 30). Zu dieser Doppelrolle kommt: Wer ein Altersheim betritt, gerät unweigerlich in eine Auseinandersetzung mit dem eigenen Altern und mit Fragen um den eigenen Tod. Sterben und Tod gehören bekanntermaßen in westlichen Gesellschaften zu den letzten Tabus (u. a. Elias 2002a, 19, 49; Varevics, Petzold 2005, 143f.). Man müsste dem hinzufügen: auch die Zitate des Todes im Leben, die Anzeichen hohen Alters, schwerer Krankheit und des Sterbens sind als Stigmata tabuisiert. Man merkt das, wenn Angehörige von HeimbewohnerInnen erzählen, wie schwer es ihnen bei den ersten Besuchen fiel, das Haus zu betreten. Oder wenn PflegerInnen von der distanzierten Bewunderung berichten, die ihnen Bekannte für ihren Beruf zollen ("Das könnte ich nie!"). Die institutionelle Abschottung alter Menschen lässt sich mit Norbert Elias (2002a, 44) unter anderem als Abwehrreaktion auf "Todeswünsche und Schuldängste" deuten, die mit dem Sterben naher Angehöriger wachgerufen werden könnten.

Der besondere Charakter des Altersheims als Ort der Ausschließung wird durch die Existenz einer kleinen Minderheit unter den HeimbewohnerInnen noch einmal unterstrichen: sie sind deutlich jünger als die Mehrzahl der sie umgebenden Alten und Hochbetagten. Auch Menschen unter 60 oder 50 finden sich vereinzelt im Heim, wenn sie aufgrund körperlicher Gebrechen pflegedürftig sind. Zumeist leiden sie auch unter psychischen Störungen, vermitteln also eine Form komplexer Bedürftigkeit, die ein selbständiges Leben ausschließt und weder den Angehörigen, noch der extramuralen Betreuung und Pflege, noch in der stationären Psychiatrie bewältigbar erscheint. Das Pflegeheim verfügt für solche Fälle zumeist nicht über die adäquaten multiprofessionellen Angebote, verbleibt dann aber als letzte Alternative für jene, die sonst nirgendwo ihren Platz finden würden.

Kontingenz ist einer einflussreichen Definition aus der Soziologie zufolge das, "was weder notwendig ... noch unmöglich ist; was also so, wie es ist (war, sein wird), sein kann, aber auch anders möglich ist" (Luhmann 1984, 152). Kontingent kann etwas nur "vor dem Hintergrund einer Objektivität, einer Regel, einer Ordnung oder eines Notwendigen" sein (Zirfas 2010, 12). In nachmetaphysischen Zeiten und spätestens nach dem so oft zitierten Ende der großen ideologischen Erzählungen teilen wir uns in der Spätmoderne mit der Verwendung dieses schillernden Begriffs etwas über unsere Grundlosigkeit, Orientierungslosigkeit und die damit verbundene strukturelle Offenheit im Sinn von Freiheitsspielräumen und Wahlmöglichkeiten mit. Kontingenz im Sinn des Unvorhergesehenen ist aber auch ein Losungswort für Widerstandspotentiale gegen institutionelle, politische und erkenntnistheoretische Zwänge (vgl. Makropoulos 1997, 13 f., Rorty 1992, Zirfas 2010, 9).

Vor dem Hintergrund eines solchen Begriffsverständnisses scheint es - so der erste Blick - als wäre es gerade das Markante des Altersheims, von gesellschaftlicher Kontingenz radikal ausgenommen zu sein. Es liegt im Abseits der Freiheiten, aber auch der täglichen "Notwendigkeit der freien Wahl" in einer erlebnisorientierten Gesellschaft (Schulze 2000, 55) bzw. abseits des Drucks zum beständigen Selbst-Management von Subjektivität im Neoliberalismus (Betz, Riegler 2003, 99ff.). Hier herrschen Routinen herrschen vor, Tagesabläufe wiederholen sich, Überraschungen sind selten. Zukunft ist darauf reduziert, dass ein Tag auf den nächsten folgt. Alle Beteiligten wissen, dass dieser Ort am Rande des Sozialen mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit der letzte Aufenthaltsort ist. Auch für das österreichische Pflege- und Pensionistenheim, von dem hier die Rede ist, gilt, was systematisch für Altersheime in Deutschland erhoben wurde, dass nämlich nur eine verschwindend geringe Zahl von BewohnerInnen wieder aus dem Heim ausziehen wird (vgl. Knaus 2005, 11). Entgegen solcher Evidenz des Unvermeidlichen und Unveränderlichen möchte ich im Folgenden gerne einen zweiten Blick riskieren und die Kontingenzen des Altersheims entlang dreier Begriffe thematisieren, nämlich Autonomie, Krankheit und Einsamkeit. Zuvor verliere ich aber noch einige Worte über Kontingenz in einer "gerontotrophen Gesellschaft".

1. Gerontotrophe Gesellschaft

Kontingenz in der Spätmoderne bedeutet unter anderem, dass es abseits von wissenschaftlichen und bürokratischen Klassifikationen immer unklarer wird, was alt sein bedeutet und ab wann jemand alt ist: "Wann es ... soweit ist", schreibt Konrad Paul Liessmann (2010, A1) in einem Essay, "- dafür gibt es keine starren Zäsuren mehr, kein runder Geburtstag, der verbindlich diesen Schritt anzeigte, kein soziales Ritual, das diesen Übertritt in eine andere Welt signalisierte." Woher kommt die zeitgenössische Unsicherheit in der Selbstverortung und Kategorisierung von Lebensphasen? Periodisierungen von Alter mit ihren soziale Zuschreibungen sind dem historischen Wandel unterworfen und als wesentliche Bezugspunkte gesellschaftlicher Selbstthematisierung Gegenstand diskursiver Auseinandersetzungen. Wenn es uns heute so erscheint, als ob ein einigermaßen stabiles Kategoriensystem sozialen Alters verschwände, dann lässt sich das als einer der Effekte am Ende der industriellen Organisation des Kapitalismus verstehen. Nach Manfred Kohli (1978, 22), der sich wiederum auf die kulturhistorischen Studien von Philippe Ariès bezieht, war es die zunehmende funktionale Differenzierung im Prozess der europäischen Industrialisierung, die

"zu einer stärkeren Betonung der Unterschiede zwischen Altersphasen bzw. -gruppen ebenso wie zu einer institutionell verfestigten stärkeren Segregation zwischen ihnen geführt hat. Segregation bedeutet, dass die altersmäßigen "Randgruppen" - Kinder und Jugendliche auf der einen Seite, Alte auf der anderen - aus der "aktiven" Gesellschaft ausgegliedert und in eigene institutionelle Bereiche verwiesen werden".

Die steigende Lebenserwartung in den Ländern der nördlichen Hemisphäre ist nur im Zusammenhang mit dem Wohlstandsniveau zu verstehen, das im Kontext des Industriekapitalismus, zumal in den Varianten seiner sozialstaatlichen Bändigung, regional begrenzt entstehen konnte. Gegenwärtig allerdings ist ein solcher Industriekapitalismus fordistischer Prägung, in dem Entfremdung mit sozialen Sicherheiten abgegolten wurde, mit seinen standardisierten und aufstiegsorientierten Bildungs- und Erwerbsbiographien, mit seinen Disziplinierungsmechanismen, seiner Unterscheidung zwischen Arbeitszeit und Freizeit und dem Versprechen individueller Existenz- bzw. Wohlstandssicherung durch Arbeit starken Erosionen ausgesetzt (vgl. Betz, Riegler 2003, 25ff., 69f., 97ff.). Mit dem "alten" Kapitalismus erodieren aber auch die tradierten Muster in der von Kohli diagnostizierten Unterscheidung zwischen Altersgruppen.

Für die Unsicherheit und Widersprüchlichkeit zu Fragen des Alters heute scheinen mir auf der Makroebene des Sozialen neben der gestiegenen Lebenserwartung zwei weitere Faktoren wesentlich zu sein: Erstens unterwandern medientechnische Innovationen die Konventionen institutioneller und diskursiver Segregation, damit auch traditionelle Oppositionen wie privat und öffentlich, Arbeit und Freizeit, jung und alt. Kinder und Jugendliche, die in Computernetzwerken in den "semiologischen Revieren" der Erwachsenenwelt wildern (Seeßlen 1993, 65), sind den Erwachsenen heute so unheimlich, dass der öffentliche Diskurs die fraglich gewordenen Grenzen dadurch zu bewältigen sucht, dass Kinder und Jugendliche abwechselnd als kindliche Opfer oder als frühreife, quasi-erwachsene Täter von Gewalt und Gewaltdarstellungen thematisiert werden (Betz 2001, 2). Zweitens verstärkt sich im Postfordismus die Tendenz zu diskontinuierlichen Erwerbsbiographien und sozialer Prekarität, womit sich die Verbindung zwischen sozialem Alter und gesellschaftlicher Arbeit abschwächt: Junge Menschen, die aufgrund wirtschaftlicher Unsicherheit lange in der Abhängigkeit von den Älteren bleiben, stehen im krassen Widerspruch zu den Mythen über 25-Jährige Internet-Milionäre. Frauen gelten mit 45 auf dem Arbeitsmarkt als alt bzw. "zu alt" und werden gleichzeitig medial ermuntert, als "Cougars" (Pumas) unter dem Motto "40 ist das neue 20" auf die Jagd nach jungen Liebhabern zu gehen.[1] Wer mit 50+ dem Management als zu alt erscheint, um noch produktiv zu sein, ist den staatlichen Pensionsexperten als jugendlicher Müßiggänger suspekt und wird wiederum von Marketingstrategen aufgrund erhoffter Kaufkraft mit dem schmeichelhaften Scheinanglizismus "Best Ager" (GfK Austria 2006) belegt.

Eine Folge gestiegener Lebenserwartung und des Anwachsens des Anteils alter Menschen in der Gesamtbevölkerung ist, so Hilarion Petzold (2004, 19), dass sich die Wahrnehmung als "alt" hin zu den Hochbetagten, also den über 80-Jährigen verschiebt. "Gerontotrophe Gesellschaften", wie er sie nennt, sind nicht nur durch die hohe Zahl alter Menschen gekennzeichnet, sondern auch dadurch, dass sich viele Junge gegen eine Elternrolle entscheiden. Damit fallen tradierte intergenerationelle Rollenkonfigurationen wie die Großelternrollen weg (ibid.). Andererseits aber, so wäre dem hinzuzufügen, vervielfältigen sich die Rollenbilder von älteren oder alten Menschen, so in den Lebensstilmilieus der Marktforschung, die bei den Best Agers zwischen "den Flotten", "den Zufriedenen", "den Neugierigen" und "den Zurückgezogenen" unterscheidet (GfK Austria 2006). Man kann eine solche Pluralisierung von Rollenbildern als Bruch mit gesellschaftlichen Altersstereotypen willkommen heißen. Man kann aber auch kritisieren, dass diese neuen Bilder in großem Maß mit Attributen der Jugendlichkeit versehen sind, und dann, wie Liessmann (2010, A2) das tut, von einer "Unterwerfung der Älteren unter die Normen der Jugendkultur" sprechen. An die Stelle differenzierter Periodisierungen von Lebensphasen tritt, so Liessmann, die einfache Dichotomie von "jung und alt". Werden alle Lebensabschnitte als Facetten von Jugendlichkeit aufgefasst, so bleibt für das Altsein nur noch die Konnotation des körperlichen bzw. psychischen Verfalls (ibid.). Der Pflegefall, das ist so Petzold (2004, 19) die neue Rolle des Altseins, nach Liessmann sogar die einzige.

Von den Verwerfungen des postindustriellen Diskurses über Alter und Lebensphasen ist die Generation der BewohnerInnen meines Pflegeheims allerdings wenig berührt. Viele von ihnen waren früher ArbeiterInnen oder Angestellte in der Industrie, sind noch Teil der bei Kohli thematisierten traditionellen Ordnung einer erwerbsgesellschaftlich orientierten Segregation. Vor dem Einzug in das Altersheim bedeutete es für die meisten von ihnen einen entscheidenden biographischen Einschnitt, nicht mehr zu den Subjekten der Arbeit zu gehören. Der öffentliche Diskurs behandelte sie gerade, während ich sie betreute, vorwiegend als Objekte von Arbeit: in den gegenwärtigen Debatten um Arbeitslosigkeit erfolgen immer wieder Aufrufe, vor allem an Frauen im erwerbstätigen Alter, sich für den Pflegeberuf zu entscheiden. Die gerontotrophe Gesellschaft begreift die auf Hinfälligkeit und Bedürftigkeit reduzierten Alten zugleich als Ressource für Erwerbsarbeit[2] und als innere Bedrohung von epidemischen Ausmaßen, gegen die es Abwehrkräfte zu mobilisieren gilt. Die Metapher der Epidemie ist hier nicht zufällig gewählt, denn die Thematisierung des Altseins steht, neben der Frage der gesellschaftlichen Kosten, in auffälliger Verbindung mit der Diskussion über Demenz als Alterskrankheit. Die Unklarheit über die Ätiologie von Alzheimer-Demenz, der Verweis auf die massiven Zuwachsraten in den letzten Jahren, die individuelle Verunsicherung über die Wahrscheinlichkeit des eigenen Betroffenseins... - das alles trägt Züge eines Seuchendiskurses.[3] Für die Menschen selbst, die als Pflegefälle eine Bedrohung und Ressource gleichzeitig darstellen, ist es nur temporär von Belang, dass sie anderen (im doppelten Wortsinn) Arbeit machen. Dialog zwischen mir und einer 87-Jährigen ehemaligen Textilarbeiterin mit der klinischen Diagnose "vaskuläre Demenz" bei einem meiner ersten Besuche:

Sie: "Was tun Sie hier? Haben Sie keine Arbeit?"

Ich: "Doch. Ich bin hier bei Ihnen. Ich betreue Sie. Das ist meine Arbeit."

Sie: "Das ist keine richtige Arbeit."

Arbeit ist bei den beiden Gesprächspartnern unterschiedlich konnotiert: Hier als disziplinierte körperliche Tätigkeit, dort als "Beziehungsarbeit". Wesentlicher aber ist: Die Klientin, die kein nützliches Subjekt der Arbeit mehr ist oder sein muss, wehrt sich dagegen, Objekt von Erwerbstätigkeit zu sein. Sie pocht auf ihr Recht, als Subjekt in einer mitmenschlichen Beziehung wahrgenommen zu werden. Der Dialog wiederholte sich und endete beim zweiten Mal mit der ironischen Replik: "Das ist aber keine schöne Arbeit". Auch mittelschwere Demenz schließt die temporäre kognitive Fähigkeit zur bitteren Selbstironie nicht aus. Die Klientin weiß, dass sie aufgrund ihres misanthropischen Gebarens beim Pflegepersonal als schwieriger Fall gilt. Die weitere Hintergrundfolie des Verdachts, dass es nicht schön sein könnte, mit ihr zu arbeiten, sind "innere Altersbilder", "verhaltenswirksame Internalisierungen", die Petzold (2004, 22, 91) als "Feind von innen" bezeichnet: Die, die jetzt alt sind, haben selbst als sie noch jung waren, negativ besetzte Altersstereotype verinnerlicht. Sie stehen nun vor der Schwierigkeit, die Realität des eigenen Altseins mit diesen Stereotypen in Einklang zu bringen. Eine in meinem Pflegeheim weit verbreitete Strategie, dieses Paradox aufzulösen, ist die Selbstbehauptungsstrategie, eine Distinktion zu anderen HeimbewohnerInnen einzuziehen, indem die jeweils anderen als alt, zu alt oder verrückt abgewertet werden.



[1] Diese Bemerkung bezieht sich auf die erfolgreiche US-amerikanische Fernsehserie "Cougars Town - 40 ist das neue 20", die 2009 erstmals von ABC ausgestrahlt wurde und 2010 den deutschsprachigen Medienmarkt erreichte.

[2] Dazu einige Beispiele aus den Massenmedien: Das Wirtschaftsmagazin "Eco" des ORF begann seinen Beitrag "Job-Chance Pflege" vom 29. 4. 2010 mit dem Satz: "Jetzt, in Zeiten hoher Arbeitslosigkeit entdecken die Österreicher die Pflege als Jobchance" (VÖSBP 2011, Internet). Im "Standard" (Oswald 2010, Internet) war am 7. 2. 2010 zu lesen: "Positive Beschäftigungseffekte sind auch mit der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft verbunden. (...) Laut Arbeitsmarktservice (AMS) gibt es vor allem Bedarf nach diplomierten Krankenpflegern." "Die Presse" titelte am 29. 4. 2010 (Prior, Ettinger 2010, Internet): "Arbeit hat Zukunft: Pflege, Bildung, Energie".

[3] So setzte "Spiegel Wissen" (2010, S. 120) über ein Interview mit der Vorsitzenden der Deutschen Alzheimer Gesellschaft, von Heike von Lützau-Hohlbein, und der Staatssekretärin im Gesundheitsministerium, Annette Widmann-Mauz, den Titel: "Es kann uns alle treffen". Die "Wiener Zeitung" (2006, Internet) warnte bereits am 3. 5. 2006: "Zahl der Demenzpatienten explodiert".

2. Autonomie

Es kann auch zu diesen Selbstbehauptungsstrategien gehören, sich selbst bewusst zum Objekt von Arbeit zu machen. In dieser Figur sind Motive der Gegenwehr, der Revanche und der späten Gerechtigkeit angelegt: Eine andere Klientin gestand mir, dass sie sich sehr wohl ihre Stützstrümpfe selbst anziehen könnte, das aber dem Pflegepersonal verheimliche, denn "die sollen ruhig auch einmal etwas arbeiten". Sie selbst wurde schon als Kind als Arbeitskraft in der Landwirtschaft ausgebeutet und hat ihr Leben lang andere als Magd, Dienstmädchen, Lagerarbeiterin und Kellnerin für wenig Geld bedient. Die Rollenumkehr ist für sie der Lohn des Alters. Vom Programm, sich über die Selbständigkeit in alltäglichen Verrichtungen (sich Ankleiden, sich Waschen,...) Selbstbestimmung zu sichern, hält sie wenig. Es ist die vorgetäuschte Unselbständigkeit, über die Forderungen an die Umwelt erhoben werden, um Gewinne an Souveränität zu erleben.

Auf individueller Ebene ist Kontingenz (in der Bedeutung des auch anders Möglichen) erst zu verhandeln, wenn wir von einem modernen Konzept persönlicher Autonomie ausgehen. Gerade diese Autonomie und die mit ihr verbunden Privatsphäre erfahren im Pflegeheim aber massive Einschränkungen. Etwa 40% der BewohnerInnen in meinem Pflegeheim hatten das Privileg eines Einzelzimmers. Die anderen waren jeweils zu zweit in einem Raum untergebracht, immer wieder auch schwer Demente und gut Orientierte gemeinsam, was von letzteren als Belastung und Unmöglichkeit, Privatsphäre zu entfalten, empfunden wurde.

Schon der Umzug in das Heim, den wir durch eine zweiwöchige "Intensivbetreuung" begleiteten, war bei vielen Neuankömmlingen mit einem starken und umfassenden Gefühl des Kontrollverlustes verbunden. Für die Frauen, die im Heim die Mehrheit bilden und zumeist generationentypischen Rollenmustern verhaftet sind, fallen Kochen, Waschen, Aufräumen oder Putzen als alltagspraktische Prozeduren der Selbstvergewisserung, aber auch als Medien der tätigen Bezugnahme auf andere weg. Der Einfluss auf familiäres Geschehen ist ihnen plötzlich entzogen. Davon wird später im Zusammenhang mit Demenz noch einmal die Rede sein.

An Tagen, an denen das Pflegepersonal auf Station A nachlässig war, begegnete einem bereits beim Betreten des Stockwerks ein intensiver Geruch von Urin und Kot. Inkontinenz bedeutet für Betroffene, die sie bewusst wahrnehmen, einen von Scham begleiteten Verlust an Selbstkontrolle. Der Gestank, der sich in der gemeinsam geteilten Atmosphäre ausbreitet, befestigt den Eindruck einer im Kollektiv porös gewordenen Integrität. Auch wenn Türen geschlossen und versperrt werden können, auch wenn körperlichen Berührungen die sprachliche Ankündigung, manchmal sogar in Form einer Frage vorangeht: Mit Berufung auf die funktionalen Anforderungen des stationären Ablaufs werden Zimmer vom Pflegepersonal rasch betreten, Körper umgebettet, gewaschen, an- oder ausgezogen, Zimmerbeleuchtung und elektronische Geräte aus- oder angedreht. Immer wieder verschwinden kleine Habseligkeiten, Wäschestücke, und nur selten lässt sich eruieren, ob es sich tatsächlich, wie KlientInnen dann meinen, um Diebstahl handelt, oder ob ihre Klagen auf Ängsten und mangelhafter Orientierung beruhen. Niemand von denen, die ich betreute, kannte den Inhalt seiner Pflegekurve, wusste über die Diagnosen Bescheid, die dort vermerkt sind, niemand kannte die Bedeutung der Medikamente, die er oder sie regelmäßig einnahm. Die BewohnerInnen fragten in der Regel nicht und erhielten auch keine Erklärungen. Es stimmt: Die Fähigkeit zur Selbstbestimmung erfährt bei vielen schon durch kognitive Leistungsgrenzen und psychische Leiden Einschränkungen. Es sind aber diese Einschränkungen und weniger die Potentiale der Selbstbestimmung, die in paternalistischen Institutionen gefördert werden. Die Bevormundung entsteht aus einem Gemisch von gut gemeinter Fürsorge und der autoritären Prägung mancher aus dem Pflegepersonal, sowie aus der Schwierigkeit, in den engen Zeiträumen, die der Pflege zur mitmenschlichen Bezugnahme bleiben, die jeweils spezifische Bedürftigkeit von HeimbewohnerInnen nicht als universelle Hilflosigkeit zu interpretieren.

Die Verhältnisse in den Institutionen des Altenbereichs werden seit den 1960er und 1970er Jahren problematisiert, die Prekarität dieser Verhältnisse dauert aber fort (Petzold et al. 2005, 29) - auch in meinem Pflegeheim, in dem der Großteil des Personals mit persönlichem Engagement und hoher Berufsethik arbeitet. Dehumanisierung beginnt nicht erst im Fall des Pflegeskandals, wenn die Grenzen von Integrität in Ausbrüchen von physischer Gewalt überschritten werden. Effekte der Dehumanisierung sind bereits in der sozialen Abschottung der Alten in viel zu großen Heimen und im Ressourcenmangel für Weiterbildung und Supervision der Pflegenden, für psychosoziale Betreuung und Gerontopsychotherapie angelegt. Weil in institutionellen Kontexten niemand als Einzelperson pflegt, ist es immer "die Pflegesituation" als Ganze, die zur Disposition steht (ibid., S. 38). Über diese Rahmenbedingungen hinaus - und darauf möchte ich am Ende meines Beitrags noch zu sprechen kommen - scheint mir das Potenzial zur Dehumanisierung im Umgang mit den Alten und Pflegebedürftigen aber bereits in der Prekarität sozialer Beziehungen in früheren "prä-gerontischen" Lebensphasen verankert zu sein.

3. Krankheit

Am Beginn meiner Tätigkeit dachten manche HeimbewohnerInnen, die mir zum ersten Mal begegneten, ich wäre Arzt. In diesem Fall wurden dringend fällige Untersuchungen eingemahnt und körperliche Leiden benannt. Sobald das Missverständnis beseitigt und meine Rolle als psychosozialer Betreuer deklariert war, rückten bei einigen die Berichte über körperliche Beschwerden in den Hintergrund, auch wenn ich mich regelmäßig nach der leiblichen Befindlichkeit erkundigte. Äußerungen sind nicht nur "für Zuhörer produzierte Texte" (Kohli 1978, 25), sie werden auch jeweils unterschiedlich auf bestimmte Zuhörer zugeschnitten. Zwei KlientInnen überraschten mich sogar mit autofiktionalen narrativen Sequenzen, in denen sie vom Schwimmen, Tanzen oder Schifahren erzählten als wäre das selbstverständlicher Teil ihrer Gegenwart und nicht die Fortbewegung mithilfe des Rollators oder des Rollstuhls. Hinweise auf in der Regel als defizitär empfundene körperliche Beeinträchtigung und Krankheit wurden von manchen KlientInnen, so vermute ich, im Setting der Einzelbetreuung deshalb hintangehalten, weil die Betreuung für sie eine außeralltägliche Exklusivität besaß, in der auch das Bedürfnis nach "Normalität" seinen Ausdruck finden konnte. Damit meine ich den Wunsch, von einem Gegenüber nicht nur als pflege- und hilfsbedürftig, sondern als intakt, "ganz" und unbeeinträchtigt wahrgenommen zu werden.

Die Pflegekurven im Altersheim dokumentieren Multimorbidität in unterschiedlichen individuellen Ausprägungen, aber das augenfällig vorherrschende Krankheitsbild ist die Demenz. Etwa 70% der HeimbewohnerInnen zeigten leichte bis schwere Symptome, die, im Gegensatz zur statistischen Dominanz von Alzheimer-Demenz in der Gesamtbevölkerung, in meinem Heim diagnostisch vorwiegend der "vaskulären Demenz" zugeordnet wurden, also als Folge altersbedingter Gefäßkrankheiten interpretiert.[4] Wenn der Wechsel in das Altersheim als biographischer Bruch und Krise erlebt wurde, war das bei manchen neuen KlientInnen von psychischer Desorientierung bis hin zu psychotischen Zuständen begleitet. In der Regel konnte hier ein Beziehungsangebot in der Betreuung, das Schutz und Vertrauen vermittelte, Symptome mildern. Auch wenn in solchen Fällen medizinisch eher von einem "Verlegungsstresssyndrom" und allgemeiner von "Verwirrtheit" in Abgrenzung zur Demenz die Rede ist: Die anlässlich der Verlegung so virulenten Symptome der Betroffenen waren dieselben, die - wenn sie auch später gemildert auftraten - mit zu den Grundlagen für die Diagnose der Demenz gehörten. Eine strikte Abgrenzung zwischen reversibler Verwirrtheit und irreversibler Demenz erscheint mir daher fragwürdig. Diese Skepsis wird durch Hinweise auf die psychosoziale Komponente der Demenz genährt: Ihr plötzliches Auftreten beim Wechsel in die institutionalisierte Pflegesituation wird von Klaus-Josef Knaus (2005, 10) als Folge des Verlustes wichtiger sozialer Rollen gedeutet. Petzold et al. (2005, 104) verweisen auf "induzierte Regression" und "Hospitalisierungsdemenz" als Phänomene des fortschreitenden Abbaus persönlicher Kompetenzen im Kontext "kustodialer Institutionen" (Petzold 2004).

Kontingenz im Alltag ist nach Karl Otto Hondrich (1985, 60) etwas Relatives, etwas das "je nach Lebenssphäre, sozialer Lage und persönlicher Situation" als "variable Mischung aus Gewissheit und Möglichkeit, Festgelegtem und Aufhebbarem, Geplantem und Zufälligem, Geschlossenem und Offenem" erscheint. Menschen erleben Demenz als etwas, das bedrohlich und zerstörerisch ihre Verfügungsmacht über sich selbst unterläuft. Erste Wortfindungsstörungen und Erinnerungslücken verunsichern die Betroffenen, können Verzweiflung auslösen und werden von manchen in der Gesprächssituation über kompensatorische Täuschungsmanöver bekämpft. Schwere Störungen des Bewusstseins wie Halluzinationen können auf doppelte Weise ängstigen: durch die Erscheinungsweise der Phantasmen selbst wie durch die temporäre Erkenntnis über den Verlust von Realitätskonzepten. Eine Klientin fragte mehrmals ängstlich danach, warum denn überall Wasser an den Wänden herabrinne, räumte aber gleich danach ein, dass sie sich auch täuschen könne, weil sie nicht mehr gut sähe. Die Inhalte der Konfabulationen und Halluzinationen weisen oft nachvollziehbare Bezüge zu real Erlebtem auf. Lebensgeschichtlich erworbene Dispositionen, in der Biographie mühsam gebändigte Traumata, Ängste und Wünsche verselbständigen sich und etablieren eine "neue Ordnung" wiederkehrender innerer Szenen, die dann gerade aus dem "Außen" der Alltagskonstruktion funktionaler Pflege als Einbrüche des Unwillkürlichen erscheinen müssen.

Andererseits aber kann es auch zu den zumindest zeitweiligen Effekten der Demenz gehören, Freiräume in einer schwer auszuhaltenden Lebenssituation zu eröffnen. Es geht hier nicht darum, Krankheit in der Tradition der Anti-Psychiatrie romantisch zur besseren Realität zu verklären, weil das hieße, zu übersehen, dass die Krankheitsgewinne nicht von subjektiven Leidenszuständen zu entkoppeln sind. Wenn Menschen aber, so wie eine unserer KlientInnen, vorwiegend in Szenen aus Kindertagen leben, oder wie eine andere, die unermüdlich die Gänge auf und ab ging, Spaziergänge in imaginären Landschaften absolvieren, so legt die unmittelbare Begegnung mit ihnen bisweilen nahe, dass Regression und Eskapismus auch glückliche Momente bereitstellen. Den inneren und äußeren Feinden des Alters wird ein Schnippchen geschlagen: das Pflegeheim als Ort hat sich aufgelöst, das Korsett des eigenen Lebensalters ist abgestreift, dunkle Felder in der eigenen Biographie sind zensuriert, soziale Beziehungen existieren wieder und sind vielleicht intakter, als sie es in der Lebensgeschichte je waren. Die, die man überlebt hat, sind zumindest in imaginären Beziehungen wieder lebendig. Wiederkehrende Begleiter bleiben aber auch die verdichteten und verschobenen Spuren von Traumatisierung und lebensprägende Ängste.

Nicht nur der Wille ist bei vielen stark geblieben (vgl. Petzold 2004, 48f.). Wünsche, Bedürfnisse bzw. Impulse sind präsent und fallweise wenig kontrolliert. Wenn die klinischen Dimensionen von Orientierung (örtlich, zeitlich, situativ und "zur Person") schwächer werden, so bleibt doch eine Form emotionaler Orientierung. Bei schwer Demenzkranken erfolgte das Wiedererkennen in der Betreuung, so schien es mir, über non- und paraverbale Signale, den Klang der Stimme, die Körperhaltung oder den Blick. Mein Name und meine Funktion waren dann als Identitätsmarkierungen unwesentlich. Erinnert wurde eine Vertrautheit, die sich mit der Regelmäßigkeit und Häufigkeit von Kontakten und Begegnungen festigte.



[4] In Österreich basieren die Prävalenz- und Inzidenzraten für Demenz lediglich auf "Schätzungen und Hochrechnungen" (Wiener Gebietskrankenkasse 2010, 217). Die Schätzungen berufen sich auf Untersuchungen von Wancata et al. von 1999 bis 2001 (cit. ibid., 12, 14, 37ff., 122, 131, 233, 244ff., 250f., 259, 261, 263, 272f., 276, 286f., 290ff., 310, 320f., 324, 366). Zur Datenlage gehört, "dass im niedergelassenen und spitalsambulanten Bereich keine Erhebungen zu Diagnosen der Patienten vorliegen bzw. dass vorhandene Daten (z.B. aus dem Spitalsbereich) kaum ausgewertet und publiziert werden" (ibid., 217). Vor diesem Hintergrund wird für das Jahr 2010 bei den über 60jährigen eine Prävalenzrate von 3,56% für Alzheimer-Demenz und von 0,99% für vaskuläre Demenz ausgewiesen (ibid., 38).

4. Einsamkeit

Das Pflegeheim wird von Einsamkeit regiert. Nach den Aufzeichnungen, die wir im Betreuungsdienst führten, erhielt die Hälfte der HeimbewohnerInnen nie oder selten Besuch von Angehörigen. Selten bedeutet hier "seltener als einmal pro Monat". Nur bei wenigen Hochbetagten lag das daran, dass sie alle überlebt hatten, die sie kannten. Sozial aktive BewohnerInnen, die innerhalb des Heims Freundschaften oder Bekanntschaften aufzubauen und zu pflegen versuchten, waren Ausnahmeerscheinungen. Einsamkeit macht "zuweilen ... krank bzw. noch kränker, als es die Menschen schon zuvor waren" (Petzold 1991, 664).

In der Integrativen Psychotherapie sind "Vier Wege der Heilung und Förderung" herausgearbeitet worden: Bewusstseinsarbeit, Nach- und Neusozialisation, ressourcenorientierte Erlebnisaktivierung, sowie die Förderung von Solidaritätserfahrungen (vgl. Petzold 1990, 589 ff., Petzold 2000, 76 ff., Leitner 2010, 220f.). Die Altenarbeit hat Petzold (2004, 46) über fünf "B's" klassifiziert, nämlich "klinisch-therapeutische Behandlung, psychosoziale und fachliche Beratung, lebenslange, breit greifende Bildungsarbeit, pflegerische und medizinische Betreuung", sowie "unterstützende und mitmenschliche Begleitung".

Psychosoziale Betreuung in meinem Heim bewegte sich vornehmlich in den Bereichen der Begleitung, Beratung und Bildungsarbeit. Sie ist zunächst deutlich von Psychotherapie abzugrenzen, schon deshalb, weil im Fall des Altersheims potentiellen KlientInnen von Therapie das subjektive Bewusstsein über ihr Leiden oft undeutlich bleibt und Therapiebereitschaft oder (in Fällen gravierender kognitiver Defizite) Therapiefähigkeit fehlen. Gleichzeitig aber sind die Grenzen zwischen Betreuung und Therapie porös, denn auch "mitmenschliche Begleitung" ist mit Interventionen verbunden, die sich den oben genannten "vier Wegen" zuordnen lassen: Eine im Umgang mit Alten und Hochbetagten verbreitete Form der Bewusstseinsarbeit ist die Biographiearbeit aufgrund ihrer gedächtnis- und identitätsstützenden Wirkung (vgl. Petzold 1991, 671ff.). Neben dem Einsatz kreativer Medien sind mit mobilen Alten vor allem gemeinsame Spaziergänge ein wichtiges Mittel zur Erlebnisaktivierung, weil mit ihnen die Grenzen der immer gleichen Innenräume des Heims überschritten werden. Das Anschauen und das Berühren von Pflanzen und das Riechen an Kräutern im Garten des Pflegeheims machte allen KlientInnen sichtlich Freude. Gerüche wurden bisweilen mit Überraschung wahrgenommen, manchmal wurden sie auch zu späteren Anlässen wieder aus der Erinnerung geholt und von den KlientInnen in das Gespräch eingebracht. Hatte ein Betreuungsverhältnis über mehrere Wochen oder Monate Bestand, so konnten die jüngeren BetreuerInnen älteren Menschen im Rahmen einer vertrauensvollen Beziehung bisweilen eine "alternative emotionale Erfahrung" (vgl. Leitner 2010, S. 220) im Sinn einer Nachsozialisation bieten, vor allem bei KlientInnen, die in ihrem Leben häufig mit Gewalterfahrungen oder Verlusten konfrontiert waren. Schwierig war es bisweilen in der Arbeit mit einigen der ansonsten isolierten alten Menschen, die "Simile-Qualität" (vgl. ibid.) dieser Beziehung deutlich zu machen, also in einer professionellen Rolle wie eine nahe Bezugsperson aus dem familiären Umfeld wahrgenommen zu werden: Abschiede aus der Betreuung bedurften einer mehrwöchigen, strukturierten und einfühlsamen Vorbereitung.

Auch wenn alte Menschen an therapeutischen Prozessen mit eingeschränkter Plastizität teilnehmen, d. h. hier, eine stärkere Beharrlichkeit gegen Optionen kreativer Veränderung oder Anpassung zeigen als jüngere: Bewusstseinsarbeit, Erlebnisaktivierung und Neusozialisation waren manchmal mit bescheidenen, manchmal mit größeren positiven Veränderungen (Linderung von Einsamkeit, Aktivierung der Kommunikation, Abnehmen von Ängsten, Steigerung des Selbstwertgefühls,...) verbunden. Wirklich erfolglos blieben allerdings die Bemühungen, die soziale Vernetzung unter den BewohnerInnen zu fördern. Die Beobachtung, dass die Alten "trotz faktischen Beieinanderlebens auf engem Raum keine Kernbeziehungen mehr aufbauen (können)", findet sich auch in Petzolds Untersuchungen zur Pflegesituation. Die Vereinzelung wird dort wiederum als Effekt einer vom Klima der Bevormundung induzierten Regression erklärt (Knaus 2005, 10 cit. Petzold 2005c, 208). Knaus (ibid.) verweist in diesem Zusammenhang auf den Verlust sozialer Rollen nach dem Ausschluss aus dem Familienverband, der die Reduktion auf eine Rückzugsrolle fördert. Vereinzelung wird aber auch, so meine ich, durch die weiter oben erwähnte Selbstbehauptungstendenz befestigt, in misanthropischer Distinktion eine Identitätsstütze zu finden. Auch diese Strategie wendet sich gegen den "Feind von außen" (Petzold 2004) einer entdifferenzierenden Pflegesituation, in der man sich nicht mehr als besonderes Wesen gewürdigt fühlt, gleichzeitig aber auch gegen den "inneren Feind" der eigenen negativen Altersstereotype, der in den anderen HeimbewohnerInnen seine Projektionsfläche findet (vgl. dazu auch idem 1991, 666).

Fazit: Sinnlosigkeit, Sinn, Kontingenzabwehr und Kontingenzbewältigung

Ich rekonstruierte mit sechs meiner KlientInnen ihre Lebensgeschichten und in all diesen Biographien standen die Beziehungen und Bindungen zur Kernfamilie im Vordergrund, Beziehungen die sich in den meisten Fällen irgendwann nicht mehr als tragfähig erwiesen. Freundschaft als leitendes Prinzip der Lebensführung oder längerfristige Affinitäten zu außerfamiliären sozialen Gruppen kamen in ihren Lebensgeschichten nicht vor. Elias (2002a, 59, 67) begreift die Einsamkeit im hohen Alter auch als Zuspitzung lebenslanger Einsamkeit. Er betrachtet sie als konstitutiv für den Menschen als "homo clausus", des sich allein fühlendem Menschen in hoch individualisierten Gesellschaften (ibid. 56ff). Zu deren Merkmalen gehört, dass die Generierung von Sinn als Lebensaufgabe des Einzelnen betrachtet wird und nicht als soziale Kategorie, die in zwischenmenschlichen Beziehungen entsteht und verhandelt wird (ibid. 57 f., vgl. Varevics, Petzold 2005, 141ff.). Der schon in gesellschaftlicher Individualisierung angelegte Mangel an Sinn wird im isolierten Altern und Sterben unabweisbar (und findet bisweilen eine Bestärkung von außen, wenn Junge meinen, dass Alte Un-Sinn redeten). Dagegen verweist eine Integrative Psychotherapie, die Anschlüsse an die Soziologie findet, darauf, dass Sinngenerierung immer auf soziale Kontexte verwiesen ist. Wie immer Sinnhaftigkeit individuell erlebt, verarbeitet oder gedeutet wird, sie wurzelt zunächst in einer sinnlichen Verwobenheit mit der Welt, die Petzold (1978/1991, 103) als "primordiale Ko-respondenz" bezeichnet und bedarf, um bewusst als Bedeutungssinn erfahren zu werden, der Intersubjektivität, der "Begegnung und Auseinandersetzung bzw. ‚In-Beziehung-Setzung' auf sprachlicher und/oder nicht-sprachlicher Ebene" (ibid.).

Die Drohung eines im hohen Alter verdichteten Syndroms von Einsamkeit und Sinnlosigkeit ist gleichzeitig Effekt gesellschaftlicher Individualisierung mit ihren Unsicherheiten der Sinnstiftung und Effekt spezifischer gesellschaftlicher Produktionsweisen von Sinn: Hoch entwickelte, innerlich befriedete und technologisch orientierte Zivilisationen, so Elias (2002a, 52ff., 2002b, 87ff.), verdrängen mit den Alten die Aspekte von Gewalt und Schmutz, die mit Sterbeprozessen verbunden sein können. Es handelt sich um einen kollektiven Verdrängungsprozess, der individuelle Unsterblichkeitsphantasien erlaubt (vgl. idem 2002b, 81). Damit aber verändert sich die Perspektive auf die Institution des Altersheims: Es ist nur eine Seite der Münze, sie als Ort der stillgelegten Kontingenz im Sinn der Unterdrückung von unvorhersehbarer Lebendigkeit und vorgebliche Notwendigkeiten negierender Autonomie zu verstehen. Das Altersheim ist gleichzeitig der Ort, an den eine Gesellschaft, die sich selbst als von Kontingenz durchdrungen begreift, mit dem Sterben und mit dem Tod Kontingenz in ihrer radikalsten Form delegiert: Auch im Zeitalter der High-Tech-Medizin begrenzen das Sterben und der Tod Phantasien von Kontrolle und Beherrschbarkeit unerbittlich, selbst die "symbolische Ordnung" der Sprache gerät an ihre Grenzen.

Kollektive Kontingenzabwehr, das wird am Beispiel des Altersheims deutlich, bedient sich immer noch der Mechanismen des Einschließens und Ausschließens aus der frühen Moderne, wie sie Michel Foucault für Phänomene wie die Lepra, die Pest (1991) und den Wahnsinn (1973) analysiert hat. Das alte Modell des Einschließens/Ausschließens koexistiert heute mit der spätmodernen Anforderung an ein individuelles Selbst-Management im Umgang mit Kontingenz, also mit dem, was bei Michael Makropoulos (2000, 1) als "Spannung zwischen Wirklichkeit und Möglichkeit" oder bei Hondrich (1985, 60, s.o.) als Relativität von "Festgelegtem und Aufhebbarem" bezeichnet wird. Eine Alternative zu diesen beiden kulturspezifischen Mustern der kollektiven Abwehr und des individualisierten Selbst-Managements stellt die Auseinandersetzung mit Kontingenz in Intersubjektivität dar. Dafür benötigt es Aufmerksamkeit für die Gestaltung von Beziehungen in sozialen Gruppen oder "Konvois", wie Petzold (1991, 679) jene Netzwerke nennt, die uns in der Lebensstrecke begleiten. Zunehmend gilt es dabei, Anforderungen "unkonventioneller" Beziehungsmuster, des familiären, freundschaftlichen und beruflichen "Patchwork" zu berücksichtigen.

Eine Gruppe von Freundinnen jenseits der 50, die ein Haus suchen, in dem sie später gemeinsam ihren Lebensabend verbringen wollen - das ist ein Beispiel für Projekte der Kontingenzbewältigung, wie sie noch selten und tendenziell auf das urbane Milieu der Mittel- und Bildungsschichten beschränkt zu finden sind. Aber sie werden mehr. Auch die Angebote der Institutionen des Sozial- und Gesundheitswesens ändern sich: Seit 2010 werden etwa in Wien betreute Wohngemeinschaften für alte Menschen und Demenzkranke angeboten.[5] Kontingenzbewältigung als systematische und reflektierte Auseinandersetzung mit der Spannung von Festgelegtem und Aufhebbarem gehört schließlich zum Wesentlichen psychotherapeutischer Prozesse. Sie können Kontingenzbewältigung im Zusammenhang mit dem Altern begleiten und fördern, nicht erst als spezialisierte Gerontotherapie, sondern in allen Lebensphasen.



[5] Nach Auskunft einer Mitarbeiterin von "Sozial Global" übersteigt derzeit die Nachfrage das Angebot bei weitem.

Literaturverzeichnis

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Kontakt

fritz.betz@fh-burgenland.at

Fritz Betz, Soziologe, Hochschullehrer an den FH-Studiengängen Burgenland und Lektor an der Universität Wien, Ausbildung zum Psychotherapeuten im Fachspezifikum "Integrative Therapie" an der Donau-Universität Krems.

Quelle:

Fritz Betz: Lebensphasen und Kontingenz: Alte Menschen im Pflegeheim, Graz 2010.

bidok - Volltextbibliothek: Erstveröffentlichung im Internet

Stand: 05.10.2011

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