In: FEUSER G., BERGER E. (Hrsg.): Erkennen und Handeln. Momente einer kulturhistorischen (Behinderten-) Pädagogik und Therapie. Verlag Pro Business, Berlin 2002
Inhaltsverzeichnis
Die Arbeit an einer Krankenhausabteilung, deren Schwerpunkt in der Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen (und jungen Erwachsenen) mit - akuten und chronischen - Läsionen des Zentralnervensystems liegt, stellte uns am Anfang der 90-er Jahre vor das Problem, Lösungen für die Organisation des Rehabilitationsprozesses zu entwickeln. Diese Lösungen sollten sowohl für Kinder und Jugendliche tragfähig sein, die z.B. nach einem Verkehrsunfall zur neurologischen Rehabilitation kamen, als auch für die sozialpsychiatrischen Strategien der Rehabilitation von Jugendlichen auf dem Hintergrund von geistiger und mehrfacher Behinderung. Es ging also darum, ein allgemeines Konzept des Rehabilitationsprozesses zu entwickeln. Die Schwierigkeiten waren gewaltig und es war anfangs absolut unklar, ob ein derartiger Prozess überhaupt "geplant" werden kann.
Folgende Fragen mussten beantwortet werden:
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Wie sind die Ziele von Rehabilitation aus der Perspektive des Krankenhauses zu definieren?
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Was ist der Inhalt des Rehabilitationsprozesses?
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Wie kann die (professionelle) Perspektive des Krankenhausteams mit jener des Patienten / der Patientin verknüpft werden?
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Ist es möglich, den Rehabilitationsprozess zu planen?
Da Rehabilitation unmittelbar mit dem Verständnis von "Behinderung" verknüpft ist, versuchten wir, die Antworten auf die gestellten Fragen von dort aus zu entwickeln. Wolfgang JANTZEN kam in seiner Analyse über "die abstrakte Seite der Behinderung" zu folgenden Schlüssen: "In den Gesetzestexten finden wir als generelles Merkmal die Teilnahmefähigkeit am Leben der Gesellschaft und als spezielles Merkmal ... die Arbeitsfähigkeit" (JANTZEN 1980). Findet diese Sichtweise im Verständnis von Rehabilitation ihre Entsprechung? Orientieren wir uns an der Definition des "Wörterbuch der Medizin", eines Standardwerks im deutschsprachigen Raum: "Rehabilitation ist die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit von Kranken, Körperbeschädigten oder Invaliden und ihre Wiedereingliederung in das gesellschaftliche Leben ..." (ZETKIN et al. 1964).
Folgende Punkte sind - in Übereinstimmung mit Jantzen´s Analyse - an dieser Definition hervorzuheben:
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Als Ziel der Rehabilitation wird die Wiedereingliederung in das gesellschaftliche Leben formuliert.
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Im Zentrum der Wiedereingliederung in das gesellschaftliche Leben steht die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.
Auch wenn diese Sichtweise (aus der DDR, wo Zetkins Buch erschienen war) nicht als allgemeingültig für österreichische (oder deutsche) Krankenhäuser der 80-er und 90-er Jahre gewertet werden kann, ist doch - zumindest als theoretisches Konzept - festzuhalten: Rehabilitation kann nicht mit der Wiederherstellung von einzelnen Funktionen ("Rehabilitation means: restoring a lost ability or abilities to a satisfactory condition after theses abilities have been impaired, usually through injury" DREVER 1982) an den Toren des Krankenhauses enden, sondern muss weitergedacht werden und "ins Leben" zurückführen; sie ist aber primär auf die Wiedergewinnung von Erwerbstätigkeit orientiert.
In den 80-er Jahren wurden - vor allem in der Neurologie - die Ziele der Rehabilitation durch die Einführung von ADL - Scores (WHITING, LINCOLN 1980; WADE, COLLIN 1988) für die Bedürfnisse des Krankenhausalltags konkretisiert: Die Beurteilung des Rehabilitationsergebnisses wurde auf die Bewältigung der Anforderungen des Lebensalltags (activities of daily life) bezogen. Dennoch blieb die Rehabilitation ein fraktionierter Prozess des Nebeneinander verschiedener Therapien, die sich auf ein primär biologisches Funktionsverständnis stützten und ungeachtet der Publikation der International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH; WHO 1980) waren merkbare Veränderung des Verständnisses von Behinderung und Rehabilitation noch nicht auszumachen. Erst mit der Neufassung der ICIDH-2 (WHO 2000) rücken die Aspekte der gesellschaftlichen Integration langsam ins Zentrum.
Die dargestellten Perspektiven und Entwicklungen waren jedoch für unsere Arbeit mit Kindern und Jugendlichen oder auch mit behinderten Erwachsenen völlig unzureichend:
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Die Orientierung an der Erwerbstätigkeit ist in unserer Klientel kein brauchbares Kriterium
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"Arbeitsfähigkeit" durch "Schulfähigkeit" zu ersetzen macht wenig Sinn, weil die beiden sozialen Systeme nur partiell vergleichbar sind.
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Wie sollten wir das Ziel von Rehabilitation dort definieren, wo eine Reintegration in die üblichen sozialen Systeme aufgrund der Intensität der Schädigung vorerst nicht absehbar war?
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Wie kann aus dieser Zielformulierung auf die Organisation eines Prozesses rückgeschlossen werden, der oft viele Monate dauert und in kleinsten Schritten abläuft?
Wir versuchten daher, durch Formulierung eines anderen Verständnisses von Rehabilitation Boden unter den Füßen zu gewinnen:
"To pursue rehabilitation means to structure learning and developmental processes of people who have met with somatic or psychic lesions. So it becomes possible for them to take part in an unobstructed way in social life. Rehabilitation therefore in its essence is a pedagogic setting of a task that has to make use of different methods according to the diversity of possible defects in the biotic and psychic level. It stands in need of interdisciplinary cooperation. Rehabilitation, at all times, calls for a holistic approach comprising the biotic, psychic and social level" (BERGER 1993).
Damit war Rehabilitation als pädagogischer Prozess definiert, in den verschiedene Arbeitsmethoden einfließen. Für unsere praktische Arbeit nützte das aber wenig. Es wurde immer deutlicher, dass im Arbeitsalltag des Krankenhauses folgendes Problem im Zentrum stand: wie sollte die große Zahl von MitarbeiterInnen ihre therapeutischen Alltagshandlungen auf ein gemeinsames Ziel orientieren, das in weiter Ferne liegt und in dem auch die Wünsche des Patienten / der Patientin ihren Platz haben müssen?
Um in der Lösung des Problems weiterzukommen, wandten wir den Blick vorerst vom Ziel der Rehabilitation ab - ohne es aufzugeben - und auf den Patienten in seiner gegenwärtigen Lebenssituation hin. Wir hofften, es könnte leichter sein, den Prozess von hier aus zu beschreiben.
"Rehabilitation zu betreiben heißt, die Lebenssituation eines Menschen als veränderbar zu begreifen" (BERGER 1995). Dieser Gedanke musste etabliert und weiterentwickelt werden: Veränderung bezieht sich nicht ausschließlich und oft auch nicht primär auf jene Aspekte, die im medizinischen Denken traditionell im Vordergrund stehen; die Veränderungsmöglichkeiten müssen auf allen Ebenen gedacht werden: auf der Ebene biologischer Funktionen und Fertigkeiten, psychischer Kompetenzen und Eigenschaften und auf der Ebene sozialer Beziehungen.
In diesem Konzept konnten sich zwar alle MitarbeiterInnen des Krankenhausteams wiederfinden, es enthielt aber noch keine Antwort auf die Frage, wie ihre Arbeit kooperativ zu organisieren sei. Sind Bewegungsübungen wichtiger als Wahrnehmungstraining? Ist Entspannung wichtiger oder das Zusammensein mit Gleichaltrigen? Welchen Stellenwert hat die Beratung der Eltern? Hat Psychotherapie in dieser Lebensphase einen Sinn? All diese Fragen prägten unsere Alltagsarbeit, auch dann, wenn sie nicht in dieser expliziten Formulierung auftraten. Oft waren diese Fragen hinter Konflikten verborgen, die zwischen Personen oder zwischen Berufsgruppen auftraten und auf dieser Ebene nicht gelöst werden konnten.
In einem nächsten Durchgang musste wieder eine allgemeinere Betrachtungsebene eingenommen werden. Wolfgang JANTZEN hatte in seiner Auseinandersetzung mit dem Begriff "Behinderung" bereits Ende der 70-er Jahre den entscheidenden Schritt getan und sein "ISOLATIONSKONZEPT" entwickelt: "Erfolgen Aneignungsprozesse über lange Zeit nicht, wächst das Individuum unter Bedingungen der Isolation vom gesellschaftlichen Erbe auf" (JANTZEN 1978, S 39). Isolation hatte er gefasst als "allgemeine Kategorie des gestörten Stoffwechsels des Menschen mit der Natur" und in seiner Definition ausgeführt, dass sie sich "auf organische wie psychische wie soziale Fakten" bezieht (JANTZEN 1979, S 36). Im Weiteren konkretisierte er die Unterscheidung der Isolation als Verhältnis des gestörten Informationsaustausches von den isolierenden Bedingungen, die auf den verschiedenen Ebenen der Funktionen des Zentralnervensystems (Informationsverarbeitung, Tätigkeit, Emotionen), der peripheren Anteile des Organismus und in den (gegenständlichen und interpersonalen) Beziehungen zur Umwelt zu suchen sind (JANTZEN 1979, S 43-48). Dieses Konzept, das FEUSER einmal als die kopernikanische Wende in der Behindertenpädagogik bezeichnet hatte, bot die entscheidende Grundlage, den Prozess der Rehabilitation neu zu denken. Es musste allerdings noch "übersetzt" werden - in die Denkgewohnheiten eines Teams, dem die Begriffe und Kategorien der materialistischen Behindertenpädagogik fremd waren und in die Arbeitsabläufe eines Krankenhauses.
Unsere Patienten lebten alle unter isolierenden Bedingungen. Wahrnehmungsstörungen, Bewegungsstörungen, Störungen der Beziehungen zu anderen Menschen, Ausschluss vom Schulbesuch etc. prägten ihre aktuelle Lebenssituation. Diese Lebenssituation zu verändern ist Inhalt der Rehabilitation, die in einen Arbeitsprozess zu gießen war.
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DAS ZIEL: die ungehinderte Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Dieses Ziel war altersspezifisch zu konkretisieren - Kontakte zu Gleichaltrigen, Schulbesuch etc. auf dem jeweils höchstmöglichen Niveau von Selbstbestimmung (AUTONOMIE, s. BERGER 1994, 1997) und Normalität.
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DIE DIAGNOSE: In einem differenzierten diagnostischen Prozess müssen die isolierenden Bedingungen auf allen Ebenen (biologische, psychische, soziale Ebene) aufgesucht und konkret beschrieben werden.
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DER HANDLUNGSPLAN: Die festgestellten isolierenden Bedingungen müssen in Abhängigkeit von ihrer aktuellen Relevanz in eine hierarchische Ordnung gebracht werden. Wir müssen versuchen, festzustellen, welche der isolierenden Bedingungen hier und jetzt den größten Stellenwert in der momentanen Lebenssituation hat. Diese Analyse zeigt uns den Ansatzpunkt des nächsten Handlungsschrittes, der die Möglichkeit zur Veränderung der Lebenssituation eröffnen kann.
Langsam wurde es möglich, Rehabilitation als einen Prozess zu erkennen, dessen Ziel und Grobstruktur beschrieben werden konnte. Über die Formulierung des Ziels konnten wir relativ leicht Konsens erzielen. Auch die Analyse der isolierenden Bedingungen bereitete wenig Schwierigkeiten, da die Praxis der Diagnose innerhalb der diversen Expertenperspektiven gut etabliert ist. Viel schwieriger war es, über die hierarchische Ordnung Einigkeit im Team und mit den Patienten und ihren Angehörigen herzustellen. Damit aber waren viele entscheidende Punkte noch offen:
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Welchen Stellenwert hat unser professionelles Wissen in Relation zu den subjektiven Konzepten und Bildern des Patienten?
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Wie kann die Perspektive der Familie des Patienten eingebunden werden?
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Und auch die entscheidende Frage war noch unbeantwortet: Wie können die Einzelbeiträge der MitarbeiterInnen des Rehabilitationsteams auf das gemeinsame Ziel hin orientiert werden?
Das heißt: wir konnten zwar den Weg beschreiben, der zu gehen war, wir wussten aber nicht, wie er gemeinsam zu beschreiten war. Die Organisation kooperativer pädagogisch - therapeutischer Tätigkeit lag noch als Aufgabe vor uns.
Zum Thema "Kooperation" schreibt FEUSER (1995): "Von zentraler Bedeutung ist, dass alle... sich a) über ihren eigenen `gemeinsamen Gegenstand´ b) die Ziele ihres Handelns und der sie beeinflussenden Motive und c) über die Verfahrensweisen im Klaren sind, wie die Ziele erreicht werden können. Das setzt vor allem entwicklungsdiagnostische Kompetenzen hinsichtlich einer richtigen und übereinstimmenden Einschätzung von aktueller und nächster Zone der Entwicklung voraus" (S 192). Die Aufgabe, diese Prinzipien als Arbeitsplan zu fassen, blieb noch längere Zeit ungelöst. Die anderen Fragen waren vorerst leichter zu lösen.
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Zwischen der subjektiven Perspektive des Patienten und den professionellen Perspektiven des Rehabilitationsteams bestehen häufig Diskrepanzen und Spannungen. Die professionelle Perspektive ist an "objektiven" Gesetzmäßigkeiten der Entwicklung und Wiederherstellung von Funktionen orientiert während für den Patienten die Funktionen dann relevant sind, wenn sie für die Erreichung bestimmter Ziele oder für die Befriedigung von Bedürfnissen nützlich sind: Gehübungen lohnen nur dann den damit verbundenen Aufwand, wenn das Gehen im aktuellen Alltag oder in naher Zukunft nutzbringend eingesetzt werden kann. Bei Kindern ist dieser Zusammenhang meist besonders deutlich.
LEONTJEW (1982) hat diesen Zusammenhang mittels der Kategorien der Tätigkeit, die auf ein Motiv orientiert ist, der Handlung, die auf das Ziel gerichtet ist und der Operation, die sich an den Bedingungen orientiert, modelliert und betont, dass es sich in diesem Beziehungsgefüge um ein dynamisches und nicht um ein statisches System handelt - Bewegungsabläufe, die heute den Charakter von Handlungen haben, können eine Woche später zu Operationen werden etc. In der Praxis der Rehabilitation heißt das, Motive des Patienten als solche zu erkennen, sie zuzulassen und zum Leitelement des Rehabilitationsplanes zu machen.
In der Praxis bedeutet das, die Gehversuche des Kindes dann - durch Substitution fehlender Einzelkomponenten - zu unterstützen, wenn das Kind gehen will und nicht auf den Zeitpunkt zu verschieben, wenn das Gehen - nach Absolvierung entsprechender Vorübungen - planmäßig an der Reihe ist. Auf diese Weise kann der Patient zum handelnden Subjekt des Rehabilitationsprozesses werden und aus der Rolle des Objektes der Therapie heraustreten. Die Aufgabe der professionellen Experten besteht darin, das Lernfeld entsprechend aufzubereiten und zu strukturieren und die erforderlichen substituierenden Hilfen zu geben. Dabei ist es wichtig, zu wissen, dass die Motive aus dem realen Lebensumfeld des Patienten und aus den Beziehungen zu Menschen stammen und nicht aus der "Laboratmosphäre" des Krankenhauses.
Dieses Konzept umzusetzen ist oft schwieriger als seine Formulierung: Ein 17-jähriger Bursche erleidet bei einer Trainingsfahrt für die Radmeisterschaft (er ist Jugend - Staatsmeister) ein schweres Schädelhirntrauma. Nach 12 Monaten Frührehabilitation kommt er mit deutlichen Bewegungsdefiziten zur Fortsetzung der Rehabilitation an unsere Abteilung. Sein wichtigstes und einziges Ziel ist, seine Karriere als Radrennfahrer fortzusetzen. Nach Einschätzung unseres Teams ist dieses Ziel absolut unrealistisch und wir schlagen ihm vor, den Schwerpunkt der nächsten Wochen - neben dem Training auf dem Zimmerfahrrad - auf das Kennenlernen der städtischen Lebensumfelder junger Menschen zu legen (wir hofften, dass er dort Anknüpfungspunkte zu einer Neudefinition seiner Lebensperspektive und seiner Identität finden würde). Die für ihn organisierten Ausflüge in die Stadt sowie die Discobesuche blieben für ihn absolut uninteressant und nach etwa drei Wochen brach der junge Mann erzürnt die Rehabilitation ab. Ein Jahr später erfuhren wir, dass er zum ersten Mal seit seinem Unfall wieder Sieger eines Radrennens geworden war.
Um diese Vorgänge besser zu verstehen, ist es sinnvoll, das Konzept der Selbstorganisation (EIGEN 1987; PRIGOGINE, STENGERS 1986) und seine Anwendungen in den Neurowissenschaften (SPITZER 1996, GAZZANIGA et al. 1998) heranzuziehen, das von den Neurowissenschaftern der kulturhistorischen Schule (LURIJA 1970; LEONTJEW 1973) vorweggenommen wurde: Die Tätigkeit des ZNS vollzieht sich nicht aufgrund prädeterminierter Strukturbildung, sondern in Abhängigkeit von der Auseinandersetzung mit der Umwelt; "funktionelle Hirnorgane" entstehen als Produkte der Ontogenese - auch in der Rehabilitation. Und in diesem Prozess spielen die Motive des aktiv handelnden Subjekts eine entscheidende Rolle.
Die Perspektive der Eltern unserer PatientInnen ist von zahlreichen, oft widersprüchlichen Einzelfaktoren geprägt: Schock und Trauer über das aktuelle Ereignis, Veränderungshoffnungen bis hin zum "Wunderglauben", Schuldvorwürfe, Hoffnungslosigkeit, Sorge um die künftige Bewältigung des gemeinsamen Lebens; all das schafft widersprüchliche Situationen und auch dynamische Prozesse, die weder mit den Interessen des Patienten gleichgesetzt werden können, noch unkritisch als nützliche und zielführende Perspektive hingenommen werden können. Wir haben zur Beschreibung dieser Situation den Begriff "krankes System Familie" eingeführt, um deutlich zu machen, dass eine akute oder auch chronische Belastung zu verzerrten Abbildern der Wirklichkeit innerhalb eines Systems führen kann. Sofern dieser Befund auf eine Familie zutrifft, bedarf sie therapeutischer Hilfe.
Dennoch ist die Familie jenes soziale System, das in höchstem Maße über die künftige Lebensweise des Patienten entscheidet und daher intensiv und aktiv in den Prozess der Rehabilitation eingebunden werden muss. Die Tatsache, dass innerhalb dieses Systems wiederum verschiedene individuelle Perspektiven und Interessen wirksam sind, macht diese Aufgabe nicht leichter. Wir haben für diese Arbeit den Begriff "Familienrekonstruktion" gewählt, um deutlich zu machen, dass das komplexe System "Familie" unter neuen Bedingungen wiederhergestellt werden muss. Unsere Rolle ist die der Planung, Begleitung und Unterstützung des Prozesses der Rekonstruktion.
Dieser Prozess ist einerseits auf das System "Familie" orientiert, andererseits müssen in diesem Prozess auch die gemeinsamen Perspektiven und Schritte der Rehabilitation des Patienten / der Patientin entwickelt werden. Die Eltern sind als höchst aktive und bestimmende Partner in den Rehabilitationsprozess einzubeziehen.
Um all diese "Perspektiven von Subjektivität" einzubinden, haben wir eine Arbeitsform gefunden, die zwei Haltungen kombiniert:
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eine psychotherapeutische Haltung: es geht um das Verstehen der inneren Dynamik von intrapsychischen und interpersonalen Prozessen. Diese Prozesse müssen soweit wie möglich in ihren Bedeutungen entschlüsselt und damit den Beteiligten verfügbar gemacht werden.
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eine "Expertenhaltung": auf dem Hintergrund von Sachwissen und Erfahrung wird die Dynamik des Rehabilitationsprozesses als stufenweiser Vorgang den Beteiligten erklärt, nächste Schritte werden vorgeschlagen, die Erarbeitung einer Lebensperspektive wird begleitet und moderiert, Vorschläge werden formuliert und begründet.
Diese Strategie versetzt die handelnden Subjekte - Patienten und Angehörige - in die Subjektrolle und bietet gleichzeitig die erforderliche (pädagogische und therapeutische) Stützung.
In einem Team, das aus etwa 20 Personen besteht, die etwa 10 verschiedenen Berufsgruppen angehören, sind zahlreiche zentrifugale und auch widerstrebende Kräfte wirksam, die aus unterschiedlichsten Quellen gespeist werden: verschiedene berufsgruppenspezifische Standesinteressen, Widersprüche, die sich aus Statusunterschieden in hierarchischen Systemen ergeben, individuell geprägte Interessenslagen etc. - auf all diese Aspekte soll hier nur allgemein verwiesen werden. Die Sachkompetenz, die in einem derartigen Team vereinigt ist, wirksam zu bündeln und mit den oben geschilderten Perspektiven von Subjektivität zu verknüpfen, ist eine der zentralen und schwierigsten Aufgaben in der Rehabilitation. Sie ist nur dann zu bewältigen, wenn das Team durch gemeinsame Ziele und Perspektiven um den gemeinsamen Gegenstand - den Prozess der Veränderung der Lebenssituation des Patienten - geeint wird. Diese gemeinsame Perspektive kann weder durch autoritäre Anordnungen vorgegeben werden, noch kann sie als haltbares und dauerhaftes Produkt eines einmaligen Diskussionsprozesses betrachtet werden. Sie muss in kollektiven und kooperativen Prozessen ständig neu erarbeitet werden. Diese Arbeit an der gemeinsamen Perspektive ist ein integraler Bestandteil des Rehabilitationsprozesses. Erst in letzter Zeit - fast 10 Jahre nach dem Beginn unserer Arbeit - ist es gelungen, für dieses Problem eine Lösung zu finden, die auch in der praktischen Arbeit anwendbar ist. Die Darstellung dieser Lösung soll den Abschluss diese Beitrages bilden.
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Ist ein Prozess, der einen so hohen Komplexitätsgrad aufweist und der dem Prinzip der Selbstorganisation unterliegt, planbar? Wir meinen, dass dies bei entsprechender Bestimmung der Parameter des Prozesses möglich ist und haben folgende Parameter definiert:
Es geht um die Veränderung der Lebenssituation von Menschen, die unter isolierenden Bedingungen leben - nach akuten cerebralen Läsionen, mit chronischen (residualen) Störungen cerebraler Funktionen, mit langfristigen psychischen Störungen - z.B. nach Langzeithospitalisierung oder in hochgradig symbiotischen Familiensystemen etc.
Am Anfang steht eine differenzierte Analyse der isolierenden Bedingungen sowie der individuellen Kompetenzen und protektiven Faktoren auf den drei Ebenen biologischer, psychischer und sozialer Funktionen sowie ihrer Wechselwirkungen. Danach folgt eine Abbildung dieser Bedingungen in einem dynamisch - hierarchischen Modell. Dies erfordert im allgemeinen eine zwei- bis dreiwöchige Diagnosephase.
Auf der Grundlage der Rehabilitationsdiagnose erfolgt die Modellierung eines möglichen Lebensplans (RehabilitationsKONZEPT, das auf ein Fernziel gerichtet ist) und die Bestimmung des "nächsten Kettengliedes" (RehabilitationsZIELE, die auf den Erwerb konkreter Lebenskompetenzen gerichtet sind), das es uns ermöglicht, die gesamte Kette in Bewegung zu versetzen und damit auf eine Neuordnung der Bedingungen hinzuarbeiten.
Im nächsten Schritt erfolgt - ausgehend vom Hier und Jetzt des Patienten - eine Formulierung von erwartbaren Veränderungen in definierten Sektoren (Rehabilitationsziele) für den Zeitraum der nächsten (4 - 6 Wochen), die nach Ablauf dieser Frist in einem kooperativen Prozess evaluiert und für den nächsten Zeitabschnitt neu formuliert werden. In größeren Zeitabschnitten wird - bei Bedarf - die Formulierung des Rehabilitationszieles nachjustiert.
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Als Arbeitsmittel dient der REHABILITATIONSPLAN, der als Rahmengerüst dient und in einem kooperativen Prozess mit den jeweils aktuellen Inhalten gefüllt wird. Dieser Plan wird in den Koordinationsbesprechungen des Rehabilitationsteams schriftlich formuliert; er ist für alle MitarbeiterInnen verbindlich und bildet die Grundlage der Reflexion des Prozesses. Der Plan hat folgende Struktur:
Die Erstellung des Rehabilitationskonzeptes erfolgt auf der Grundlage der Rehabilitationsdiagnose gemeinsam durch das gesamte multidisziplinäre Team. Alle Mitglieder des Teams bringen ihre spezifische Perspektive ihrer Erfahrungen mit dem Patienten / der Patientin ein. Das Rehabilitationskonzept ist auf den LEBENSPLAN orientiert. Hier finden z.B. folgende Überlegungen ihren Platz:
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kann der Patient / die Patientin in das familiäre Lebensumfeld zurückkehren? Werden die Ressourcen der Familie ausreichen, die Betreuung sicherzustellen?
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Ist es im Sinne der Überwindung isolierender Bedingungen sinnvoll und wünschenswert, dass das verfügbare familiäre System die Betreuung übernimmt?
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Ist es möglich, die strukturellen und organisatorischen Voraussetzungen zu schaffen, um einen integrativen Schulbesuch zu realisieren?
Die Formulierung dieser Ziele erfolgt in relativ kurzen Intervallen (etwa 4 - 6 - Wochen-Perioden) durch das therapeutisch - pädagogische Team. Dieses "Subteam" umfasst - unter verantwortlicher Leitung einer Pädagogin - all jene MitarbeiterInnen, die regelmäßig in unmittelbare therapeutische Aktivitäten mit dem Patienten / der Patientin involviert sind (Bereiche: Logopädie, Physiotherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Pflege, Psychotherapie). Die Rehabilitationsziele werden an den LEBENSKOMPETENZEN orientiert, wie sie sich unter anderem auch in den verschiedenen ADL - Modellen finden. Es sind jene Kompetenzen, die für die Bewältigung des Alltagslebens - vorerst unter den Bedingungen des Krankenhauses - erforderlich sind. Sie verändern sich im Verlaufe des Rehabilitationsprozesses kontinuierlich und liegen in der "Zone der nächsten Entwicklung" (WYGOTSKI).
Die einzelnen MitarbeiterInnen des Therapeutenteams planen aus der spezifischen Perspektive ihrer beruflichen Kompetenz individuell jene Schritte, die auf einzelne FUNKTIONEN orientiert sind. Diese Funktionen werden im weiteren Verlauf des Rehabilitationsprozesses auf die Ebene von Operationen (LEONTJEW) absinken - sie werden automatisiert und interiorisiert werden.
Der 6-jährige Daniel erlitt aufgrund einer Missbildung der Blutgefäße eine schwere Hirnblutung und war - im Anschluss an die Akutbehandlungsphase - über den Zeitraum von 7 Monaten in stationärer Rehabilitation, der in den letzten Wochen durch Wochendausgänge zur Familie unterbrochen war. Der LEBENSPLAN war auf die Rückkehr in die Familie und den Beginn des Schulbesuchs orientiert. Im Verlaufe dieses Rehabilitationsprozesses wurde nach 5 Monaten eine Unterbrechung des stationären Aufenthaltes für die Dauer von 2 Wochen eingeplant. 4 Wochen vor dieser "Unterbrechung" überprüften wir die aktuellen isolierenden Bedingungen und fanden - im Sinne einer "Zwischendiagnose" - folgende relevanten Faktoren:
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Daniels Kompetenzen in der Bewältigung persönlicher vitaler Alltagserfordernisse waren noch deutlich eingeschränkt. Mit Hilfe konnte er essen, sich waschen etc.
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Daniels Kommunikationskompetenz war hochgradig eingeschränkt - er verfügte über keine expressive Lautsprache; das neu eingeführte Werkzeug der Bildtafelkommunikation wurde von Daniel nur partiell angewandt und von den Eltern völlig ignoriert.
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Daniels lokomotrische Kompetenz (Fortbewegung) war hochgradig eingeschränkt - die indoor - Mobilität war mit umfangreichen Hilfsmitteln (Personenunterstützung bzw. fix montierte Haltegriffe) in beschränktem Umfang möglich, die outdoor - Mobilität war mithilfe eines Rollstuhls gegeben. Beide Formen der unterstützten Fortbewegung wurden von den Eltern nicht akzeptiert.
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Daniels gegenständliche Tätigkeiten wurden häufig durch Handlungsstereotypien unterbrochen. Die Handlungskontinuität bedurfte der externen Stützung durch Kooperation.
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Daniels Kompetenzen in der Kooperation und Kommunikation mit anderen Personen waren durch mangelhafte Affektsteuerung (Neigung zu Affektausbrüchen, geringe Frustrationstoleranz...) eingeschränkt.
Die Inhalte der Unterbrechungsphase wurden folgendermaßen definiert:
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Der Aufenthalt in der Familie sollte die Konfrontation der Familie mit den Realitäten der neuen Lebensbedingungen intensivieren um danach die Erarbeitung des Lebensplans unter besseren Voraussetzungen neu in Angriff nehmen zu können.
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Vordringlich zu bearbeiten waren folgende Punkte:
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Die Einschätzung von Daniels Kompetenzen
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Die Gewährung adäquater Hilfen, die weitere Entwicklungsschritte ermöglichen (anstatt sie zu blockieren)
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Die Organisation der erforderlichen Unterstützungsmaßnahmen für die Familie (Wohnungsadaptation, Hilfsdienste etc.)
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Anmeldung und Erstbesuch der neuen Schule, die Daniel ab Herbst besuchen sollte.
Folgende Inhalte des Rehabilitationsprozesses wurden für die verbleibenden 4 Wochen bis zur Zwischenentlassung als Hauptpunkte definiert:
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Erhöhung der Autonomie in der Bewältigung von persönlichen Alltagsfunktionen (z.B. selbständiges Essen)
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Erweiterung des Einsatzes der Kommunikationstafeln über den Bereich der unmittelbaren Bedürfnisbefriedigung auf andere Kommunikationsbereiche - insbesondere auf Berichte über Vergangenes.
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Verbesserung der Kompetenz gegenständlicher Tätigkeit (höhere innere Struktur, längere Zeitspannen)
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Verbesserung der Sichtweise der Eltern für Daniels Kompetenzen und Unterstützungsbeürfnisse ("Akzeptanz der Behinderung").
Die Konkretisierung dieser Inhalte findet sich im Rehabilitationsplan in folgender Weise:
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Reha - Ziele für 4 Wochen |
Berufs-gruppe(n) |
Reha - Schritte (Funktionen) |
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Daniel kann feste Nahrung selbständig essen. |
Logo Pflege |
- Daniel bringt die feste Nahrung selbständig mit den Fingern zu den Molarzähnen rechts. - Daniel führt regelmäßige Kaubewegungen (rechts) durch und kann laterale Bewegungen bewusst nachahmen. - Daniel soll das Essen mit der Gabel aufspießen und in den Mund führen, kauen und abschlucken. - Daniel soll sich während den Mahlzeiten ausschließlich aufs Essen konzentrieren. |
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Daniel kann in den Bereichen Essen / Trinken, bei Aktivitäten auf der Station und beim Spiel mittels der Bildkarten kommunizieren. |
Päd / Logo / alle Päd / Logo / päd. Gruppe Päd. Gruppe |
- Daniel kann selbständig aus seiner Mappe die situativ passende Seite aussuchen. - Daniel kann anhand der Bildkarten den Tagesablauf (Nahrungsaufnahme, Freizeit) rekonstruieren - auch vom Vortag und Wochenende. - Daniel kann anhand des Tagebuches, die Einheit reflektieren und dies seinem sozialen Umfeld mitteilen. |
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Daniel kann die obere Extremität und untere Extremität mit minimaler Hilfe an- und auskleiden. |
Physio Ergo / Pflege Ergo / Physio Pflege |
- Daniel kann seinen Körperschwerpunkt im Sitzen auf unterschiedlichen Unterlagen und im Stehen in alle Richtungen verlagern. - Daniel soll mit Anhalten der linken OE mit gleicher Belastung auf beiden UE's für 5 Minuten stehen können. - Daniel setzt Stütz- und Gleichgewichtsreaktionen im Sitzen und im Stehen adäquat ein. - Daniel soll den Ablauf des Anziehens selbständig planen und seine Kleidungsstücke selbständig zurechtlegen. - Daniel soll seine Beine mit bilateraler Handführung selbständig überschlagen. - Daniel kann seine rechte Hand beim Hose hinaufziehen einsetzen. |
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Daniel kann mindestens 15 Minuten in Spiel- und Alltagssituationen aktiv dabei sein - ohne stereotypes bzw. problematisches Verhalten zu zeigen. |
Päd / Pflege /alle |
- Daniel kann sein problematisches Verhalten durch die Orientierung auf situationsbezogene Handlungen unterbrechen. - Daniel legt bei Wegstrecken z.B. zur Schule, TSB... seine Hand auf dem Schenkel ab. |
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Daniel kann 15 Minuten lang eigenständig arbeiten. |
Schule Päd. Gruppe |
- Daniel bleibt 15 Minuten bei einer Aufgabe ohne ständig nach einer Lehrperson zu verlangen. - Daniel nimmt altersadäquate Anforderungen an und kann diese auch beenden. |
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Die Eltern verstehen durch Selbsterfahrung die Lebenssituation Daniels und können diese Erfahrungen in den Alltag übernehmen. |
Päd |
- Die Eltern verstehen die Wichtigkeit, dass Daniel mitentscheiden kann bei der Tagesgestaltung. - Die Eltern setzen in der Kommunikation die Kommunikationsmappe ein. - Die Eltern sind sich im Umgang mit Daniel sicherer. - Die Eltern fühlen sich gut vorbereitet auf die Betreuungssituation zu Hause. |
Dieser Plan beschreibt die gemeinsamen Arbeitsinhalte des Rehabilitationsteams in den nächsten 4 Wochen und legt die Beiträge der einzelnen Mitglieder des Rehab-Teams hinsichtlich dieser Inhalte fest. Somit wird eine klare Beziehung zwischen den Rehabilitationszielen und den Rehabilitationsschritten innerhalb des kooperativen Prozesses definiert.
Die Arbeit nach diesem Modell hat sich in der Praxis bewährt. Der REHABILITATIONSPLAN hat die Qualität unserer Arbeit erhöht, die Ziele sind für alle Beteiligten klarer geworden, dadurch wird die Kooperation im Team verbessert. Der Plan ist aber kein selbsttätiges Instrument und seine Anwendung schützt uns nicht automatisch vor Gefahren. Die Gefahren, die in der praktischen Umsetzung lauern, sind folgende:
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Der Plan "vertrocknet": die dynamische Beziehung, die zwischen der Rehabilitationsdiagnose und der Rehabilitationsperspektive - insbesondere zwischen dem Lebensplan und den Lebenskompetenzen - bestehen müssen, verkümmern zu mechanistischen Konzepten, die den alten fachspezifischen Schubladen entstammen.
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Der Plan verliert seine handlungsleitende Wirkung: zahlreiche Gründe können dafür maßgebend sein, dass die Erstellung des Rehabilitationsplans zu einer formellen Pflichtübung degeneriert, bei der jedes Mitglied des Rehabilitationsteams seine individuellen Zielsetzungen abliefert, ohne eine Einbindung in den kollektiven Prozess und ohne eine Orientierung am Lebensplan zu vollziehen.
Das Arbeitsinstrument "Rehabilitationsplan" ist der Abschluss eines langen Weges, den wir in einer neurologisch - psychiatrischen Rehabilitationsabteilung gegangen sind. Es macht die zielorientierte Planung eines komplexen kooperativen Prozesses der Veränderung der Lebenssituation eines Menschen unter isolierenden Bedingungen möglich. Es bündelt die Kapazitäten eines Expertenteams gemeinsam mit den Kompetenzen des Familiensystems und den Motiven des Patienten. Wesentliche Teile dieses Weges stützen sich auf die Arbeiten von Wolfgang JANTZEN und sein Verständnis von Rehabilitation.
BERGER E.: Neurophysiological and Psychological Aspects of Rehabilitation. J. Activity Theory 13/14, 45 - 47, 1993
BERGER, E.: Ablösungskrisen und die Stützung normaler Entwicklungen bei behinderten Menschen. Erziehung heute 2, 27-32, 1994
BERGER, E.: Entwicklungsneurologie (2. Aufl.). Wiener Universitätsverlag 1995
BERGER, E.: Autonomie unter den Bedingungen der Entwicklungsbeeinträchtigung (S 501 - 504). In: FÖRSTER et al. (Hrsg.) : Aktuelle Neuropädiatrie 1997
EIGEN M.: Stufen zum Leben. Piper, München 1987
FEUSER G.: Behinderte Kinder und Jugendliche zwischen Integration und Aussonderung. Wissenschaftliche Buchgesellschaft, Darmstadt 1995
JANTZEN W.: Behindertenpädagogik, Persönlichkeitstheorie, Therapie. Pahl-Rugenstein, Köln 1978
JANTZEN W.: Grundriß einer allgemeinen Psychopathologie und Psychotherapie. Pahl-Rugenstein, Köln 1979
JANTZEN W.: Geistig behinderte Mensch und gesellschaftliche Integration (S 62). Huber Verlag, Bern 1980
LEONTJEW A.N.: Probleme der Entwicklung des Psychischen. Fischer Athenäum, Frankfurt am Main 1973
LEONTJEW A.N.: Tätigkeit, Bewusstsein, Persönlichkeit. Pahl-Rugenstein, Köln 1982 (Orig. russ. Moskau 1975)
LURIJA A. R.: Die höheren kortikalen Funktionen des Menschen und ihre Störungen bei örtlicher Hirnschädigung. VEB Dtsch. Verlag der Wissenschaften, Berlin 1970 (Orig. russ. Moskau 1969)
PRIGOGINE I., STENGERS I.: Dialog mit der Natur. Piper, München 1986
SPITZER M.: Geist im Netz. Spektrum, Heidelberg 1996
WADE D.T., COLLIN C.: The Barthel ADL Index. Intern. Disabil. Studies 10, 64 - 6722, 1988
WHITING S., LINCOLN N.: An ADL Assessment for Stroke Patients. Brit. J. Occupational Therapy 43, 44-46, 1980
WORLD HEALTH ORGANISATION: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. WHO 1980 (deutsch: Ullstein Mosby, Berlin 1995)
WORLD HEALTH ORGANISATION: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, Version 2. http://www.who.int/icidh/ (Februar 2001)
ZETKIN M., KÜHTZ E.-H., FICHTEL K. (Hrsg.): Wörterbuch der Medizin (2. Aufl.). VEB Verlag Volk u. Gesundheit, Berlin 1964
Quelle
Ernst Berger: Ist Rehabilitation ein planbarer Prozess?
In: FEUSER G., BERGER E. (Hrsg.): Erkennen und Handeln. Momente einer kulturhistorischen (Behinderten-) Pädagogik und Therapie. Verlag Pro Business, Berlin 2002
bidok - Volltextbibliothek: Wiederveröffentlichung im Internet
Stand: 12.05.2009