Psychiatrische Hilfe für Menschen mit intellektueller Behinderung - Diagnostik, Therapie und strukturelle Bedingungen

AutorIn: Ernst Berger
Themenbereiche: Therapie, Lebensraum
Textsorte: Artikel
Copyright: © Ernst Berger 2006

Psychiatrische Hilfe für Menschen Mit intellektueller Behinderung - Diagnostik, Therapie und strukturelle Bedingungen

In der Sichtweise psychischer Störungen bei Menschen mit intellektueller Behinderung hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden:

  • Im "traditionellen" Paradigma war eine geistige Behinderung einer psychischen Störung gleichzuhalten und fand ihren Ausdruck in typischen Symptomkonstellationen, die als unmittelbarer Ausdruck einer organischen Schädigung des ZNS verstanden und mit abwertenden diagnostischen Begriffen (z.B. "Pfropfschizophrenie") belegt wurden.

  • Im "modernen" Paradigma wird intellektuelle Behinderung (auf dem Hintergrund des Vulnerabilitätskonzepts) als ein potentieller Risikofaktor für das Auftreten einer psychischen Störung / Krankheit verstanden.

Das "traditionelle" Paradigma steht in der Tradition biologistischer Konzepte, die alle wesentlichen psychischen Eigenschaften des Menschen als unmittelbar biologisch begründbar darstellen. Dieses biologistische Denken lieferte die theoretischen Grundlagen für die nationalsozialistische Vernichtungsaktion behinderter Menschen ("Ausmerze lebensunwerten Lebens"), in der Psychiater eine führende Rolle spielten.

Das "moderne" Paradigma stützt sich auf das Vulnerabilitätskonzept und geht konform mit dem Konzept der WHO (ICF 2002), das "Behinderung" als Resultat einer Wechselwirkung von biologische, psychischen und sozialen Faktoren versteht. Biologische Grundlage intellektueller Behinderung sind cerebrale Funktionsstörungen unterschiedlicher Ätiologie: genetisch - chromosomal (etwa 10%), prä- u. perinatale Läsion (etwa 60%), postnatale Läsion (etwa 6%), unbekannt Ätiologie (etwa 24%). Zu beachten ist aber, dass nicht jede cerebrale Läsion auch eine intellektuelle Behinderung zur Folge hat.

Epidemiologische Angaben über intellektuelle Behinderung können sich nur auf Schätzzahlen stützen, da aus methodischen Gründen - es gibt keine brauchbare operationalisierte Definition des Begriffs "intellektuelle Behinderung" - keine verlässlichen Prävalenzzahlen verfügbar sind:

  • Geschätzte Häufigkeitsangaben zur Ursache von "mental retardation" (= intellektuelle Behinderung): 10-20% genetische Ursachen, bei "severe mental retardation - IQ<50 - steigt dieser Anteil auf 35-60%.

  • Die geschätzte Prävalenz psychischer Störungen bei Menschen mit intellektueller Behinderung verteilt sich auf 2 Gruppen:

  1. Primär reaktive Störungen (F 4): etwa 30 % (Literaturangaben: 20 - 40 %)der Menschen mit intellektueller Behinderung brauchen gelegentlich psychiatrische Hilfe.

  2. Dual Diagnosis im engeren Sinne (F 0 - 3): etwa 10 % (Literaturangaben: 5 - 13 %) der Menschen mit intellektueller Behinderung sind psychisch krank.

Für das Verständnis des Zusammenhangs zwischen intellektueller Behinderung und psychischer Störung kann von folgenden Prämissen ausgegangen werden:

  • Intellektuelle Behinderung ist keine psychische Krankheit

  • Menschen mit intellektueller Behinderung können - wie alle anderen Menschen auch - psychisch krank werden ("Dual Diagnosis")

  • Bei der Einschätzung der Symptome sind die spezifischen Lebensbedingungen als pathoplastische Faktoren in besonderem Maße in Rechnung zu stellen: Menschen mit intellektueller Behinderung sind den belastenden Einflüssen des Alltagslebens häufig relativ schutzlos ausgeliefert, da ihre Möglichkeiten, diese Bedingungen zu kontrollieren, eingeschränkt sind: sie haben weniger Möglichkeiten, ihre Arbeits- oder Wohnplatz oder ihr persönliches Umfeld zu verändern und sind häufiger Gewalterlebnissen (einschließlich sexueller Gewalt) ausgesetzt.

  • Für die Therapie ist das allgemeine Inventar psychiatrischer Interventionsformen anzuwenden: Pharmakotherapie, Psychotherapie, soziale Therapie.

Der hier verwendete Begriff "Dual Diagnosis" bringt eine Konzeption zum Ausdruck, die auch in anderen Sektoren der Psychiatrie verbreitet ist: die gleichzeitige Vergabe von 2 ICD-Diagnosen z. B. bei Suchtstörungen, die mit einer anderen psychiatrischen Grundstörung verknüpft sind. In der Behindertenpsychiatrie ist die Verwendung dieses Konzepts einerseits ein Fortschritt: es macht deutlich, dass Menschen mit intellektueller Behinderung psychisch krank sein können. Andererseits beruht es aber auf einem inneren Widerspruch, da intellektuelle Behinderung zwar in der ICD-10 (nicht mehr in der DSM) noch eine eigene Diagnosekategorie ist, aber heute nicht mehr als eingeständige psychiatrische Störung verstanden wird.

Die DIAGNOSTIK psychischer Störungen bei Menschen mit intellektueller Behinderung stützt sich auf die Kriterien der allgemeinen psychiatrischen Nosologie, wie sie in der ICD-10 beschrieben sind. Zusätzliche Probleme ergeben sich aus folgenden Umständen:

Häufig ist die (verbale) Kommunikation erschwert, sodass das "psychiatrische Interview" modifiziert werden muss und zeitaufwendiger wird.

  • Die (übliche) Symptomatik ist häufig "überformt" oder "verkleidet" durch Aggression, Autoaggression, Somatisierung

  • Die Differentialdiagnostik gestaltet sich häufig als komplexes Problem zwischen verschiedenen psychiatrischen und somatischen Aspekten.

  • Psychotische Einzelsymptome treten relativ häufig auch bei primär reaktiven Störungen auf.

Für die PHARMAKOTHERAPIE gelten die bekannten allgemeinen Regeln, wobei Dosierungsprobleme - Unter- oder Überdosierungen - häufiger auftreten und auch jene Nebenwirkungen, die als "selten" angeführt werden, öfter vorkommen.

Die Anwendung der PSYCHOTHERAPIE erfordert folgende Voraussetzungen:

  • der Therapeut / die Therapeutin müssen über

  1. spezifische methodische Kompetenzen im Bereich nonverbaler Methoden

  2. spezifische Strukturen und Ressourcen (Raumbedingungen, Material etc.) verfügen.

  • Die Durchführung der Therapie muss - bei Wahrung des Vertrauensverhältnisses - in das "Netz der Helfer" eingebettet werden.

Die SOZIALE THERAPIE folgt dem Konzept der Autonomieförderung (im Sinne von Selbstbestimmung, nicht Unabhängigkeit!). Die Interventionen beziehen sich auf folgende Bereiche:

  • Schaffung altersentsprechender Wohn- und Lebensformen - z.B. betreute Wohnplätze außerhalb der Herkunftsfamilie, Arbeitsplätze etc.

  • Unterstützung in der Gestaltung sozialer Beziehungen (Beratung, Begleitung)

  • Einstellungen, Haltungen, innere Bilder (Beratung, Begleitung, Psychotherapie)

Hintergrund sozialer Therapie für Menschen mit intellektueller Behinderung ist das "Normalisierungsprinzip" (Nirje) - in den 1970-er Jahren in Skandinavien formuliert - das in seinen Grundorientierungen nach wie vor gültige Leitlinie ist: die Lebensbedingungen behinderter Menschen sind so normal wie möglich zu gestalten. Diese Forderung richtet sich an das Sozial- und Gesundheitswesen und orientiert sich an folgenden Prämissen der Lebenswegplanung:

  • Institutionen sind kein normaler Lebensraum

  • Kinder leben in der Familie

  1. Familien brauchen Unterstützung für das Leben mit behinderten Kindern:

  • Integrative Kindergärten und Schulen,

  • Nachmittagsbetreuung, Freizeithilfen,

  • familienentlastende Dienste

  • Erwachsene Menschen leben in selbstgewählten Lebensformen

  • Erwachsene Menschen mit (intellektueller) Behinderung brauchen individuelle Hilfen für ihr selbstbestimmtes Leben:

  1. Wohnen

  2. Arbeit

  3. Freizeit

STRUKTURELLE BEDINGUNGEN

Der Prozess der "Deinstitutionalisierung" hat das Versorgungssystem grundlegend verändert: Die psychiatrischen Anstalten, die in der Zeit des Nationalsozialismus "leergemordet" wurden, füllten sich in den folgenden Jahrzehnten aufgrund mangelnder extramuraler Betreuungsangebote neuerlich mit psychisch kranken und behinderten Menschen. Bis in die 1980-er Jahre waren psychiatrische Anstalten (in ganz Europa) Lebensraum für eine große Zahl der Menschen mit intellektueller Behinderung. Die gesellschaftlichen und sozialpolitischen Veränderungen der 1970-er Jahre in Verbindung mit der Erkenntnis der pathogenen Wirkung von "Isolation" (Nicht-Teilhabe am gesellschaftlichen Leben; W. Jantzen) waren die Triebkräfte der "Psychiatriereform", von der die Patienten mit intellektueller Behinderung allerdings erst relativ spät profitieren konnten.

Außerhalb der psychiatrischen Anstalten war die Lebenssituation nur wenig besser: Großheime waren Lebensräume für die einen, während andere bis ins Erwachsenenalter - oft vor den Augen der Mitmenschen verborgen - in isolierten, überforderten und oft dysfunktionalen Familiensystemen ihrer Eltern lebten.

Die Entwicklung in Wien soll als Beispiel eines Prozesses dienen, der in ähnlicher Weise auch an anderen Orten Österreichs und Europas abgelaufen ist: Bereits im Wiener "Zielplan für die psychiatrische Versorgung" (1979) wurde festgehalten: "Junge erwachsene Behinderte sollen ins Berufleben integriert und, wo immer es möglich ist, im entsprechenden Alter ihr Elternhaus verlassen und Eigenverantwortung übernehmen." Aber erst das "Wohnplatzprogramm für behinderte Menschen"(1986) schuf die Basis, diese Ziele zumindest teilweise zu realisieren: den Aufbau betreuter Wohngemeinschaften. Bald wurde allerdings deutlich, dass auch dieses Programm für 2 Gruppen von Menschen mit intellektueller Behinderung nicht ausreichte: für Menschen mit schwerer mehrfacher Behinderung und für Menschen, die zusätzlich psychisch krank waren ("Dual Diagnosis"). Erst das "Wiener Deinstitutionalisierungsprojekt" (1996) - damals lebten noch etwa 150 behinderte Menschen "fehlplatziert" in psychiatrischen Krankenhausstationen - schuf die Voraussetzungen für die Enthospitalisierung dieser PatientInnen (Wohngemeinschaften mit erhöhter Betreuungsdichte). Ihr Alterdurchschnitt lag bei 43 Jahren (Streuung 19-75 Jahre), ihre Hospitalisierungsdauer bei durchschnittlich 24 Jahren (Streuung 0,2- 52 Jahre). Diese Veränderung der Lebensbedingungen führte nicht nur zu einer Verringerung von Isolation und zur Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch zu einer (mittels BPRS) nachweisbaren Reduktion psychiatrischer Symptome (s. Evaluationsstudie Berger 2003).

In einer Stadt von der Größe Wiens (ca. 1,6 Mio. EW) ist von einer Zahl von ca. 4000 erwachsenen Personen auszugehen, die wegen intellektueller Behinderung soziale Unterstützung brauchen. Die Lebenssituation dieser Menschen ist nach folgenden Grundformen zu differenzieren:

  • Formen des selbständigen Lebens mit lockeren (privaten oder professionellen) Betreuungskontakten

  • das Leben in Wohngemeinschaften unterschiedlicher Betreuungsintensität (mit / ohne Nachtbetreuung)

  • das Leben in der Herkunftsfamilie oder in traditionellen Großheimen - beide Lebensformen entsprechen nicht mehr dem heutigen Standard.

  • Aus medizinrechtlicher Perspektive ist das Vorliegen einer Sachwalterschaft (für alle Belange oder Teilbereiche) sowie die Kenntnis des aktuellen Sachwalterschaftsrechts (wer erteilt die Einwilligung zu welcher medizinischen Behandlung?) relevant.

Von den genannten 4000 erwachsenen Personen leben etwa 1000 in professionell betreuten Wohnformen. Auch die Tagesstruktur behinderter Menschen unterscheidet sich aufgrund unterschiedlicher Autonomiegrade (freier bzw. geschützter Arbeitsplatz, geschützte Werkstätte mit / ohne pädagogische Betreuung, Therapiewerkstätte, Tagesstätte); bedeutsam ist, in welchem Ausmaß und in welcher professionellen Qualität lebensbegleitende Betreuungsstrukturen (Behindertenpädagogik) vorhanden sind und wie groß der Kreis betreuender Bezugspersonen bzw. wie hoch deren fachlicher Informationsstand ist, da diese Bezugspersonen meist unmittelbare Ansprechpartner des Psychiaters sein müssen.

Die erforderlichen psychiatrischen Strukturen müssen sich an den Lebensformen der betroffenen Menschen und an folgenden Prämissen orientieren:

  • Psychiatrische Einrichtungen fungieren im Falle des Vorliegens oder Auftretens einer psychischen Störung als ergänzende und unterstützende Angebote - nicht als Lebensraum

  • Psychiatrische Betreuungsangebote für behinderte Menschen sind so zu strukturieren, dass Spitalsaufenthalte soweit wie möglich vermieden werden können, indem die erforderlichen Hilfen wohnortnahe und primär als extramurale Dienste angeboten werden.

Die erforderlichen Angebote zur psychiatrischen Versorgung so auszulegen, dass von den 4000 Personen ca. 30% (N = 1200) gelegentliche psychiatrische Hilfe brauchen (primär reaktive Störungen) und ca. 10% (N = 400) i.e.S. psychisch krank sind ("Dual Diagnosis").

Die Entwicklungen in verschiedenen Ländern - in Europa und Amerika - verliefen in Richtung der Schaffung spezieller Dienste, wenngleich die konkrete Ausgestaltung recht unterschiedlich ist. In den USA wurde 1963 vorerst der Weg beschritten, die psychiatrische Betreuung geistig behinderter Menschen voll in die allgemeine psychiatrische Betreuung (Mental Health Centers) zu integrieren. Negative Erfahrungen mit dieser Konzeption führten zu Neuorientierungen; es entstanden Modelle mit unterschiedlichem Ausmaß von Nähe und Distanz zu den übrigen psychiatrischen Betreuungsangeboten. Eine spezifische Ausprägung findet sich in Großbritannien, wo ein eigenes psychiatrisches Fachgebiet (ca. 200 Fachärzte und 7 Universitätslehrstühle f. Psychiatrie bei geistiger Behinderung) existiert.

Auf diesem Hintergrund und aufgrund der Erfahrungen in Österreich gehen wir von folgendem Strukturkonzept aus: Verzahnt in die psychiatrische Regelversorgung sind spezifische psychiatrische Dienste für Menschen mit intellektueller Behinderung zu planen. Die Strukturen einer gemeindenahen psychiatrischen Versorgung (niedergelassene Fachärzte, sozialpsychiatrische Ambulatorien mit multidisziplinäre Teams und 24-Stunden-Bereitschaftsdienst, psychiatrische Stationen in Allgemeinkrankenhäusern) sind Träger der gesamten psychiatrischen Primärversorgung jeweils für eine Region - zuständig somit auch für die psychiatrische Betreuung der Menschen mit intellektueller Behinderung. In der zweiten Versorgungslinie gibt es Angebote spezialisierter Hilfe (multidisziplinäre Teams) für komplexe Problemkonstellationen behinderter Menschen. Die im Folgenden dargestellten Strukturen sind heute (2006) nur punktuell - jedenfalls nicht flächendeckend - vorhanden. Sie leiten sich aus Erfahrungen mit österreichischen und internationalen Modellprojekten ab.

Ambulante Strukturen:

Ein gewisser Teil der ambulanten Betreuung wird von niedergelassenen Psychiatern wahrgenommen. Supplementär zur Tätigkeit niedergelassener Fachärzte halten Mitarbeiter eines behindertenpsychiatrischen Teams in sozialpsychiatrischen Ambulatorien "behinderten-psychiatrische Sprechstunden" ab. Leistungsangebot: Erstuntersuchung, Kontrolluntersuchung, erweiterte Diagnostik, Beratungsgespräch (Klient, Familie, Betreuer), Koordination der psychiatrischen Behandlung (Pharmakotherapie, soziale Therapie, Psychotherapie)

Liaisondienste:

Mitarbeiter des behindertenpsychiatrischen Teams übernehmen die kontinuierliche Beratung eines Betreuerteams. Leistungsangebot: wiederkehrende Fallverlaufskonferenzen (Teambesprechung), (einschließlich Erstuntersuchung der betreuten Klienten und bei Bedarf ergänzender Patientenkontakte).

Das behindertenpsychiatrische Team nimmt auch Nahtstellenkontakte wahr: Die Mitarbeiter des Teams stehen anderen Betreuungseinrichtungen bzw. niedergelassenen Psychiatern für einzelne Beratungsgespräche (nach Zustimmung von Klient und Sachwalter) zur Verfügung. Gegenüber den Mitarbeitern psychiatrischer und behindertenpädagogischer Dienste werden Fortbildungsangebote erstellt. Leistungsangebote: Fortbildungsvortrag, Fortbildungskurs, Fallberatung.

Stationäre Strukturen:

Die Strukturen der allgemeinen stationären Psychiatrie stellen in der Regel die Erstanlaufstellen dar. Bei Bedarf können diese Behandlungsteams die Unterstützung eines behindertenpsychiatrischen Teams in Anspruch nehmen ("Nahtstellenkontakt"). Für spezifischere und komplexere behindertenpsychiatrische Probleme (Diagnostik, Therapie) ist eine "behindertenpsychiatrische Station" erforderlich: eine kleine stationäre Einheit (etwa 20 Betten für den Versorgungsraum Wien) in einem öffentlichen Krankenhaus, die folgendes Leistungsangebot umfasst: stationäre Krisenintervention, stationäre Psychotherapie, neuropsychiatrische Rehabilitationsplanung. Nach bisherigen Erfahrungen liegen spezifische Aufgaben im Rahmen der Krisenintervention in der "Entschlüsselung" der aktuellen Vordergrundsymptomatik, die - häufig durch somatische Symptome, Aggression und Selbstverletzung geprägt - die eigentliche psychosoziale und psychopathologische Dynamik verdeckt. Die Rehabilitationsplanung bezieht sich vor allem auf Isolationssyndrome bei Patienten nach Langzeithospitalisation und Isolation in familiären Systemen.

Quelle:

Ernst Berger: Psychiatrische Hilfe für Menschen mit intellektueller Behinderung - Diagnostik, Therapie und strukturelle Bedingungen

bidok - Volltextbibliothek: Erstveröffentlichung im Internet

Stand: 12.04.2010

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